Dolore addominale acuto AIF Dott ssa Lorenza Lepore

+ Dolore addominale acuto AIF Dott. ssa Lorenza Lepore Tutor Prof. Esposito Prof.

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti n Proposta di un protocollo

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti n Proposta di un protocollo

+ Di cosa si tratta? Dolore Addominale acuto • Quadro clinico a localizzazione addominale • Caratterizzato dall’ acuzie (esordio e durata < 48 ore) • Sotteso ad una causa medica/chirurgica Distinguere le forme autolimitanti da quelle a rapida e progressiva evoluzione

Di cosa si tratta? Dolore addominale acuto Le cause Chirurgiche Emergenze Altre cause Appendicite Ostruzione intestinale Invaginazione Volvolo Trauma Diverticolo di Meckel Ernia incarcerata Peritonite Torsione testicolare Litiasi renale Ingestione di corpi estrani Cause mediche Chetoacidosi diabetica MICI Assunzione di tossici Gastroenterite Stipsi Dolori addominali funzionali Coliche del lattante IVU Linfoadenite mesenterica Polmonite Porpora di Schonlein Henoch Epatite Litiasi biliare Pancreatite anemia falciforme Ulcera peptica Gravidanza ectopica

+ Di cosa si tratta? Epidemiologia n Studio retrospettivo su 442 bambini Kim JH et al. Systemic classification for a new diagnostic approach to acute abdominal pain in children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Dec

+ Di cosa si tratta? Epidemiologia n Studio retrospettivo su 442 bambini Kim JH et al. Systemic classification for a new diagnostic approach to acute abdominal pain in children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Dec

+ Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Età < 2 anni Età 2 -5 anni Cause chirurgiche Cause mediche Altre cause Età >5 anni

+ Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Età < 2 anni Cause chirurgiche Cause mediche Altre cause Invaginazione Gastroenterite Coliche del lattante Volvolo Stipsi M. Di Hirschprung Malrotazione IVU Patologia renale

Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Cause chirurgiche di addome acuto nei bambini con età < 2 anni Condizione Malrotazione: condizione predisponente al volvolo Storia Vomito biliare intermittente (può essere l’unico sintomo di presentazione) Reperto Nessun segno specifico, ad eccezione della presenza del volvolo se presente) Volvolo Dolore addominale acuto, vomito biliare persistente Distensione addominale, peritonismo, rettorragia, shock Invaginazione Dolore addominale tipo colico, il bambino è irritabile e piega le ginocchia al petto, vomito, rettorragia, benessere tra gli episodi di dolore, letargia Massa palpabile al QS dx, feci a ‘gelatina di ribes’ , shock nelle fasi avanzate (frequente tra i 4 -10 mesi di età) Ernia incarcerata (frequente nei maschi) Malattia di Hirschsprung (prime settimane di vita) Dolore, vomito biliare Ritardata emissione di meconio, stipsi ostinata, distensione addominale Distensione addominale, iperperistalsi, massa palpabile in sede inguino-scrotale Distensione addominale, ampolla vuota all’esplorazione rettale

+ Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Età pre-scolare (2 -5 anni) Cause chirurgiche Cause mediche Altre cause Appendicite Gastroenterite Linfoadenite mesenterica Ernia Stipsi Porpora S-H Volvolo IVU Crisi Falcemica Invaginazione Patologia renale Diverticolo Meckel

+ Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Cause chirurgiche di addome acuto nei bambini con età 2 -5 anni Condizione Storia Reperto Ernia incarcerata (frequente nei maschi) Dolore, vomito biliare Distensione addominale, iper-peristalsi, massa palpabile in sede inguino-scrotale Appendicite Sintomi e segni posso essere vaghi ed includono inappetenza, nausea/vomito, diarrea/stipsi. Il dolore è localizzato in sede periombelicale; in questa fascia d’età non viene sempre descritto lo spostamento verso la fossa iliaca destra. Malessere generale fino alla letargia, Febbre (38 -38, 5°C), disidratazione resistenza in fossa iliaca destra, rapida evoluzione verso la peritonite.

+ Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Età scolare (>5 anni) Cause chirurgiche Cause mediche Altre cause Appendicite Gastroenterite Linfoadenite mesenterica Trauma Stipsi Porpora S-H Patologia renale IVU Crisi Falcemica Patologia tubo-ovarica Polmonite Patologia testicolare Dolore funzionale MICI

Di cosa si tratta? Età come fattore discriminante Cause chirurgiche di addome acuto nei bambini con età > 5 anni Condizione Storia Reperto Appendicite Sintomi e segni posso essere vaghi ed includono inappetenza, nausea/vomito, diarrea/stipsi. Il dolore esordisce in sede periombelicale e migra verso la fossa iliaca destra Malessere generale fino alla letargia, Febbre (38 -38, 5°C), disidratazione resistenza in fossa iliaca destra, rapida evoluzione verso la peritonite. Diverticolo di Meckel La presentazione clinica è variabile dall’ulcera peptica con riscontro di sangue nelle feci, invaginazione o volvolo con segni di ostruzione/ peritonite. Pancreatite Dolore epigastrico “ a barra” spesso successivo ad un trauma o un’infezione Tachipnea, resistenza alla palpazione in sede epigastrica, shock nelle forme severe Dolore addominale cronico, rettorragia ( sangue e muco nelle feci), perdita di peso, anemizzazzione Resistenza alla palpazione in particolare in fossa iliaca destra, interessamento perianale, presenza di manifestazioni extraintestinali (artrite, uveite, psoriasi) Patologia testicolare A volte riferito di trauma Febbre, vomito, scroto tumefatto Patologia Tubo-ovarica Dolore ad esordio Peri/post mestruale, ciclico, storia di rapporti non protetti Resistenza e dolorabilità alla palpazione sovrapubica Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti

+ Esame obiettivo: cosa fare? 1. Condizioni generali 2. Anamnesi 3. Valutare il dolore 4. Ricercare sintomi associati 5. Esame obiettivo 6. Gestire il dolore

+ Esame obiettivo: cosa fare? 1. Condizioni generali • • Airway Breathing Circulation Disability Expusure Fluids & Fever Glucose 1. 2. 3. 4. 5. 6. Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore Livello di idratazione Tachicardia Tono della fontanella (< 12 mesi) Turgore delle cute Idratazione delle mucose Refill capillare (perfusione periferica) Frequenza urinaria ( ultimo pannolino bagnato) La riduzione della PA(segno tardivo di shock nei bambini) e deve essere considerato come un allarme

+ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Esame obiettivo: cosa fare? 2. Anamnesi • Indagare traumi • Dinamica dell’esordio del dolore • • Chi era presente? Chi ha assistito all’episodio? • Patologica prossima • • Ingestione di cibi o oggetti Infezioni recenti • Anamnesi ginecologica • • • Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore • Patologica remota • • Precedenti episodi di dolore addominale Cause predisponenti Precedente chirurgia addominale Occlusione intestinale secondaria ad aderenze Stipsi cronica Fecalosma Morbo di Hirschsprung Emotrasfusioni ricorrenti Anemia emolitica colelitiasi Sindrome vaso-occlusiva Anemia a cellule falciformi Poliuria/polidipsia Chetoacidosi diabetica Sindrome nefrosica Menarca Cicli mestruali MICI Storia di rapporti protetti Peritonite primaria

+ Esame obiettivo: cosa fare? 3. Valutare il dolore Sistema PQRST Provocation/Palliation • • • Da cosa è provocato il dolore Che cosa lo fa peggiorare? Che cosa lo fa migliorare? Quality • • Di che tipo di dolore si tratta? A cosa assomiglia? Radiation • • Dov’è il dolore? Dove si irradia? Severity/Scale Misura del dolore • Scala FLACC: <3 anni o deficit cognitivi • Wong-Baker: >3 anni • Scala numerica: ≥ 8 anni Timing • • Dolore intermittente o persistente? Da quanto tempo dura? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore

+ Esame obiettivo: cosa fare? 4. Ricercare sintomi associati FEBBRE VOMITO Diarrea Ostruzione Volvolo Invaginazione GEA Appendicite Gastroenterite Caffeano IVU Ulcera Ostruzione Pancreatite Infiammazione Faringite Polmonite Appendicite Fecaloide Ostruzione Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore ALTRO ALVO & DIURESI Biliare Infezione 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stipsi Melena Ulcera Rettorragia Colite Invaginazione Porpora S-H Poliuria Diabete mellito Tosse Polmonite Distress Polmonite KAD Faringodinia Faringite Disuria IVU Ematuria Urolitiasi SEU Porpora S-H Edema scrotale Ittero Rash cutaneo

+ Esame obiettivo: cosa fare? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore Mai dimenticare di esaminare 5. Esame obiettivo completo Porte erniarie Segni di ostruzione meccanica • • • Segni di irritazione peritoneale Testicoli (20% delle torsioni testicolari si presentano come dolore Distensione addominale • Alvo chiuso a feci e a gas addominale) Iper-peristalsi • Segno di Blumberg positivo Timpanismo • Segno del saltello/tosse Basi polmonari (il dolore riferito) Massa palpabile (fecaloma) • Segno di Rovsing Valutazione porte erniarie • Rigidità dello psoas Hip-joints ( patologia dell’anca può presentarsi come dolore addominale) Segni appendicolari Vomito • Segno dell’otturatore • Segno di Mc. Burney Lividi e segni di trauma

+ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Esame obiettivo: cosa fare? 5. Esame obiettivo completo Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore RED FLAGS Medical Red Flags Surgical Red Flags • Segni peritoneali • Difesa addominale • Vomito biliare-fecaloide • Storia di recente trauma • Storia di recente chirurgia addominale • Ernia irriducibile • Torsione testicolare • • Stato settico • Febbre-tachicardia Sintomi respiratori • Tachipnea-tosse-distress Edema generalizzato Disidratazione Rash • Sepsi, se febbre • Porpora S-H, se apiressia Ittero Poliuria-polidipsia

+ Esame obiettivo: cosa fare? 6. Gestire il dolore • 1. 2. 3. 4. 5. 6. Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore Il trattamento analgesico è efficace Limiti • Non modifica sensibilità e specificità dell’esame clinico -bassa numerosità campionaria -mancata differenziazione tra le varie classi di analgesici • Non maschera i segni di peritonite • Presenta un buon profilo di sicurezza Ponai et al. Opioid Analgesia for Acute Abdominal Pain in Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med 2014 È ragionevole trattare il dolore addominale con farmaci analgesici? Green et al. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005 Kim MK et al. A RCT of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 2002 Kokki H et al. Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain. Arch Pediatr Adolesc Med 2005 Bailey et al. Efficacy and impact of intravenous morphine before surgical consultation in children with RLQ pain suggestive of appendicitis: RCT. Ann Emerg Med 2007

+ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Esame obiettivo: cosa fare? 6. Gestire il dolore Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore I 3 passi dell’OMS ① ② ③ Parti direttamente dal livello più adeguato al paziente Passa al livello superiore se il dolore aumenta o periste Portati dietro il farmaco del livello precedente Paracetamolo: os 20 mg/kg, poi 10 -15 mg/kg ogni 4 -6 h (max 90 mg/kg/die; 60 mg/kg/die se f. r. *) Paracetamolo+Codeina: codeina 0, 5 -1 mg/Kg/dose Ibuprofene: os 10 mg/Kg/dose, ogni 6 - 8 ore (max 40 mg/kg/die) Ketorolac: ev 0, 5 mg/kg ogni 6 -8 h, max 3 mg/kg/die Indometacina: os –ev 1 mg/kg ogni 8 h, 3 mg/kg/die Tramadolo: os 1 -2 mg/kg/dose ogni 6 -8 h (max 6 mg/kg/die); ev 1 mg/kg ogni 3 -4 h Morfina solfato (rilascio rapido): os 0, 15 -0, 3 mg/kg ogni 4 h Fentanyl: ev 0, 001 -0, 002 μg/kg/h (max 5 μg/kg in respiro spontaneo)

