TROTOKSKOZ TANI SINIFLAMA TEDAV Hazrlayan Dr Lokman KORAL

TİROTOKSİKOZ • TANI, • SINIFLAMA, • TEDAVİ, Hazırlayan : Dr Lokman KORAL Danışman : Yard. Doç Dr. Bilgin ÖZMEN Endk. Uz. Dr. Zeliha HEKİMSOY 1

Tirotoksikoz ; Doku düzeyinde tiroid hormon aşırılığı nedeni ile oluşan hipermetabolik durumu tanımlamaktadır. Hastalığın şiddeti h. lere akan tiroid hormon fazlalık derecesi ve h. lerin algılama oranı ile ilgilidir. Aşırı hormon sentezi söz konusu değildir, ya folikül yıkımı ya da dışarıdan aşırı tiroid hormon alımı söz konusudur. Semptom ve bulgular hormonun doğrudan metabolik etkileri yanı sıra, katekolaminlere duyarlılığın artması sonucu ortaya çıkar. 2

Hipertiroidizm ; Artmış tiroid hormon sentez ve sekresyonudur. Hipertiroidizmli tüm hastalar tirotoksikoza sahiptirler, ancak tirotoksikoz olan tüm hastalarda ( yani destrüktif tiroiditli veya tirotoksikoz fastitialı ) hipertiroidi bulunmaz. 3

Hipertiroidinin en yaygın formu Graves hastalığıdır. Graves Hipertiroidinin laboratuvar tanısı; * Serbest tiroid hormonlarının artmış serum düzeyleri ile , * Tirotropinin baskılanmış olan serum düzeylerine dayanmaktadır. Graves hastalığı ; Serum anti-tiroglobulin , Antitiroid peroksidaz ve TSH reseptör antikorlarının varlığı ile karakterize olan otoimmun bir hastalıktır ve bu bulgular hipertiroidinin ayırıcı tanısında yardımcıdırlar. 4

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* ( lugol ) • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 5

Titotoksikozun nedenleri Tirotoksikozun nedenleri Patojenik mekanizma Yaygın nedenler • Hipertiroidi ile ilişkili tirotoksikoz Anormal tiroid stimülasyonu ( graves ) TSH reseptör antikorları İntrensek tiroid otonomisi Toksik adenom Benign tümör Toksik multinodüler guatr Otonomik fonksiyonel odak • Hipertiroidi ile ilişkisiz tirotoksikoz İnflamatuvar hastalıklar Sessiz tiroidit Depo hormon salınımı Subakut tiroidit Depo hormon salınımı Extratiroidal tiroid hormonları Eksojen hormonlar Tedavi amaçlı hormon almak 6

Titotoksikozun nedenleri Tirotoksikozun nedenleri Patojenik mekanizma Yaygın olmayan nedenler • Hipertiroidi ile ilişkili tirotoksikoz Tiroid stimülatörlerinin yapımı TSH hipersekresyonu Tirotrop adenoma, T 4 e rezistan tirotrop Trofoblastik tümörler Hiperemezis gravidarum Korionik gonadotropin İntrensek tiroid otonomisi Tiroid carsinomu Fonksiyonel otonomik odak Non otoimmun otozomal dominant hipertiroidizm TSH reseptör aktivasyonu Struma ovari Ovarial dermoid tümör ile toksik adenom İlaçların neden olduğu Hipertiroidizm İyot ve iyot içeren ilaçlar ve radyografik kontrast ajanlar iyod fazlalığı + tiroid otonomisi • Hipertiroidi ile ilişkisiz tirotoksikoz İnflamatuar hastalıklar İlaçların neden olduğu tiroiditler Depo hormon salınımı Tiroid adenomunun infarktı Depo hormon salınımı Radyasyon tiroiditi Depo hormon salınımı 7

