Linee guida nel trattamento del dolore Dr Giovanni

Linee guida nel trattamento del dolore Dr. Giovanni Poles C. S. O. Policlinico S. Marco – Mestre VE

IL DOLORE ESPERIENZA EMOZIONALE E SENSORIA SPIACEVOLE ASSOCIATA CON UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE, OPPURE DESCRITTA NEI TERMINI DI UN SIMILE DANNO (IASP - International Association for the Study on Pain)

1. SISTEMA ALGICO (PAIN SYSTEM) SISTEMA AFFERENTE CONDUCE GLI STIMOLI DOLORIFICI DALLA PERIFERIA AI CENTRI NERVOSI SUPERIORI, COMPRENDE: a) recettori periferici del dolore (nocicettori) b) neurone afferente primario sensoriale c) vie spinali ascendenti d) sostanza reticolare, talamo, associazioni talamolimbico- corticali

2. SISTEMA ALGICO (PAIN SYSTEM) SISTEMA DI MODULAZIONE E CONTROLLO ATTRAVERSO IMPULSI INIBITORI, RIDUCE LA RISPOSTA DEGLI STIMOLI ALGICI AFFERENTI

3. SISTEMA ALGICO (PAIN SYSTEM) SISTEMA DI RICONOSCIMENTO INTERPRETA LE INFORMAZIONI RICEVUTE E PREDISPONE LA RISPOSTA MOTORIA, NEUROVEGETATIVA, EMOTIVA, ENDOCRINA

SISTEMA AFFERENTE

TIPI DI DOLORE • Dolore acuto: finalistico, può indurre stato di ansia e di aspettativa ( adesso passa, cosa può essere, …. ) • Dolore cronico: afinalistico, persiste nel tempo, induce stato di depressione; compromette la qualità di vita.

IL DOLORE ACUTO E’ un dolore intenso, transitorio, ben localizzato (generalmente riferibile all’interno di un’area di circa 10 cm. ) e di breve durata (da secondi a qualche minuto).

DOLORE CRONICO DEFINIZIONE DOLORE CHE PERSISTE DA ALMENO 3 MESI, RESISTENTI AGLI ANTALGICI, COMPROMETTE LA QUALITA’ DI VITA E LE RELAZIONI SOCIALI

DOLORE CRONICO TIPI DI DOLORE CRONICO BENIGNO: NON E’ NOTA LA CAUSA, NON SONO PRESENTI PATOLOGIE DEGENERATIVE MALIGNO: DOVUTO A PATOLOGIA NEOPLASTICA OPPURE A PATOLOGIA DEGENERATIVA A PROGNOSI INFAUSTA

EPIDEMIOLOGIA DOLORE CRONICO Un lavoro americano del 1984, pubblicato su “PAIN”, stimava in circa l’ 11% la prevalenza del dolore cronico sulla popolazione statunitense. In italia, nel 2002, su circa 8 milioni di pazienti trattati per dolore cronico veniva stimato: artrosi (coxo-gono-poli) back pain (male di schiena) oncologico 45% 43% 12%

INCIDENZA DEL DOLORE NEGLI USA (MILIONI DI PERSONE)

BREAKTHROUGH pain ESACERBAZIONE TRANSITORIA DEL DOLORE CHE SI MANIFESTA NELL’AMBITO DI DOLORE STABILE IN UN PAZIENTE CHE E’ SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO CRONICO CON OPPIOIDI. L’INTENSITA’ DEL DOLORE E’ DA SEVERA AD ATROCE LA SUA DURATA PUO’ ESSERE DI POCHI MINUTI O DI UNA-DUE ORE PUO’ VERIFICARSI VARIE VOLTE AL GIORNO OPPURE QUALCHE VOLTA AL MESE.

CAUSE DI BREAKTHROUGH DOSE INSUFFICIENTE DI OPPIOIDE INTERVALLO DI SOMMINISTRAZIONE TROPPO LUNGO FATTORI SCATENANTI VARIABILI: legati ad azioni del paziente (movimenti, deglutizione, tosse, etc. ) INCIDENT PAIN indipendenti dal paziente (distensione intestinale, ureterale, della renale, etc. ) idiopatici pelvi

Tipologia del dolore DOLORE NOCICETTIVO DOLORE SOMATICO DOLORE VISCERALE DOLORE NEUROPATICO DOLORE MISTO Stimolazione continua delle terminazioni nervose di strutture somatiche o viscerali Stimolazione di strutture somatiche come ossa e muscoli Stimolazione di strutture viscerali Danno anatomico delle strutture nervose, urente, a “scossa elettrica” Sommazione di dolore nocicettivo + dolore neuropatico

