ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA DONNA MASTECTOMIZZATA TUMORE AL SENO

ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA DONNA MASTECTOMIZZATA

TUMORE AL SENO È dovuto ad un’alterazione di alcune cellule della ghiandola mammaria che, trasformandosi in cellule maligne , invadono il tessuto circostante � � In Situ: non in grado di sviluppare metastasi Invasivo: capace di infiltrare i tessuti circostanti e di andare incontro a metastasi In genere, si presenta come un nodulo palpabile e indolore

TUMORE DELLA MAMMELLA Sono 2 i principali tipi di cancro al seno: � Carcinoma duttale (70 -80% di tutte le forme di cancro al seno) � Carcinoma lobulare (10%)

SEGNI E SINTOMI Ø Presenza di un nodulo alla palpazione nella mammella o nella zona ascellare. Ø Variazioni delle dimensioni o della forma della mammella. Ø Secrezione siero-ematica dal capezzolo o retrazione dello stesso. Ø Rilievi o infossamenti sulla superficie della mammella(pelle a buccia d’arancia). Ø Cambiamento dell’aspetto della pelle, della mammella, del capezzolo o dell’areola(arrossamento, aspetto squamoso, gonfiore) o sensazione di calore avvertita in tali zone.

DIAGNOSI Diagnosi Precoce = Neoplasia più facilmente curabile e trattabile No intervento demolitivo attraverso Migliore prognosi Autoesame del seno (autopalpazione)

TUMORE AL SENO � AUTOESAME DEL SENO � OGNI DONNA VIVE UN INUTILE RISCHIO SE NON LO EFFETTUA MENSILMENTE

TUMORE AL SENO diagnosi : MAMMOGRAFIA = ESAME RADIOLOGICO DEL TESSUTO MOLLE permette di evidenziare addensamenti microcalcificazioni, noduli anche di pochi mm, prima che siano palpabili) La Società americana obbliga una mammografia di base a tutte le donne tra i 35 e i 40 anni.

TUMORE AL SENO MAMMOGRAFIA � In assenza di fattori di rischio l’esame deve essere ripetuto almeno ogni 2 anni tra i 40 e i 49 anni. � L’esame va ripetuto ogni anno dopo i 50 anni e nelle donne di età superiore ai 40 anni in presenza di importanti fattori di rischio

TUMORE AL SENO Ecografia mammaria v Utilizza ultrasuoni v Si esegue alle donne di età v Si esegue a tutte le donne che si sottopongono ai controlli periodici 35 anni per la diagnosi precoce (con mammografia + visita senologica) v Consente di stabilire se un nodulo è solido o a contenuto liquido

TUMORE AL SENO altre procedure diagnostiche ago aspirato : Procedura semplice, di breve durata, ambulatoriale. Con ago e siringa si preleva un campione di un nodulo mammario e lo si invia per esame citologico. Può essere utilizzata per drenare una cisti. È una procedura diagnostico-terapeutica.

TUMORE AL SENO AGOBIOPSIA ECOCOLOR- DOPPLER il calibro dell’ago è maggiore e consente di eseguire una biopsia. consente di visualizzare i vasi sanguigni che alimentano il nodulo; è importante per differenziare le lesioni maligne da quelle benigne. BIOPSIA ESCISSIONALE è una procedura diagnosticoterapeutica; si esegue in anestesia e consente di prelevare l’intero nodulo che viene inviato per l’esame istologico.

TUMORE DELLA MAMMELLA fattori di rischio ETA’ : il rischio aumenta con l’età (>40 anni) è particolarmente elevato oltre i 60 anni STORIA FAMILIARE DI CA. MAMMARIO MODIFICAZIONI GENETICHE vi sono alcuni geni che predispongono a questo tipo di tumore: sono il BRCA 1, BRCA 2; mutazioni di questi geni sono responsabili del 50% circa delle forme ereditarie di tumore del seno e dell’ovaio.

