Infezioni dellapparato genitourinario Infezioni urinarie IVU Malattie sessualmente

Infezioni dell’apparato genitourinario Infezioni urinarie (IVU) Malattie sessualmente trasmesse (MST)

Infezioni urinarie Le IVU sono infezioni endogene , infezioni che originano dalla popolazione batterica residente , partono dal tratto gastrointestinale e colonizzano la regione periuretrale prima di risalire fino all’uretra e poi la vescica, più frequenti nelle donne

Malattie sessualmente trasmesse Le MST sono infezioni esogene e si acquisiscono mediante il rapporto sessuale, l’incidenza è simile nei due sessi , ma spesso il danno irreversibile si ha nella donna

Infezioni sessualmente trasmesse. • Batteriche : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, • Protozoarie: Tricomonas vaginalis, • Virali: Papillomavirus, HIV

Infezioni sessualmente trasmesse

Malattie sessualmente trasmesse • Rappresentano uno dei problemi più importanti di sanità pubblica. • Le principali infezioni sono: gonorrea, sifilide, ulcera venerea, linfogranuloma venereo, granuloma inguinale, herpes genitale, verruche genitali, AIDS. • Sindromi ad eziologia multipla: uretrite non gonococcica, cervicite, vaginite e malattia infiammatoria pelvica

Neisseria

Neisseria • • • Cocchi aerobi (0, 8 µm) Gram-negativi Forma leggermente reniforme Organizzati in coppie (diplococchi) Superfici di contatto appiattite (chicco di caffè) Immobili Asporigeni Ossidasi-positivi Spesso catalasi-positivi

Neisseria gonorrhoeae Fattori di virulenza • Pilina (media l’adesione iniziale alle cellule umane non ciliate, conferisce resistenza alla fagocitosi) • Proteine Por (formano pori o canali nella membrana esterna e mediano la sopravvivenza intracellulare inibendo la fusione con il fagolisosoma) • Proteine Opa (proteine di opacità mediano l’adesione alle cellule epiteliali) • Proteine Rmp ( stimolano la produzione di anticorpi bloccanti l’attività battericida del siero)

Fattori di virulenza • Proteine Tbp 1, Tbp 2, Lbp (legano il ferro permettendo l’assunzione di ferro al microrganismo) • LOS =lipo-oligosaccaride (endotossina) • Ig. A 1 -proteasi (distrugge le Ig. A 1) • Beta-lattamasi (idrolizza l’anello betalattamico delle penicilline)

Neisseria gonorrhoeae. Patogenesi • Adesione alle mucose delle vie genitourinarie, dell’occhio, del retto, della gola • Penetrazione e moltiplicazione nelle cellule • Dopo 24 -48 h il microrganismo arriva alla sottomucosa originando microascessi con formazione di pus • Trasporto dalla zona infiammata nel lume uretrale

Gonorrea • E’ un’infezione purulenta ed acuta degli epiteli colonnari e di transizione delle vie genitali • L’agente eziologico è Nesseria gonorrhoeae • Ancora oggi c’è una elevata incidenza di malattia anche se esistono antibiotici efficaci, il problema è legato alla presenza di portatori sani. • Fallimento di ogni vaccino per evasione da parte del microrganismo degli antigeni di superficie che mutano continuamente.

Infezione gonococcica Nell’uomo è limitata all’uretra, il 95%degli uomini infetti presenta sintomi (secrezione purulenta uretrale e disuria

Sintomatologia nella donna Nella donna la sintomatologia è modesta l’infezione è a livello della cervice. Le pazienti asintomatiche presentano perdite vaginali, disuria e dolore addominale

Le manifestazioni cliniche di malattia disseminata comprendono febbre, artralgie , artrite purulenta del polso delle ginocchia e delle caviglie, numerose pustole su fondo eritematoso

Nei neonati l’infezione è a livello oculare si infettano durante il parto (oftalmia neonatale)