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti

+ Strumenti diagnostici Emocromo L’anamnesi e l’esame clinico indirizzano nella richiesta di esami di approfondimento Anemia Infezione appendicite Stick urine Urea & elettroliti Disidratazione Vomito diarrea PCR Laboratorio Infezione appendicite Amilasi & Lipasi Pancreatite . Fx epatica ittero βHCG Glicemia DM KAD

Strumenti diagnostici Indagini strumentali: RX diretta dell’addome Se richiesta indiscriminatamente rileva alterazione dal 2 -20% dei casi …come? Stazione eretta e/o decubito laterale …quando? -se segni di peritonite -se distensione addominale -se segni di ostruzione se sospetto polmonite …cosa cerchiamo? -livelli idro-aerei -sovradistensione delle anse -corpi estranei -anse distese in sede scrotale -falce aerea sotto diaframmatica ostruzione Ernia perforazione -distensione del cieco “segno del carico fecale” appendicite Mc. Cook TA, Ravin CE, Rice RP: Abdominal radiography in the emergency department: A prospective analysis. Ann Emerg Med 11: 7 -8, 1982

+ Strumenti diagnostici Indagini strumentali: Ecografia addominale Sensibilità e Specificità variabili dal 45 al 95% …Quando? -se riferito trauma -peritonismo -masse addominali palpabili -se dolore e resistenza localizzati -ostruzione Indagine di scelta • • Sospetto appendicite Sospetto invaginazione Litiasi renale Condizioni genito urinarie Vasavada P et al. Ultrasound evaluation of acute abdominal emergencies in infants and children. Radiol Clin N Am. 2004; 42: 445– 56 …che cosa cerchiamo? • Presenza di fluido in sedi e/o quantità anomale traumi/perforazioni • Alterazioni a carico dell’appendice - Ispessimento di parete e/o alterazioni di flusso - Invaginazione - volvolo • Dilatazioni di ureteri/pelvi renale- calcolosi • Litiasi colecisti-coledoco • Alterazioni annessiali-testicolari - Rottura cisti ovarica e torsione - Gravidanza ectopica - Torsione del testicolo • Rapporti invertiti tra arteria e vena mensenterica -Malrotazione intestinale

Strumenti diagnostici Indagini strumentali: TC addome A causa del rischio cancerogeno delle radiazionizzanti la TC deve essere effettuata il meno possibile e indagine alternative devono essere prese in considerazione. …quando? • Nel trauma addominale con dinamica importante • Nel sospetto di pancreatite • Nel sospetto di ascesso addominale Nel trauma • • • Dinamica importante! AST > 200 UI/l o ALT > 125 UI/l; amilasi aumentate Macroematuria o microematuria con > 50 emazie per campo • HTC < 30% o una richiesta inspiegabile di liquidi e/o emazie • Non e possibile eseguire l’esame fisico (es. paziente incosciente o non collaborante) Trauma contusivo addominale E barbi et al. Medico e Bambino 2014; 33(2): 97 -103 Pearce MS, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Aug 4.

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti

+ Strumenti terapeutici • Se segni di disidratazione/sospetto chirurgico reperire accesso venoso • Terapia antidolorifica (!!!!) • Se ostruzione intestinale posizionare SNG • Se sospetto chirurgico/ascesso appendicolare terapia antibiotica • Se stipsi PEG/ clistere evacuativo