STIMOLAZIONE ANOMALA ALLODINIA: STIMOLO NON DOLORIFICO PROVOCA DOLORE IPERALGESIA: STIMOLO DOLORIFICO MODESTO PROVOCA DOLORE DI INTENSITA’ ESALTATA

Inquadramento del dolore: la descrizione secondo il paziente Da compressione a causa di una massa o Gravativo edema Pulsante Da vasodilatazione e flogosi Trafittivo Da stimolazione meccanica attiva o passiva Colico Viscerale Urente Da interessamento simpatico Costrittivo Di natura ischemica

Inquadramento del dolore: l’analisi temporale Continuo Dolore che si presenta per tutta la giornata senza sosta, talora variando d’intensità. E’ tipico del dolore gravativo e urente Alternante Presente solo in determinati periodi della giornata. E’ tipico del dolore pulsante, colico o costrittivo Incidente Scatenato dal movimento attivo o passivo. Tipico nel dolore trafittivo

VALUTAZIONE DEL DOLORE SCALA ANALOGICA VISIVA VAS 0 nessun dolore massimo dolore 10 SCALA VERBALE ASSENTE-LIEVE MODERATO INTENSO ATROCE-INSOPPORTABILE

La clinica del dolore • • Credere sempre al paziente che riferisce dolore Anamnesi accurata del sintomo Prescrivere e valutare gli esami proposti Trattare immediatamente qualsiasi dolore e rivalutare frequentemente l’evoluzione dello stesso in terapia • Definire con il paziente l’obiettivo delle cure e le possibili strategie future • Rivalutare la situazione ad ogni accesso

Aspetti semeiologici • • Aspetti qualitativi Localizzazione Intensità Aspetti cronologici

Il colloquio con il paziente • Anamnesi del dolore • Definire le caratteristiche personologiche del paziente (stato cognitivo, psicologico, emotivo, eventuale abuso di farmaci o sostanze) • Valutare l’intensità del dolore • Valutare aspetti conflittuali del dolore con altri sintomi fisici e/o psichici • Valutare sempre la risposta alla terapia antalgica Mercadante, Ripamonti, 2001

FARMACI CONTRO IL DOLORE • ANALGESICI NON OPPIOIDI (paracetamolo, noramidopirina e FANS) • ANALGESICI OPPIOIDI (deboli e forti) • FARMACI ADIUVANTI • ANESTETICI LOCALI • ALTRI (ketamina, clonidina, ……)

SCALA OMS

GLI OBIETTIVI di UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA ALLEVIARE IL DOLORE A RIPOSO ALLEVIARE IL DOLORE IN POSIZIONE ERETTA E DURANTE LE ATTIVITÀ AUMENTARE LE ORE DI SONNO MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA American Pain Society (2001)

LE REGOLE di UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: SOMMINISTRARE GLI ANALGESICI CON REGOLARITÀ SE IL DOLORE È PRESENTE PER LA MAGGIOR PARTE DEL GIORNO ACQUISIRE FAMILIARITÀ CON LA DOSE E I TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE DEI VARI OPPIOIDI SEGUIRE ATTENTAMENTE I PAZIENTI, IN PARTICOLARE QUANDO SI INIZIA O SI MODIFICA UN REGIME ANALGESICO American Pain Society (2001)

LE REGOLA di UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: 4. QUANDO SI PASSA AD UN NUOVO ANALGESICO O AD UNA DIVERSA VIA DI SOMMINISTRAZIONE, USARE DAPPRIMA LE DOSI EQUIANALGESICHE, POI MODIFICARE IN BASE ALLA SITUAZIONE CLINICA ED AL FARMACO SPECIFICO 5. RICONOSCERE E TRATTARE GLI EFFETTI COLLATERALI 6. NON USARE PLACEBO PER DETERMINARE LA NATURA DEL DOLORE 7. FARE ATTENZIONE ALLO STATO PSICOLOGICO DEL PAZIENTE • American Pain Society (2001)

PRINCIPI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ANALGESICI • • • UTILIZZARE, SE POSSIBILE, FARMACI CHE ABBIANO UN’EMIVITA BREVE PRESCRIVERE UN FARMACO ALLA VOLTA INIZIARE CON DOSI BASSE SOMMINISTRARE AD INTERVALLI REGOLARI ESSERE CONSAPEVOLI DELLA POSSIBILITÀ DI EFFETTI COLLATERALI PERSEVERARE NEI TENTATIVI FARMACOLOGICI PER UN ADEGUATO PERIODO DI TEMPO American Pain Society (2001)