N. gonorrhoeae: epidemiologia • Colpisce solo l’uomo • Trasmissione per via sessuale (con un solo rapporto 50% di probabilità per la donna 20% per l’uomo) • Serbatoio: persone con infezione asintomatica • Diffusione: in tutto il mondo

Treponema pallidum • Agente eziologico della sifilide • Malattia trasmessa sessualmente • Sottile spirocheta elicoidale • Non cresce in colture prive di cellule, estremamente labile • Incapace di sopravvivere all’essiccamento o ai disinfettanti

Fattori di virulenza • Le proteine della membrana esterna promuovono l’adesione alle cellule ospiti • La ialuronidasi può facilitare l’infiltrazione perivascolare • Il rivestimento di fibronectina protegge contro la fagocitosi • La distruzione primaria del tessuto è il risultato della risposta immunitaria dell’ospite all’infezione

Parete cellulare Ridotta quantità di particelle proteiche esposte sulla membrana esterna denominate TROMP (Treponema Rare Outer Membrane)

Sifilide Infezione sistemica cronica. Sifilide primaria : dopo circa 3 settimane dal contagio compare la lesione primaria (sifiloma) nella zona di penetrazione del microrganismo , generalmente nelle zone genitali, con associata adenopatia regionale

Distruzione tissutale della sifilide Nella fase secondaria : dopo circa 4 -6 settimane dalla comparsa della lesione primaria si manifesta la batteriemia disseminata con lesioni cutanee generalizzate multiple, maculopapulose infettanti con linfoadenopatia generalizzata. In 1/3 dei casi non trattati la risposta immunitaria è in grado di risolvere la malattia altrimenti inizia la fase di latenza

Fase di latenza • È possibile distinguere una sifilide latente precoce : fino al II anno dall’infezione primaria, il paziente può essere ancora infettante per episodi saltuari • Sifilide latente tardiva: dopo il II anno di infezione, si instaura una resistenza alle reinfezioni esogene

Fasi della sifilide • Sifilide terziaria: Manifestazione tardiva della malattia in cui tutti i tessuti possono essere coinvolti con lesioni cardiovascolari, nervose, e granulomatose (gomma) a livello della cute, ossa articolazioni • Sifilide congenita: dopo il 4° mese di vita. Simile alla sifilide secondaria dell’adulto • Ogni fase rappresenta la moltiplicazione localizzata della spirocheta e la distruzione tissutale

Andamento della malattia non trattata

Sifilide secondaria

Patogenesi della sifilide

Epidemiologia • L’uomo è l’unico ospite naturale • E’ presente in tutto il mondo e rappresenta la terza più comune malattia batterica a trasmissione sessuale negli Stati Uniti • L’incidenza dalla malattia è rapidamente diminuita con l’avvento della penicillina • La sifilide venerea è trasmessa per contatto sessuale diretto o alla nascita o per trasfusione di sangue infetto • Il contagio è influenzato dallo stadio della malattia della persona infetta

Chlamydia Tracomatis Cellule infettabili Cellule epiteliali non ciliate Mucose Uretra Ano-retto Endocervice Tube Falloppio Endometrio Fagociti mononucleati 30

Fattori di virulenza • Replicazione intracellulare • Previene la fusione del fagolisosoma con lisosomi cellulari • Effetti patologici del tracoma dovuti ad infezioni ripetute 32

Epidemiologia • Batteri trasmessi più comunemente per via sessuale negli Stati Uniti • Tracoma oculare a diffusione mondiale con cecità che si sviluppa in 7 -9 milioni di pazienti • Linfogranuloma venereo (LGV) altamente prevalente in Africa Asia e Sud America, attualmente si riscontra negli omosessuali 33

Malattie • Tracoma oculare (cheratocongiuntivite cronica), congiuntivite da inclusioni nell’adulto, congiuntivite neonatale • Polmonite infantile • Infezioni urogenitali • Linfogranuloma (LGV) e LGV oculare 34