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti

+ Le cause più frequenti: Appendicite Incidenza 18 -29 casi/10000 bambini Segni suggestivi Dolore <24 ore Nausea/vomito Dolore elettivo in FID anoressia Dolore che nasce in centro-addome e che migra in FID diarrea Sintomi insorti in maniera acuta disuria Dolore in FIS Andatura antalgica Febbre (37°-38°C) Dolore intermttente Segni suggestivi Resistenza quadranti addominali dx Resistenza in FID Blumberg positivo Globuli bianchi >10000/micro. L Segno dello psoas PCR -raggiunge il picco in 24 -48 h -contribuisce nella diagnosi di appendice perforata -PCR>10 mg/dl sensibilità 65 -85% specificità 59 -73% Shogilev DJ. Et al Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014. West J Emerg Med. 2014 Nov; Segno della tosse Distensione addominale Segno di Rovsing Addiss DG et al. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990

Appendicite Alvarado Score Clinical Features score Migrazion of pain in RIF 1 Anorexia 1 Nausea 1 Tenderness in RLQ 2 Rebound pain 1 Elevated temperature 1 Leukocytosis 2 Shift to left of WBC 1 SCORE <5 bassa probabilità >7 alta probabilità 5 -7 zona grigia Heineman J et al. BET 1: An evaluation of the Alvarado score as a diagnostic tool for appendicitis in children. Emerg Med J. 2012 Dec Pogorelić Z. et al. Prospective validation of Alvarado score and Pediatric Appendicitis Score for the diagnosis of acute appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2015 Mar Ebell MH et al. What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Scores? A systematic review. Ann Emerg Med. 2014 Oct

Appendicite Ecografia addominale Sensibilità 87% Specificità 89% Criteri diagnostici Appendice non comprimibile Diametro appendicolare > 6 mm diametro Iperecogenicità circostante (infiammazione del grasso mesenterico) iperemia parietale ispessimento parietale dell’ultimo tratto ileale e del colon ascendente Klein MD. Clinical approach to a child with abdominal pain who might have appendicitis. Pediatr Radiol. 2007 Jan Wiersma F. et al. US examination of the appendix in children with suspected appendicitis: the additional value of secondary signs. Eur Radiol 2008 Sep 25.

Appendicite TC dell’addome • Superiorità in termini di sensibilità e specificità rispetto all’ecografia • Gravata da elevato rischio di problemi indotti da radiazionizzanti L’osservazione attiva nei casi di sospetta appendicite risulta una valida tecnica for ottenere una diagnosi accurate e un outcome di successo. Bachoo P et al. Acute appendicitis: the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int. 2001 Mar Shogilev DJ et al. Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014. West J Emerg Med. 2014 Nov;

Appendicite Appendicectomia o terapia antibiotica? Flum DR. Clinical practice. Acute appendicitis-appendectomy or the"antibiotics first" strategy. N Engl J Med. 2015 May 14

Invaginazione • Prevalente nei bambini <3 anni Picco tra 5 e 10 mesi • < 10% del casi interessa i bambini >5 anni Secondaria Idiopatica Prevalente nei lattanti Preceduta da gastroenterite Interessamento ileo-colico Prevalente nei bambini >5 anni Pathological leading point • • Polipo Linfoma Diverticolo di Meckel Porpora Schonlein-Henoch

Invaginazione • Prevalente nei bambini <3 anni Picco tra 5 e 10 mesi • < 10% del casi interessa i bambini >5 anni CLINICA Sintomi Vomito biliare, ripetuto Dolore addominale colico Torpore Segni Massa addominale palpabile Feci sanguinolente 20 -40% dei casi Valutare sempre lo stato di idratazione

Invaginazione Ecografia addominale Ruolo diagnostico Piano trasversale • Massa di diametro compreso tra 2, 5 e 5 cm tipica immagine di “doughnut” oppure a bersaglio (anelli concentrici multipli) Piano longitudinale • Immagine di “pseudorene”, “sandwich”, visione longitudinale dell’immagine a “doughnut” invaginante ed invaginato + tessuto adiposo e vasi mesenterici

Invaginazione Ecografia addominale Ruolo predittivo Segni ecografici di irriducibilità • Ridotta vascolarizzazione al controllo Doppler • Ispessimento della rima ipoecogena >10 mm • Presenza di linfonodi mesenteriali tra le anse • Raccolta di fluido tra le anse