I FANS (FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI) USATI NEL PRIMO GRADINO SCALA OMS E ASSOCIATI A OPPIOIDI SIA DEBOLI CHE FORTI IL MECCANISMO D’AZIONE E’ ANALOGO PER LE VARIE CLASSI SOMMINISTRARE AD ORARIO E A DOSAGGIO PIENO SECONDO LE INDICAZIONI DELLA SCHEDA TECNICA NON SUPERARE LA POSOLOGIA MASSIMA CONSIGLIATA: I FANS PRESENTANO L’EFFETTO TETTO PROGRAMMARE ADEGUATA PROTEZIONE GASTRICA E CONTROLLI PER LA TOSSICITA’ RENALE PRIVILEGIARE I FANS A BREVE EMIVITA

FANS • Inibitori delle cicloossigenasi (COX) • Utili nel dolore lieve moderato di qualsiasi origine • In associazione con gli oppioidi si ha un effetto additivo con riduzione del dosaggio di questi ultimi • Vie di somministrazioni e dosi variano in funzione della molecola

STEADY STATE

ANALGESICI NON OPPIOIDI: FANS (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei) Farmaco di riferimento ASA (Ac. Acetil. Salicilico) • • • Ibuprofene Ketoprofene Naproxene Diclofenac Piroxicam Acido mefenamico Indometacina Ketoralac Nimesulide Celecoxib

INIBITORI COX - 2 • Inibitori selettivi della cicloossigenasi- 2 • Ridotta gastrolesività • Non è antiaggregante piastrinico

AZIONE ANALGESICA DEGLI OPPIOIDI Gli oppioidi esercitano i loro effetti analgesici attraverso: L’inibizione delle afferenze somatosensoriale ai livelli sopraspinali L’attivazione delle vie inibitorie discendenti L’inibizione delle afferenze primarie somatosensoriali posteriore del midollo (potenziamento del Melzach-Wall) nel corno cancello di

OPPIOIDI AGONISTI PURI ATTIVANO IL RECETTORE IN MODO MASSIMALE, NON PRESENTANO L’EFFETTO TETTO AGONISTI PARZIALI ATTIVANO IL RECETTORE IN MODO SUB-MASSIMALE, PRESENTANO L’EFFETTO TETTO AGONISTI-ANTAGONISTI AGISCONO COME AGONISTI SU UN RECETTORE E COME ANTAGONISTI SU UN ALTRO ANTAGONISTI OCCUPANO I RECETTORI SENZA ATTIVARLI, SCALZANO GLI AGONISTI DAI LORO RECETTORI

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI FASE DI INDUZIONE E AUMENTO DELLA DOSE NAUSEA/VOMITO SECCHEZZA DELLE FAUCI SEDAZIONE SONNOLENZA STIPSI FASE DI MANTENIMENTO STIPSI SECCHEZZA DELLE FAUCI SEDAZIONE ALLUCINAZIONI DEPRESSIONE DEL RESPIRO (RARISSIMA)

ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI PER FAR FRONTE AD UNA RIDOTTA RESPONSIVITÀ (RIDOTTO RAPPORTO TRA ANALGESIA ED EFFETTI COLLATERALI) È UTILE EFFETTUARE LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING) • PASSARE DA UN OPPIOIDE AGONISTA AD UN ALTRO OPPIOIDE AGONISTA • VALUTARE LA DOSE A CUI INSERIRE IL NUOVO OPPIOIDE

EQUIVALENZA TRA OPPIOIDI RIFERIMENTO RISPETTO A MORFINA CLORIDRATO FIALE (s. c. ) • MORFINA SOLFATO OS 1/3 • CODEINA 1/20 • TRAMADOLO 1/10 • BUPRENORFINA 60

Prevalenza delle malattie reumatiche in Italia ( Ciocci 1996 ) 80% 70 60 50 40 30 20 10 0 Artrosi Reumat. Extra-art. A. R. Spondil Anchilos. gotta conettiviti

DOLORE NEOPLASTICO

PREVALENZA SINTOMI

SINTOMI (Rilevazione percentuale) ANNO 2003 N° 335

MODULAZIONE E CONTROLLO DEL DOLORE • modulazione nella radice midollare posteriore (GATE CONTROL DI MELZACH – WALL) • sintesi di oppioidi endogeni ubiquitari su tutto il sistema nervoso centrale (ENCEFALO E MIDOLLO) che agiscono direttamente sui centri del dolore e indirettamente rinforzano l’azione di modulazione del cancello di Melzach – Wall • Stimoli proveniente dalla sostanza reticolare che rinforzano l’effetto “cancello” • Azione algica del neurotrasmettitore acido glutammico (aumenta lo stimolo algico !!)