Herpes genitale • E’ l’ulcera venerea più diffusa nei paesi occidentali , si manifesta sottoforma di infezione primaria • Comparsa dopo 5 giorni a livello genitale di lesioni vescicolo–pustulose che evolvono ad ulcere associata a linfoadenopatia regionale dolorosa • L’agente eziologico è rappresentato da HSV 2 più raramente da HSV 1 • Spesso associato ad infezioni ricorrenti a localizzazione genitale

Papillomavirus e verruche genitali • I papilloma virus umani (HPV) causano verruche • Alcuni genotipi sono associati a tumori nell’uomo (carcinoma cervicale)

Caratteristiche peculiari • Codificano proteine che promuovono la crescita cellulare legandosi ai soppressori della crescita cellulare p 53 e p 105 RB • Possono causare infezioni litiche in cellule permissive ma causano infezioni abortive, persistenti o latenti o immortalizzano le cellule non permissive

Struttura Papillomavirus umani • DNA a doppia elica, di 7. 9 Kb, circolare, di 55 nm di diametro • Replicano e assemblano nel nucleo • Peso molecolare: 5. 2 x 106 Daltons • Capside icosaedrico, sprovvisto di peplos • 70 tipi classificati in base alla specie-specificità della sequenza di basi • Epitelio-tropici, a-specificità tissutale

Meccanismi patogenetici del papillomavirus • Il virus viene acquisito per stretto contatto ed infetta le cellule epiteliali della cute o delle membrane mucose • Il tropismo tissutale e la presentazione della malattia dipendono dal tipo di papillomavirus • Il virus causa una proliferazione benigna delle cellule generando le verruche • Le verruche si risolvono spontaneamente, probabilmente grazie al sistema immunitario • Alcuni tipi sono associati a displasia che per l’intervento di cofattori può diventare cancerosa • Il DNA di alcuni tipi di HPV è integrato nei cromosomi delle cellule tumorali

Papilloma L’infezione da HPV promuove la proliferazione delle cellule spinose che causa un ispessimento della cute e produzione di cheratina (ipercheratosi) portando quindi alla formazione di escrescenze epidermiche (papillomatosi). Il virus si replica nelle cellule granulari prossime allo strato corneo.

Infezione Rilascio Delle Particelle Virali Replicazione del DNA virale e formazione di virioni maturi Differenziamento Espansione Laterale

Infezione Una volta avvenuta l’infezione il genoma dell’HPV può andare incontro a due destini differenti: q Persistere in forma di Episoma (molecola di DNA circolare indipendente) q Inglobato nel DNA della cellula ospite

Sindromi cliniche associate ai Papillomavirus • Sindromi cutanee: verruche (plantari, comuni, piane • Sindromi mucose: tumori benigni della testa e del collo (papilloma laringeo, orale, congiuntivale) • Verruche anogenitali: condiloma acuminato, neoplasia intraepiteliale cervicale, cancro

Displasie e neoplasie cervicali L’infezione di HPV del tratto genitale comporta alterazioni citologiche caratteristiche (cellule coilocitiche) che si riscontrano negli strisci colorati con il metodo di Papanicolau Vacuolizzazione citoplasmatica perinucleare detta coilocitosi

Sviluppo del cancro nel Tessuto Cervicale

Tipi Di Papilloma Virus q q I tipi più importanti dal punto di vista clinico sono il 16 e 18. Questi sono considerati ad alto rischio, in quanto responsabili di oltre il 75% dei casi di cancro invasivo del collo dell’utero. Il tipo 16 è il Papillomavirus con maggiore prevalenza nel mondo, seguito dal 18. 4, 4% 1, 5% 2, 2% 2, 3% 2, 5% 3, 7% 4, 3% 6, 8% 16, 6% 57, 4% 16 18 45 31 33 52 58 35 59 56 39 51 73 68 66 Altro

Tipi Di Papilloma Virus I tipi 6 e 11, sono: q q considerati a basso rischio associati a patologie meno severe, come i condilomi genitali.