TUMORE DELLA MAMMELLA fattori di rischio ANAMNESI DI TUMORE DELLA MAMMELLA per le donne che hanno già avuto un cancro al seno il rischio di recidiva è maggiore ANAMNESI DI TUMORE DELL’OVAIO, DELL’ENDOMETRIO O CANCRO DEL COLON M 0 DIFICAZIONI MAMMARIE chi ha avuto una diagnosi di iperplasia atipica (mastopatia fibrocistica) o di carcinoma lobulare in situ è maggiormente soggetto ad ammalarsi di cancro.

TUMORE DELLA MAMMELLA fattori di rischio DENSITA’ DELLA MAMMELLA RADIOTERAPIA GRAVIDANZA TARDIVA MENARCA PRECOCE e MENOPAUSA TARDIVA

TUMORE DELLA MAMMELLA fattori di rischio NULLIPARITA’ TERAPIA CON ESTROGENI chi si è sottoposta a terapia ormonale sostitutiva o ha fatto uso di contraccettivi orali, ad alta percentuale estrogena e bassa concentrazione progestinica, per lunghi periodi. OBESITA’ o SOVRAPPESO IN MENOPAUSA

TUMORE DELLA MAMMELLA fattori di rischio FUMO CONSUMO DI ALCOOL ABITUDINI ALIMENTARI dieta ricca di grassi saturi e proteine animali povera di frutta e verdura; dieta ricca in età prepubere o puberale SCARSA ATTIVITA’ FISICA

PROGRAMMA di PREVENZIONE per il tumore al seno IL PROGRAMMA DI PREVENZIONE MIRATA è composto da vari elementi 1. FAVORIRE UN CORRETTO METABOLISMO DEGLI ESTROGENI (estrone, estradiolo, estriolo) 2. EVITARE LA CARENZA DI PROGESTERONE 3. DETERMINARE LE PREDISPOSIZIONI GENETICHE 4. FARE ESERCIZIO FISICO REGOLARMENTE

PROGRAMMA di PREVENZIONE per il tumore al seno RIDURRE e SELEZIONARE I GRASSI Gli acidi grassi omega 3 contenuti in noci, pesce, semi di lino sono anti-infiammatori e anti-tumorali. Gli acidi grassi omega 6 contenuti in alcuni oli vegetali e in grassi animali sono pro-infiamma-tori e potenzialmente cancerogeni

PROGRAMMA di PREVENZIONE per il tumore al seno ARRICCHIRE L’ALIMENTAZIONE CON ANTI-OSSIDANTI e FIBRA L’eccessiva produzione di radicali liberi è una fonte di danno al DNA. Una dieta ricca di anti-ossidanti aiuta a ridurre l’impatto di queste sostanze nocive. EVITARE ALCOL, TABACCO, PESTICIDI, TOSSINE e STRESS

TERAPIA CHIRURGICA MASTECTOMIA La scelta dell’intervento è motivata dall’estensione della neoplasia le cui caratteristiche riguardano: • le dimensioni del tumore-T • l’interessamento linfonodale-N • le metastasi a distanza-M

TIPI DI INTERVENTO CHIRURGIA CONSERVATIVA TUMORECTOMIA MASTECTOMIA SEGMENTARIA asportazione del tumore e di una piccola porzione di tessuto circostante Asportazione di un quadrante mammario e dei linfonodi ascellari omolaterali

TIPI DI INTERVENTO MASTECTOMIA TOTALE (SEMPLICE) Asportazione dell’intera mammella e dei linfonodi ascellari MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA Asportazione dell’intera mammella, del rivestimento dei muscoli e dei linfonodi ascellari MASTECTOMIA RADICALE Asportazione della mammella, dei muscoli pettorali di tutti i linfonodi ascellari

Linfonodo Sentinella

La stadiazione del tumore della mammella prevede una valutazione clinica, strumentale e anatomo- patologica del tumore primitivo, dei linfonodi ascellari e dell'eventuale presenza di metastasi a distanza ( classificazione TNM). Queste informazioni consentono di formulare la prognosi della malattia e di programmare una appropriata terapia. Sappiamo che il carcinoma della mammella, nella sua evoluzione naturale, diffondendosi per via linfatica colpisce i linfonodi ascellari, prima stazione di drenaggio linfatico del territorio mammario ; quindi necessario conoscere lo stato dei linfonodi in questa sede per definire lo stadio della malattia.