MALATTIA DOLORE Secondo una recente interpretazione, il dolore cronico nel tempo cessa di essere SINTOMO per diventare MALATTIA che interessa direttamente il sistema algico

MALATTIA DOLORE - SCHEMA

DOLORE CRONICO (COME MALATTIA) DOLORE SINTOMO: È AFINALISTICO, LA CAUSA PUÒ ESSERE ACCERTATA, IL DOLORE SI RISOLVE SE È POSSIBILE ELIMINARE LA CAUSA DOLORE MALATTIA: È AFINALISTICO, LA CAUSA È SCONOSCIUTA, NON VI È EVIDENZA DI PATOLOGIA D’ORGANO E/O APPARATO. LA PATOLOGIA È A CARICO DELLA VIA NOCICETTIVA.

IPOTESI Si è giunti a questa ipotesi in quanto: la noxa che ha scatenato il dolore acuto ed mantiene il dolore cronico è stata eliminata o comunque non se ne ha traccia sia nella obiettività clinica sia negli accertamenti strumentali. Non vi sono segni di lesioni provocate dalla noxa nel sistema algico I comuni farmaci antalgici sono poco efficaci nel controllo del dolore

TIPI DI DOLORE (origine) • NOCICETTIVO SOMATICO: INTERESSAMENTO DELLE STRUTTURE DELL’APPARATO LOCOMOTORE O DELLE STRUTTURE CUTANEO-MUCOSE. LOCALIZZATO, SORDO, GRAVATIVO, RODENTE. ACUTO SOTTO CARICO (DOLORE INCIDENTE) • NOCICETTIVO VISCERALE: ORIGINATO DAI VISCERI. SORDO GRAVATIVO, CRAMPIFORME, A COLICA. MAL DELIMITABILE E ACCOMPAGNATO DA REAZIONI NEUROVEGETATIVE (nausea, vomito, vasocostrizione periferica) • NON NOCICETTIVO NEUROPATICO: IRRITAZIONE O LESIONE DELLE VIE NERVOSE (radici, plessi, nervi). BRUCIANTE LANCINANTE “ELETTRICO” CON ALTERAZIONI DELLA SENSIBILITA. SPESSO DISTURBI TROFICI E MOTORI

DOLORE CENTRALE Dolore spontaneo dovuto a lesioni o ad anomala funzionalità del sistema nervoso centrale deputato alle vie algiche. Si riconoscono tre componenti: • Disestesia, bruciante • Allodinia, evocata da stimoli periferici non nocicettivi • Iperalgesia, evocata da stimoli periferici modicamente nocicettivi il cui risultato è un dolore prolungato ed intenso

STRATEGIA TERAPEUTICA NEL DOLORE CRONICO IL LIVELLO DEL FARMACO CON IL QUALE INIZIARE IL TRATTAMENTO E’ DETTATO DALLA INTENSITA’ DEL DOLORE E NON DALLA SEQUENZIALITA’ DEI GRADINI

ANALGESICI NON OPPIOIDI: PARACETAMOLO • Non è considerato vero FANS (non ha azione infiammatoria) • Indicato nel dolore da lieve a moderato • Meccanismo d’azione prevalentemente centrale • Efficacia paragonabile all’ASA • Vie di somministrazione os, rettale • Dose massima die: 4000 mg

IL PARACETAMOLO È IL FARMACO DA CONSIDERARE COME PRIMA SCELTA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE DELL’OSTEOARTROSI. Consensus italiana sulle raccomandazioni dell’EULAR 2003 per il trattamento dell’artrosi del ginocchio

ANALGESICI NON OPPIOIDI: NORAMIDOPIRINA o METAMIZOLO • Non è considerato vero FANS (non ha azione antiinfiammatoria) • Indicato nel dolore da lieve a moderato • Meccanismo d’azione centrale e periferico • Frequente effetto collaterale la ipotensione oltre che ipersensibilità generalizzata e a carico del sistema emopoietico

OPPIOIDI DEBOLI CODEINA: SOLO OS, È ASSOCIATA A PARACETAMOLO. È CIRCA 20 VOLTE MENO POTENTE DELLA MORFINA TRAMADOLO: OS, SC, IM, EV. È 10 VOLTE MENO POTENTE DELLA MORFINA BUPRENORFINA: OS, SC, IM. NONOSTANTE SIA 60 VOLTE PIÚ POTENTE DELLA MORFINA, ESSENDO AGONISTA-ANTAGONISTA, A BASSI DOSAGGI AGISCE COME LA MORFINA, AUMENTANDO LA DOSE ANTAGONIZZA L’EFFETTO, PERCIÒ È CONTROINDICATA QUANDO SI PREVEDE UN NOTEVOLE INCREMENTO DEL DOLORE NEL TEMPO