Terapia • Le verruche regrediscono spontaneamente con un tempo variabile da diversi mesi ad anni • Vengono rimosse attraverso crioterapia chirurgica e elettrocauterizzazione • La chirurgia può essere necessaria per la rimozione dei papillomi laringei

Contenuto del vaccino per il Papillomavirus Il vaccino per il Papillomavirus contiene particelle virus-simili (Virus-Like Particle, VLP) di Papillomavirus Umano di tipo: 6 11 16 18

HIV-1 HIV-2 • AGENTE ETIOLOGICO AIDS • GENERE: LENTIVIRINAE, FAMIGLIA: RETROVIRIDAE • GENOMA: ss. RNA (+) DIPLOIDE (PERICAPSIDE) • HIV-1 E’ IL PIU’ PATOGENO

AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome) • E’ un insieme di malattie rappresentate principalmente da infezioni opportunistiche, da neoplasie, e da manifestazioni neurologiche dovute alla distruzione del sistema immunitario • Iniziata 10 -12 anni prima è caratterizzata da 3 fasi: infezione primaria, infezione cronica asintomatica, AIDS conclamato

Virus dell’HIV

Integrazione nel genoma

Formazione di un provirus

Traslazione poliproteine

Maturazione virus

Maturazione virus

Diffusione del virus

Formazione di sincizi

Meccanismi patogenetici di HIV • HIV infetta principalmente linfociti T CD 4 e cellule della linea macrofagica (monociti, macrofagi, macrofagi alveolari del polmone, cellule dendritiche della cute, e cellule microgliali cerebrali) • Il virus causa infezione litica dei linfociti T CD 4 ed infezione persistente con produzione di bassi livelli virali nelle cellule della linea macrofagica • Il virus induce formazione di sincizi, nelle cellule con un alto numero di recettori CD 4 ed altera le funzioni dei linfociti T e dei macrofagi

Patogenesi di HIV

Decorso e stadi della malattia da HIV

Epidemiologia • La malattia presenta un lungo periodo prodromico • Il virus può essere rilasciato prima dello sviluppo di sintomi identificabili • Il virus è presente nel sangue, nel liquido seminale e nelle secrezioni vaginali • Persone a rischio sono i tossicodipendenti, gli individui sessualmente attivi con molteplici partner, prostitute, neonati da madri HIV positive • Individui che hanno ricevuto trasfusioni di sangue, trapianti d’organo ed emofiliaci prima del 1985

Trasmissione dell’infezione da HIV Vie Trasmissione specifica Vie di trasmissione riconosciute Inoculazione nel sangue Trasfusione di sangue e di suoi derivati, uso comune di siringhe tra i tossicodipendenti, punture d’ago, ferite aperte e contatti delle membrane mucose nel personale delle case di cura, aghi per tatuaggi Trasmissione sessuale Rapporti anali e vaginali Trasmissione perinatale Trasmissione intrauterina, trasmissione perinatale, allattamento

Trasmissione dell’infezione da HIV Vie di trasmissione non riconosciute Contatto interpersonale Membri familiari, personale delle case di cura non a contatto con sangue

Sindromi clinica ad eziologia multipla Uretrite non gonococcica (UNG), cervicite , vaginite e malattia infiammatoria pelvica (MIP)

Uretrite Non Gonococcica • Presenza di secrezione uretrale purulenta associata a bruciore alla minzione. • Circoscritta all’uretra anteriore, in alcuni casi può estendersi all’uretra posteriore come alla prostrata ed all’epididimo • La presenza di leucociti polimorfonucleati nel secreto uretrale è importante per stabilire la diagnosi • Se non è una infezione gonococcica altri microrganismi implicati possono essere Chlamidyae trachomatis e Ureoplasma urealyticum

Cervicite • Localizzata alla cervice , può estendersi fino all’uretra, la sintomatologia è caratterizzata da aumento della secrezione, prurito e bruciore etc. • Se non si tratta di infezione gonococcica altri microrganismi coinvolti Chlamidyae trachomatis e Trichomonas vaginalis a cui può essere associata anche vaginite.