Tirotoksikozun semptom ve bulguları Sinirlilik %99 Palpitasyon %90 Aşırı terleme %90 Sıcak intoleransı %89 Yorgunluk %88 Kilo kaybı %85 Dispne %80 İştah artması %65 *Göz semptomları %55 Saç ve tırnakta kolay kırılma %40 Barsak hareketlerinde artma %33 Diyare %23 Mentrual bozukluk %18 Taşikardi %100 Guatr %97 Tremor %97 Deride değişiklikleri %97 Hiperkinezi %80 Göz kapağı retraksiyonu %60 *Oftalmopati %30 Atrial fibrilasyon %10 Onycolysis %10 *Lokalize ( pretibial ) miks ödem %5 *Vitiligo %5 *Acropachy < %1 * Graves hastalığına spesifik 8

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 9

Graves Hastalığı : Hastalığı Otoimmun tiroid hastalığıdır. Diffüz parankimatöz Guvatr, tirotoksikoz, oftalmopati yaygın olarak ve daha az sıklıkla da dermopati ( lökalize veya pretibial miks ödem ) ve acropasi ile karakterizedir. Endemik guvatr bölgelerinde graves hastalığı önceden var olan bir nodüler guvatr zemininde gelişebilir ki bu duruma denir. Marine-Lenhart Sendromu 10

Epidemiyoloji : İyodun yeterli olduğu bölgelerde hipertiroidizmin en yaygın formunu Graves hastalığı oluşturmaktadır. Birleşik Devletlerde yıllık insidans 0. 3/1000 vaka iken, İngiltere’de prevalans bayanlar için %2. 7, erkekler için %0. 23 olarak bulunmuş. Kadın/erkek oranı Yaklaşık 7/1 dir. Hastalığın pik yaptığı yaş hayatın 3. ve 4. dekatlarıdır. 11

Etiyopatogenez : Graves hastalığı otoimmun orijinlidir. ; · Tiroid antijen – spesifik T lenfositlerin oluşumu, · Humoral ve hücre aracılı immun reaksiyonların gelişimi, · İmmun efektör h. lerce tiroid bezinin infiltrasyonu , ile bağlantılı biçimde gerçekleşir. 12

Graves hastalığındaki hipertiroidizmin asıl nedeni Tiroid hücre membranında bulunan TSH reseptörleri ile etkileşime giren otoantikorlar ve sonuçta tiroid hücre büyüme ve fonksiyonunun uyarılmasıdır ( TSH reseptör antikoru , TRAb ) Tedavi edilmemiş Graves hastalarının %80 -90 ında TSH reseptör antikoru saptanabilir. 13

Çoğu Graves hastalarında gösterilebilen dolaşımdaki antikorlar ise tiroid peroksidaz’a ( antitiroid peroksidaz ) veya tiroglobuline ( antitiroglobulin ) karşı oluşmuşlardır. Graves hastalarının yarısından fazlasında bulunan ailesel yatkınlık tiroid otoimmunitesine olan duyarlılığı açıklamaktadır. 14

Graves hastalığına yatkınlık özellikle şu HLA haplotipleri ile ilişkilidir: HLA-B 8 ve DR 3 ( beyaz ırkta ) HLA-B 35 ( japonlarda ) HLA-Bw 46 ( Çinlilerde ) Olası sorumluluğu bulunan diğer genler ise immunglobulin G ağır zincir veya T hücre reseptör genleridir ve halen araştırılmaktadır. 15

Graves oftalmopatisinin patogenezi ise daha az açıktır. Antijenlere karşı yönelmiş olan bu otoreaktif T h. leri , adezyon moleküllerince bir araya getirilerek ekstraoküler kasların perimisyumunu ve retro-orbital dokuyu infiltre ederler. Bulundukları bölgede makrofajlarla birlikte sitokin üretirler, bu sitokinler ise fibroblastları glikozaminoglikanların sekresyonu yönünde uyarırlar ki bu glikozaminoglikanlar oftalmopatinin çoğu klinik bulgusundan gerçek manada sorumludurlar. Ancak antijenlerin natürü/orijini belirsizdir. TSH reseptör veya bu reseptörün varyantları tutulmuş olabilir. 16