Le probabilità che i linfonodi ascellari siano interessati dalla malattia superiore nei tumori a dimensioni maggiori ma non si dispone attualmente di una metodica strumentale non invasiva che consenta una sicura definizione dello stato linfonodale (N+/-). Questa definizione ottenibile con certezza solo sottoponendo il linfonodo ad esame istopatologico dopo averlo asportato chirurgicamente. Per questo motivo tutti gli interventi per tumore della mammella prevedevano in passato l'asportazione dei linfonodi ascellari: nel 30% dei casi i linfonodi asportati risultavano positivi all'esame istologico definitivo ma nel 70% delle pazienti i linfonodi asportati risultavano negativi. Inoltre l'intervento di dissezione ascellare presentava una specifica morbilità: dal banale sieroma al più complesso linfedema cronico dell'arto superiore ai fortunatamente rari deficit neurologici conseguenti alterazioni di motilità del braccio e della spalla.

Il tracciante per via linfatica raggiunge e si fissa alla prima stazione drenante: il linfonodo sentinella. In camera operatoria il chirurgo, utilizzando una sonda per la chirurgia radioguidata, gamma probe, individua il punto dove il segnale maggiore ed in questa sede viene ricercato ed asportato il linfonodo sentinella. Il patologo procede all'esame istologico del linfonodo esaminando numerose sezioni seriate - ogni 50 / 100 micron - così da individuare non solo metastasi massive ma anche la presenza di micrometastasi o di cellule tumorali isolate. .

La accuratezza della metodica è stata ampiamente validata da numerosi studi randomizzati che hanno paragonato i risultati della tecnica conservativa con quella invasiva di svuotamento del cavo ascellare riportando risultati sovrapponibili in termini di percentuale di positività nei due gruppi di pazienti all'esame istologico. In conclusione la tecnica del linfonodo sentinella risulta adeguata allo scopo di documentare la presenza di metastasi ai linfonodi ascellari risparmiando ad un elevato numero di donne, quelle con linfonodo negativo, un intervento inutile

Le indicazioni all'asportazione del linfonodo sentinella sono: - carcinomi della mammella con citologia o istologia positiva senza evidenza clinica e strumentale di linfonodi ascellari patologici; - quadro clinico e strumentale suggestivo per neoplasia con citologia sospetta. Le controindicazioni assolute sono: - carcinoma infiammatorio; - positività per cellule tumorali nell'agoaspirato di un linfonodo ascellare. Gli studi clinici hanno permesso di rimuovere alcune iniziali controindicazioni alla metodica quali la plurifocalità del tumore, le dimensioni, la chemioterapia preoperatoria, tumori insorti in gravidanza.

TIPI DI INTERVENTO Ø RADIOTERAPIA Ø CHEMIOTERAPIA Ø TERAPIA ORMONALE

Assistenza alla donna mastectomizzata PREPARAZIONE FISICA Nel periodo preoperatorio possiamo distinguere varie fasi: Valutazione dello stato generale della Paziente: per mezzo di indagini cliniche e strumentali, stadiazione e pre-trattamento della malattia � Programmazione di fisiokinesi terapia e mobilizzazione postoperatoria. � Preparazione dietetica: per portare la paziente all’ intervento terapeutico in buono stato trofico. �

Assistenza alla donna mastectomizzata � Il giorno precedente all’ intervento chirurgico è somministrata una dieta povera di scorie. �È concessa l’ assunzione di liquidi fino alla mezzanotte, dopodiché è vietata l’ ingestione di qualsiasi tipo di alimento.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Alla luce dei molteplici studi effettuati da ricercatori in campo psico-oncologico, attualmente è indispensabile un approccio multidisciplinare alla donna affetta da carcinoma mammario.