Malattia infiammatoria pelvica • Se l’infezione risale nella cavità uterina e si propaga alle tube ed al peritoneo si parla di malattia infiammatoria pelvica. • Nella malattia acuta può essere confusa con un addome acuto, mentre nelle forme subacute o croniche si possono avere alterazioni dell’epitelio che causano sterilità

Trichomononas vaginalis • Protozoo flagellato di forma ovale con 5 flagelli, presenta solo lo stadio di trofozoite la trasmissione avviene per contatto. • Cresce in anaerobiosi, sopravvive al di fuori del corpo umano solo per 1 o 2 ore su superfici umide. • Alterazione del p. H vaginale favorisce la replicazione del protozoo a scapito della flora residente • La tricomoniasi è caratterizzata da rilascio di secrezioni maleodoranti giallo-verde, accompagnate da prurito. • Nell’uomo interessa la prostata, le vescicole seminali e l’uretra • Spesso si presenta in co-infezione con il gonococco • Per la diagnosi occorre raccogliere il materiale purulento dalla vagina o dall’uretra maschile.

Protozoi urogenitali Presente solo il trofozoite

Tricomonas vaginalis

Vaginosi batterica • Caratterizzata dalle a presenza di perdite vaginali maleodoranti, prurito ed irritazione delle pareti del canale vaginale • Eziologia multipla tra cui la presenza di altre infezioni sessualmente trasmesse, vari partner sessuali o la presenza di anticoncezionali (IUD) aumentano la popolazione anaerobia costituita in parte da Gardnerella vaginalis ed altri come Bacteroides e Mobiluncus

Infezioni delle vie urinarie IVU ascendenti • Le più frequenti sono a carico della vescica (cistite) e del rene (pielonefrite). • Le infezioni della prostata (prostatite) non è considerata una IVU, anche può portare ad IVU ricorrenti • La cistite è caratterizzata da disuria, minzione frequente ematuria, batteriuria e leucocituria. • La prostatite è caratterizzata da dolore sacrale e perirettale si può avere anche febbre.

Escherichia coli 77

Fattori di virulenza associati con Escherichia coli • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. • 1. 2. 3. 4. Adesine Antigeni del fattore di colonizzazione Fimbrie di aderenza aggreganti Proteine formanti fasci Intimina Pili P Proteina IPA Fimbrie Esotossine Tossine stabili al calore Tossine shiga Emolisina Tossine labili al calore 78

Klebsiella pneumoniae • Klebsiella pneumoniae è un batterio Gramnegativo, a forma di bastoncino, e, clinicamente, il membro più importante del genere Klebsiella • può provocare polmonite batterica, sebbene sia più comunemente coinvolta in infezioni acquisite in ospedale nel tratto urinario e in ferite, con particolare riferimento ad individui immunocompromessi. • Klebsiella pneumoniae è diventata una infezione nosocomiale in crescita per la comparsa di ceppi antibiotico-resistenti.

Pseudomonas aeruginosa Gram negative rod 80

Fattori di virulenza 81

Biofilm 82

P. aeruginosa CARATTERISTICHE • COLONIE PIATTE, GRIGIASTRE, ASPETTO METALLICO, MARGINI IRREGOLARI, TENDONO AD ESPANDERSI • ODORE CARATTERISTICO DI FRUTTA DECOMPOSTA • CEPPI ISOLATI DA FIBROSI CISTICA O PROTESI SPESSO MUCOIDI (PRODUZIONE DI ALGINATO) • CELLULE MONOTRICHE (CARATTERE DISTINTIVO) TALORA NON FLAGELLATE • P. aeruginosa PRODUCE MOLTI PIGMENTI (ALCUNI CEPPI NO) – PIOCIANINA (BLU) E’ IL PIU’ CARATTERISTICO (ESTRAZIONE SELETTIVA CON CLOROFORMIO) 83