OPPIOIDI FORTI • MORFINA SOLFATO: SOLFATO OS A LENTO RILASCIO CON ASSUNZIONE OGNI 12 - 8 ORE. IL DOSAGGIO MINIMO DA 10 mg E’ INDICATO ANCHE NEL SECONDO GRADINO DELLA SCALA OMS • MORFINA CLORIDRATO: CLORIDRATO OPPIOIDE DI RIFERIMENTO • FENTANYL TTS: TTS SISTEMA TRANSCUTANEO. LA SOSTITUZIONE DEL SISTEMA OGNI 72 ORE NORMALMENTE E’ INADEGUATA, SI CONSIGLIA DI RIDURLA A 60 ORE. UN SISTEMA DA 25 mcg/h CORRISPONDE A CIRCA 30 mg DI MORFINA CLORIDRATO AL DI • METADONE: SOLO OS. UTILE COME ALTERNATIVA AGLI ALTRI DUE OPPIOIDI QUANDO VI E’ INTOLLERANZA • OSSICODONE: OSSICODONE DI RECENTE COMMERCIALIZZAZIONE. UTILE NELLA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI

CODEINA • E’ IL FARMACO DI BASE FRA GLI OPPIOIDI PER IL DOLORE MODERATO • ELEVATA BIODISPONIBILITA’ DOPO ASSUNZIONE ORALE • PICCO PLASMATICO DOPO 30 -60 MINUTI • EMIVITA PARI A CIRCA 3 ORE • SOMMINISTRARE 30 -60 mg OGNI 4 -6 ORE (dose massima giornaliera 360 mg per effetto tetto) • IN ITALIA LA CODEINA E’ ASSOCIATA AL PARACETAMOLO

TRAMADOLO • AGONISTA SUI RECETTORI mu E PARZIALMENTE SU delta E kappa • EMIVITA DI 5 -6 ORE • VIENE METABOLIZZATO DAL FEGATO • PRESENTA EFFETTO TETTO PER DOSI COMPLESSIVE GIORNALIERE DI 400 MG

BUPRENORFINA • PIU’ POTENTE DELLA MORFINA • SE ASSOCIATO AD UN OPPIOIDE AGONISTA FUNGE DA ANTAGONISTA E LO SPIAZZA DAL RECETTORE • DURATA DELL’ANALGESIA 6 -9 ORE • POSSIEDE EFFETTO TETTO CON DOSE DI 1, 6 mg GIORNALIERE • EFFETTI COLLATERALI PER DOSI SUPERIORI A 1, 6 mg/DIE (COMPRESA LA DEPRESSIONE RESPIRATORIA). NON RISPONDE AL NALOXONE

OPPIOIDI CODEINA: CO-Efferalgan codeina 30 mg-paracetamolo 500 mg cp effervescenti ogni 6 ore TRAMADOLO: Contramal – Prontalgin - Fortradol – Tradonal fl da 100 mg ev m sc cp 50 -100 mg gocce BUPRENORFINA: Transtec cerotto transdermico da 35 - 52, 5 – 70 mg/h ogni 72 ore Temgesic fiale 0, 3 mg im ev ogni 6 -8 ore Temgesic 0, 3 mg cp sublinguale ogni 6 -8 ore FENTANILE: Durogesic cerotto trasdermico da 25 – 50 - 75 – 100 mcg/h ogni 72 ore Actiq per mucosa orale con applicatore 200 – 400 – 600 – 800 – 1200 – 1600 µg (per dolore incidente in pazienti trattati con Durogesic TTS) OSSICODONE: Oxy. Contin 10 – 20 – 40 -80 mg cp a rilascio prolungato (12 ore) Depalgos Ossicodone 5 -10 -20 mg paracetamolo 325 mg cp ogni 6 h METADONE CLORIDRATO: soluz 0, 1 – 0, 5% os ogni 6 ore MORFINA CLORIDRATO: fiale 10 mg ev, im, sc MORFINA SOLFATO: MS Contin 10 – 30 – 60 – 100 mg cp a rilascio prolungato (12 ore) Ticinan 10 -30 -60 – 100 – 200 mg cp a rilascio prolungato (12 ore) Oramorph 20 mg/ml soluzione orale - sciroppo 2 mg/ml monodose da 10 -30 -100 mg/5 ml (per dolore incidente in pazienti trattati con morfina a rilascio prolungato)