Il dolore E un esperienza emotiva e sensoriale

Il dolore E’ un esperienza emotiva e sensoriale spiacevole associata ad un danno tissutale reale o potenziale , mentre la nocicezione è essenzialmente la ricezione di stimoli a livello periferico da parte dei nocicettori , dunque è come dire che la nocicezione è la fisiologia oggettiva , mentre questa più quella soggettiva mi da il dolore

Classificazione del dolore Dolore neuropatico – dovuto ad una degenerazione nervosa in un nervo n Dolore nocicettivo – dovuto a stimolazione dei nocicettori e seguito da attivazione di fibre afferenti adeguate Quello nocicettivo si divide in Somatico superficiale – Ustione cutanea Somatico profondo – crampo muscolare Viscerale – Colica renale n

Nocicettori ( fibre terminali 1 classe) n n n Fibre Aσ – sono mieliniche , con velocità media di conduzione ( 12 ms ), e si dividono in 2 tipi, il primo a lento adattamento e il secondo a rapido adattamento Fibre C – sono amieliniche , con bassa velocità , a lento adattamento , e rispondono a stimoli meccanici , termici e chimici , mentre le precedenti solo a stimoli meccanici e termici dunque sono anche chiamati recettori polimodali Fibre Aβ – mieliniche , a rapido adattamento, alta velocità e soglia molto bassa. Normalmente sono innescate da stimoli meccanici a bassa soglia ovvero stimoli pressori , ma a seguito di lesione possono diventare le protagoniste dell’ allodinia , meccanica

Puntura di un ago…. n n Inizialmente compare quello che si chiama dolore iniziale , e sue responsabili sono le fibre Aσ Poi compare il dolore ritardato , grazie alle fibre C Le fibre Aβ generalmente vengono eccitate da bassi stimoli ma possono anche a causa di degenerazioni nervose essere causa dell’ allodinia meccanica ovvero , presenza di dolore anche per un lieve stimolo meccano pressorio I neuromodulatori del dolore sono generalmente il Glutammato e la sostanza P, ma anche il NPY

Sensitizzazione periferica E’ quel processo tramite il quale le fibre afferenti primarie A delta e C aumentano la propria eccitabilità , come quando durante un infiammazione della cute , vengono rilasciate prostaglandine , istamina , serotonina , sostanza P , bradichinina , che rendono molto più sensibile al dolore , la zona di cute infiammata

Corna posteriori Qui arrivano le fibre afferenti nocicettive, ma la distribuzione è complessa. Inizialmente gli assoni prima di andare nei cordoni posteriori vanno per un breve tratto nel fascicolo dorsolaterale di Lissuaer , poi nelle corna posteriori e da qui si connettono coi neuroni sensitivi secondari da dove possono partire azioni riflesse tramite interneuroni che li connettono direttamente a motoneuroni

Quelle Aσ e C arrivano alle lamine 1 , 2 ovvero è qui che terminano i neuroni sensitivi secondari nocicettivi, mentre le Aβ arrivano essenzialmente alla lamina 4 , 5 assieme alle fibre A delta e C che sono però afferenze di nocicettori ad ampio spettro Le A beta non nocicettive arrivano solo alla lamina 4 Per tale motivo i neuroni sensitivi 2 del midollo spinale sono stati divisi in nocicettivi , posti principalmente nella lamina 1 e ad ampio spettro , posti nelle lamine 5 , quelli che ricevono afferenze non nocicettive, alla lamina 4 Per semplificare – Lamina 4 prende essenzialmente le fibre A beta , la lamina 1 e 5 le fibre A delta e la 2 le fibre C

Dolore riferito e teoria del cancello Diversi studi hanno dimostrato che i dolori viscerali e cutanei possono spesso percorrere la stessa via , così ad esempio , un dolore del diaframma è correlabile con un dolore alla spalla , nel 1960 , si arrivò anche alla conclusione che i neuroni sensitivi 2 del midollo fossero dei modulatori dei segnali che vi arrivano, infatti fu visto soprattutto , sul piano terapeutico che è possibile bloccare il dolore stimolando elettricamente la cute in maniera tale che questa stimolazione induca l’ attivazione delle fibre afferenti Aβ ( non nocicettive ) che entrando nel midollo , connettendosi con degli interneuroni , vanno ad inibire i neuroni delle fibre C e Aσ ( TENS)

Allodinia meccanica e sensitizzazione centrale Corrisponde all’ iperalgesia 2 ovverop all’ aumentata percezione di dolore che si viene a ritrovare nelle vicinanze di una zona di cute infiammata , a causa della sensitizzazione periferica seguita da una sensitizzazione centrale che rende i neuroni sensitivi 2 più sensibili alle fibre non nocicettive A beta che generalmente sono innocue. Questa allodinia è detta meccanica in quanto viene aumentata solo la percezione meccanica mentre nella iperalgesia 1 sono aumentati sia quella meccanica sia quella termica