Enterococcus o Streptococchi di gruppo D • BATTERI ASSOCIATI CON UOMO, ANIMALI E PIANTE • COMPONENTI DELLA FLORA INTESTINALE CHE SI COMPORTANO COME PATOGENI OPPORTUNISTI IN VARI COMPARTIMENTI EXTRAINTESTINALI • MERITANO ATTENZIONE PER RUOLO CRESCENTE IN INFEZIONI NOSOCOMIALI ANCHE IN RAGIONE DELL’ELEVATO GRADO DI ANTIBIOTICORESISTENZE (SIA NATURALI CHE ACQUISITE)

Enterococcus TASSONOMIA GRUPPO SPECIE E. faecium E. durans E. hirae E. mundtii E. avium E. malodoratus E. raffinosus E. pseudoavium E. gallinarum E. casseliflavus E. cecorum E. columbae

Enterococcus ISOLAMENTO • GENERALMENTE ISOLATI SU AGAR SANGUE NON SELETTIVO O SUPPLEMENTATO CON COLISTINA ACIDO NALIDIXICO O OXOLONICO • SOGGETTI ESPERTI POSSONO DISTINGUERE PRESUNTIVAMENTE COLONIE DI E. faecalis SU AGAR SANGUE (GRANDI, NON EMOLITICHE O β–EMOLITICHE) DA E. faecium (α–EMOLITICHE) • SODIO AZIDE SPESSO USATA PER TERRENI SELETTIVI, IN ALTRI SALI BILIARI O ANTIBIOTICI (es. neomicina o gentamicina) ED ESCULINA O ALTRI INDICATORI • COLTIVAZIONE A 42 - 45 C°C PUO’ ACCRESCERE SELETTIVITA’ • NON TUTTE LE SPECIE CRESCONO SU SELETTIVI

Fattori di virulenza degli enterococchi Fattori di virulenza Effetti biologici Fattori di colonizzazione Sostanza aggregante Proteina simile ad un capello immersa nella membrana citoplasmatica che facilita lo scambio plasmidico e il legame alle cellule epiteliali Adesine carboidratiche Presenti nello stesso batterio in molteplici tipi; mediano il legame alle cellule ospiti Fattori secreti Citolisina Una batteriocina proteica che inibisce la crescita di batteri Gram+, induce danno al tessuto localmente Ferormone Chemioattraente per neutrofili che può regolare la reazione infiammatoria Gelatinasi Idrolizza la gelatina, il collagene, l’emoglobina

Enterococcus PATOGENICITA’ • PATOLOGIA PIU’ FREQUENTE E’ INFEZIONE URINARIA GENERALMENTE CONSEGUENTE A PROCEDURE STRUMENTALI O ANOMALIE ANATOMICHE • TERAPIE ANTIBIOTICHE SONO UN ALTRO FATTORE DI RISCHIO (SPECIE SE USATI CEFALOSPORINE, FLUOROCHINOLONI, POLIMIXINE, MACROLIDI, LINCOSAMIDI E SULFONAMIDI) • INFEZIONI INTRA-ADDOMINALI E PELVICHE SPESSO POLIMICROBICHE, MA ENTEROCOCCHI SONO RILEVANTI • ASSOCIATI CON PERITONITI IN SOGGETTI IN DIALISI PERITONEALE CRONICA, IN SOGGETTI CIRROTICI E NEFRITICI • POSSONO CAUSARE SALPINGITI, ASCESSI PELVICI ED ALTRE INFEZIONI PERI -PARTO • BATTERIEMIE DA ENTEROCOCCO ASSOCIATE CON ENDOCARDITI E PIU’ RARAMENTE CON ALTRE INFEZIONI • ENDOCARDITE ENTEROCOCCICA PIU’ FREQUENTE IN DONNE ANZIANE AFFETTE DA UTI E DOPO TEST INVASIVI

Infezioni ematogene • In caso di infezioni batteriche sistemiche anche il rene è frequentato da microrganismi, anche se non comporta danni specifici. • Fanno eccezione l’ascesso stafilococcico del rene causato da S. aureus e la tubercolosi renale

Fattori dell’ospite

Fattori legati ad i batteri