Cause ginecologiche Nelle ragazze >10 anni considerare le cause ginecologiche di dolore addominale Menarca Generalmente dopo circa 2 anni dall’inizio dello sviluppo puberale Mittelschmerz Dolore localizzato in fossa iliaca, generalmente monolaterale, delle durata di poche ore, che esordisce durante l’ovulazione Gravidanza ectopica paziente sessualmente attiva, dolore che esordisce dopo 5 -8 settimane dall’ultima mestruazione, aumenta durante la minzione e defecazione, talvolta accompagnato da sanguinamento vaginale Malattia infiammatoria pelvica Paziente sessualmente attiva con FR ( precedente PID, IUD, partner multipli). Febbre, dolore quadranti addominali inferiori, perdite, dolore intermittente Torsione ovarica Dolore d esordio improvviso, lancinte, monolaterale, spesso accompagnato da nausea/vomito. Febbre, se si sviluppa necrosi. Endometriosi Dolori addominali e/o pelvici cronici che si presentano in concomitanza del ciclo mestruale e che presentano un’intensità maggiore dei comuni dolori mestruali, dispareunia, dolore nell’evacuazione

Gli errori più frequenti • Dimenticare che esiste l’appendicite acuta nei bambini più piccoli (è rara, ma esiste e si perfora più facilmente) • Escludere l’addome acuto chirurgico per la presenza di diarrea (pseudo diarrea irritativa) e/o per la comparsa della diarrea prima del dolore • Non darsi tempo per osservare l’evoluzione • Dimenticare le cause testicolari e ginecologiche di dolore addominale • Non somministrare farmaci contro il dolore per timore che “camuffino” il quadro clinico

Le regole d’oro • Vomito biliare: pensare ad una causa chirurgica • Il dolore addominale può provenire da sedi limitrofe • Non far soffrire il bambino, anche nel sospetto di una condizione chirurgica

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

+ Dolore addominale acuto n Di cosa si tratta? n Esame obiettivo: cosa fare? n Strumenti diagnostici n Strumenti terapeutici n Le cause più frequenti n Proposta di un protocollo

1. ABCDEFG Cosa fare? 4. Gestire il dolore 2. Anamnesi 3. Sintomi I 3 passi dell’OMS ① ② ③ Parti direttamente dal livello più adeguato al paziente Passa al livello superiore se il dolore aumenta o periste Portati dietro il farmaco del livello precedente Paracetamolo: P. O. Carico: 20 mg/kg , Poi: 10 -15 mg/kg ogni 4 -6 h (max 90 mg/kg/die; 60 mg/kg/die se F. R. ) Paracetamolo+Codeina: codeina 0, 5 -1 mg/Kg/dose Ibuprofene p. o. : 10 mg/Kg/dose, ogni 6 - 8 ore (max 40 mg/kg/die) Ketorolac: Tramadolo p. o. /e. v. : p. o. 1 -2 mg/kg/dose ogni 6 -8 h (max 6 mg/kg/die)e. v. 1 mg/kg ogni 3 -4 h; ic 0, 3 mg/kg/h Morfina e. v. 0, 1 mg/Kg/dose, 0, 04 -0, 06 mg/Kg/h in i. c. p. o. 0, 2 -2 mg/kg/dose ogni 4 ore Fentanyl i. n. : 1, 5 microg/Kg; Bolo 0, 001 -0, 002 μg/kg/ e. v.

+ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Esame obiettivo: cosa fare? 6. Gestire il dolore DOLORE LIEVE Non oppioidi Condizioni generali Anamnesi Valutare il dolore Ricercare sintomi associati Esame obiettivo Gestire il dolore DOLORE LIEVE MODERATO Oppioidi minori DOLORE MODERATO-SEVERO Oppioidi Maggiori Codeina Tramadolo ± Non oppioidi Paracetamolo, FANS Morfina, ossicodone, fentanil ± Non oppioidi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10