Wind up e potenziamento a lungo termine n n Il primo è un sistema dove il ripetuto attivarsi delle fibre afferenti primarie , induce un progressivo incremento della frequenza di scarica , ( Glu , Sost P , GABA). Il 2 è coinvolto con la memoria riguardando l’ ippocampo e aiuta il wind up a trasformare il dolore acuto in dolore cronico Sono i recettori NMDA del glutammato quelli più coinvolti in questo meccanismo di potenziamento a lungo termine

n n Fascio spinotalamico laterale – trasporta il dolore e la sensibilità termica della parte bassa del corpo e giunge al VPL con neuroni essenzialmente nocicettivi Questo tratto come quello mediale si incrocia subito a livello del MS IL fascio spino talamico trasporta le informazioni della parte bassa del corpo tramite la via laterale mentre nella via mediale ci sono le informazioni della parte alta Inoltre il fascio arriva al talamo , sia mediale che laterale , dove nel primo sono portate tutte le afferenze dei neuroni nocicettivi ad ampio spettro , mentre nel secondo quelli nocicettivi

Vie ascendenti n n n Fascio spinotalamico mediale – come quello laterale ma per la parte alta del corpo Il fascio spino talamico può terminare nel talamo laterale o mediale e porta sensibilià nocicettiva e ad ampio spettro Fascio trigeminotalamico – giunge al VPM Fascio spinoreticolare e spinomesencefalico – trasportano la sensibilità dolorifica ad altre strutture come la sostanza reticolare , i collicoli , il nucleo rosso , e servono essenzialmente per la reazione del corpo al dolore Fascio spino cervico talamico e colonne dorsali – hanno meno importanza ma servono essenzialmente per il trasporto della sensibilità tattile protopatica

Sistema laterale ( SL ) e mediale ( SM ) n n Si sa che le fibre nocicettive si incrociano già a livello del midollo spinale e dopo giungono alla corteccia SI Il SL , ovvero tutte quelle fibre che provengono dal talamo laterale , servono per la percezione discriminativa di localizzazione , intensità , forza del dolore – Nocicezione all’ SI( area sensoriale 1 ) Il SM , serve essenzialmente alla funzione affettivo – emotiva in quanto giunge in aree del cervello deputate a tale funzione – Dolore o sofferenza al sitema limbica e all’ area cingolata anteriore Pertanto le informazioni dolorifiche vengono portate alla S 1 del lato opposto alla stimolazione dolorifica

Clinica dei Sistemi n n n Asimbolia – E’ una patologia associata alla degenerazione dell’ insula che fa parte del sistema limbico , dunque , si perde la via del sistema mediale , quindi il soggetto sente e percepisce il dolore ma non lo soffre Analgesia indotta da ipnosi – Simile alla precedente in quanto l’ ipnosi riduce la via mediale Analgesia da demenza – come nell’ Alzaimer

Sistema inibitorio discendente n n Comprende diverse aree del cervello e del tronco , principalmente la sostanza grigia periacquedottale, il tegmento pontomesencefalico , e il bulbo rostroventromediale Con la stimolazione di tali aree che sono a loro volta stimolate da quel gruppo di aree cerebrali che definiscono il sistema oppioide cerebrale e comprende l’ area cingolata anteriore , l’ opercolo frontale e l’ ipotalamo con talamo e amigdala , si induce un netto abbassamento della percezione dolorifica

n n n Il punto di congiunzione è il nucleo del rafe magno che tramite una via serotoninergica raggiunge il midollo spinale , passando per il funicolo dorsolaterale inducendo una funzione inibitoria E’ stato visto però che l’ effetto inibitorio è inizialmente eccitatorio , ovvero nelle cellule del nucleo del rafe magno è stato visto esserci cellule On e OFF dove ad esempio per intervento della morfina si ha attivazione di quelle ON e inibizione delle OFF Inoltre tutte le zone come le aree sensoriali , il cingolo , l ipotalamo , il sistema limbico , la sostanaza periacquedottale , sono state viste essere particolarmente ricche di recettori per oppioidi , da qui la sottodefinizione di Sistema di controllo discendente oppioide

n Circuito analgesico per il dolore Ipotalamo - Amigdala Corteccia prefrontale ( cingolata anteriore ) Diretta e indiretta Sostanza grigia periacquedottale Rafe magno ( Bulbo ) Inibizione del dolore Via serotoninergica al MS Fascicolo dorsolaterale

Sistema inibitorio diretto e indiretto n n Il primo come si può capire agisce immediatamente sui neuroni nocicettivi delle corna posteriori con un meccanismo di inibizione postsinaptica che vede il rilascio di STH da parte delle fibre discendenti dei sistemi visti , questi a loro volta attivano degli interneuroni inibitori che rilasciano encefalina che agisce inibendo i nocicettori Il secondo sempre grazie al rilascio finale di encefalina agisce inibendo le fibre afferenti Ad che poi scaricano sui nocicettori