Assistenza alla donna mastectomizzata La riabilitazione psico - sociale deve iniziare già prima del momento terapeutico ed ha come finalità quella � di insegnare alle pazienti a convivere nel migliore dei modi possibile con il “problema cancro”, � di ridurre e minimizzare le conseguenze del trattamento del carcinoma mammario (chirurgia, chemioterapia, radioterapia).

Assistenza alla donna mastectomizzata Il supporto psicologico deve essere fornito � dal partner e dalle persone affettivamente significative per la donna, � dalle figure professionali (medici, infermieri, psicologi, fisioterapisti), che devono necessariamente informarla sulla modalità degli interventi terapeutici, delle loro finalità.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Sarà compito dell’ infermiere, in équipe, con specifica preparazione professionale, quello di dissipare con competenza i dubbi e le perplessità vissuti dalla paziente.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Un obiettivo fondamentale da raggiungere è quello di aiutare la donna nell’accettazione dell’ intervento terapeutico come reale soluzione alla malattia neoplastica, instaurando un rapporto chiaro e sereno che consenta alla paziente di essere consapevole della propria condizione e di collaborare insieme per ridurre la reazione negativa allo stress operatorio.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Tempo conclusivo della mastectomia è l'asportazione delle stazioni linfatiche drenano la linfa in direzione del cavo ascellare. � Quando i linfonodi sono invasi da metastasi la loro asportazione assume significato terapeutico.

La dissezione ascellare si attua allo scopo di accertare l'eventuale diffusione di cellule neoplastiche nei linfonodi dell'ascella, per stabilire l'opportunità di ulteriori trattamenti. Dopo un intervento di mastectomia, il sistema linfatico cerca all’inizio di sopperire a queste difficoltà, ma, dopo un po' di tempo, non è più in grado di farlo

Assistenza alla donna mastectomizzata Tra tutte le sequele del trattamento del carcinoma mammario, il linfedema è il più frequente: l’ incidenza di quest’ affezione è riscontrata in una percentuale variabile dal 6, 7 al 62, 5 %. Il linfedema post-mastectomia compare in genere entro un anno dall’ intervento chirurgico ma è stato osservato anche in pazienti operate da oltre 15 anni: la frequenza e l’ importanza di quest’ entità nosologica può essere pertanto scatenata ed aggravata da un incremento dell’attività muscolare , da un trauma a carico del distretto, da una flogosi o dall’ obesità.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Per questo il braccio rimane rigido, si perde quindi la sua mobilità, si gonfia e può anche causare dolore di diversa intensità. � In questi casi dopo l’intervento si consiglia alla paziente di non usarlo per alcuni giorni, né per operazioni basilari, né per attività domestiche, sanitario. né per tecniche eseguite in ambito

Assistenza alla donna mastectomizzata � In seguito bisognerà riabilitarlo con movimenti appropriati, molto semplici, che vengono insegnati dal personale ospedaliero (meglio se dal fisioterapista) e che bisognerà continuare ad eseguire da sole anche a casa. � Il linfedema che compare nel post-operatorio di solito ha una risoluzione spontanea in pochi giorni ed una facile prevenzione con il drenaggio posturale e la mobilizzazione dell'arto.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Il linfedema vero e proprio si produce generalmente dopo 612 settimane. � Insorge gradualmente ed interessa tutto l'arto superiore, compresa la mano. � Ha una evoluzione lenta ma se non trattato, raggiunge gli stadi più avanzati di organizzazione. Il trattamento prevede sedute quotidiane di drenaggio linfatico manuale associate a bendaggio elasto-compressivo dell'arto superiore.

Assistenza alla donna mastectomizzata � L’ edema linfatico dell’ arto superiore può essere fisicamente debilitante e psicologicamente invalidante: � diviene pertanto essenziale il precoce riconoscimento di quest’ affezione e il suo trattamento riabilitativo ed il ripristino di un livello ottimale dello stato di salute, attraverso un intervento medico, fisico e psicologico.

Assistenza alla donna mastectomizzata Nel trattamento delle donne operate, devono essere anche considerati eventuali altri sintomi quali: � pesantezza dell’ arto � dolori riferibili a ipomobilità scapolo-omerale � parestesie dolorose della faccia mediale del braccio � algie a carico dell’ arto e/o del dorso.

Assistenza alla donna mastectomizzata In particolare, il trattamento fisioterapico dovrebbe prevenire l’ edema del braccio: � tale affezione è molto più frequente di quanto non si creda comunemente ed è spesso causa di inabilità di vario grado. � Per la valutazione del linfedema, si impiegano sostanzialmente due metodiche: 1) misurazione della circonferenza dei due a livello dei diversi segmenti dell’ arto superiore. 2) valutazione della distribuzione dell’ edema mediante indagine ecografica.

Assistenza alla donna mastectomizzata I costi diretti e indiretti del carcinoma mammario sono stimati ammontare a 1, 7 miliardi di dollari /anno (USA ) questo anche se alcuni costi non sono quantificabili (mutilazione, dolore, stress emotivo della paziente e famiglia, impatto sociale, . . . ).

Assistenza alla donna mastectomizzata La gravità delle sequele che fanno seguito alla mastectomia è certamente ridotta da un insieme di manovre messe in atto precocemente: � la riabilitazione dovrebbe iniziare già al momento della linfoadenectomia ascellare con l’ impiego di tecniche chirurgiche idonee e di accorti consigli alla paziente per evitare l’ insorgenza di quest’ affezione � mentre la riabilitazione fisica e psico-sociale possono tangibilmente ridurre questi costi.

Assistenza alla donna mastectomizzata SIGNIFICATO DELLA MAMMELLA PER LA DONNA ll seno rappresenta un archetipo culturale proiettato sulla struttura anatomica (ghiandola mammaria): � Esso rappresenta infatti la proiezione della femminilità, della maternità, della sua immagine erotica e della sua proiezione corporea. � La malattia neoplastica che interessa la mammella riveste un carattere del tutto peculiare e particolarmente incisivo per la donna che ne risulta affetta.

Assistenza alla donna mastectomizzata � SESSUALITÀ: per quanto concerne la sfera sessuale, molte donne con un carcinoma mammario riconoscono che l’ attività sessuale si riduce e talvolta cessa dopo l’ intervento di mastectomia. Il primo problema legato alla donna è la sensazione che avverte di sentirsi indesiderabile, priva di attrattive e vive la malattia come un ostacolo irreversibile in relazione ai contatti fisici.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Contrariamente al passato la chirurgia della mammella tende oggi ad essere più conservativa, cioè meno mutilante rispetto al passato con indubbi vantaggi sul piano estetico e psicologico.

Assistenza alla donna mastectomizzata � Una delle critiche mosse alla mastectomia radicale è stato l’elevato costo psicologico dell’intervento in rapporto ai vantaggi. � La convalescenza psicologica dopo un intervento mammario è più lenta di quella fisica, a volte può richiedere anni.

Assistenza alla donna mastectomizzata � La paziente mastectomizzata è esposta continuamente a traumi psicologici. � Il processo di riadattamento a un fisico diverso varia spesso da persona e dipende dalla personalità, dall’assetto di vita e dall’età del soggetto. � Una personalità chiusa e timida ha più difficoltà a recuperare un ruolo sociale femminile rispetto a una donna più aggressiva.