Patofizyoloji : Tiroid bezi genellikle hipertrofik ve hiperplastiktir, ve lenfoid germinal merkezlerin oluşumu için lenfositik ve plazma h. infiltrasyonu çok belirgin olabilir. Bez vaskülaritesi artmıştır. Oftalmopatili hastalarda ekstra-oküler kaslar şişmiştir. Bu şişme ise perimisyal fibroblast proliferasyonu, lenfositik infiltrasyon ve ödem nedeniyle oluşur. Ancak myozitler normaldir. Retro-oküler doku hacim genişlemesi ; Artmış glikozaminoglikan sekresyonuna bağlı orbital ödem ile mevcut fibroblast proliferasyonu nedeniyledir. Benzer değişikliklere lökalize miks ödemde de rastlanmaktadır. 17

Tiroid : Genellikle simetrik büyümüştür, kıvamı genelde katıdır, bez üzerinde trill ve üfürüm bulunabilir. Olguların %3 de guvatr bulunmaz. 18

Deri ve uzantıları : Deri nemli , ince, ılıktır, yama tarzında vitiligo bulunabilir. Saçlar ince, kırılgandır. Tırnaklar kırılgan ve sıklıkla onikolizis bulunmaktadır. Lökalize miks ödem özellikle pretibial bölgededir ancak üst ekstremiteler, ayaklar, ayak parmağında da olabilir. Miks ödem açık renkli veya sarı-kırmızı lezyonlar ile birlikte portakal rengi görünümünde ve bazen de kaşıntılı olabilir. Tiroid akropasi ise el ve ayakların yumuşak dokularındaki şişmeler ile karakterizedir. El, ayak, parmak uçlarında clubbing niteliğindedir. 19

20

Pretibial Edema 21

KVS : Sıklıkla taşikardi, sistolik TA yükselmiş, diastolik TA düşmüştür. Sistolik murmur duyulabilir ki buda sıklıkla mitral valv prolapsusuna bağlıdır. Prematür erken vuru ve atrial fibrilasyon oluşabilir. Zeminde bir kalp hastalığı olmaksızın kardiyomegali ve kalp yetmezliği ( digoxine dirençli ) oluşabilir. Angina , MI oluşabilir. 22

GİS : İştah artmasına rağmen kilo kaybı oldukça yaygındır. Bulantı- kusma olabilir. Barsak hareketlerinde artma- diyare olabilir. Graves hastalığında otoimmun orijinli atrofik gastrit bulunabilir. Tedavi edilmemiş olgularda KC disfonksiyonu olasıdır, ancak ötiroidizm sağlanınca KCFT düzelir. 23

Sinir sistemi : Anksiyete, Hiperreaktivite, Uykusuzluk, İnce tremor, Sinirlilik, Emosyonel insitabilite sıklıkla tirotoksikozda bulunur, Psikoz ve nöbetler nadirdir. 24

Kaslar : Kas güçsüzlüğü sık yakınmadır. Şiddetli olguların çoğunda muskular atrofi gözlenir. Myastenia gravis , graves hastalığına eşlik edebilir. Tirotoksikoz varlığında hipokalemik periodik paralizi tetiklenebilir ya da klinik olarak aşikar hale gelebilir. 25

İskelet sistemi : Aşırı tiroid hormonları kemik kütle kaybı oluşturur, Uzun zamandır tirotoksik olan olgularda osteoporoz şiddetli ve prematürdür. Tirotoksik çocuklarda lineer kemik büyümesi tetiklenebilir, Kemik metabolizmasına etki ile hiperkalsemi oluşabilir. 26

Hemapoietik sistem : %3 Graves hastalarında pernisiyöz anemi gelişir. Olguların %30 unda gastrik dolaşımda ( parietal h. lere karşı ) otoantikorlar bulunur. Nc. Nc anemi yada demir eksikliği anemisi bulunabilir. Graves hastalığı ara sıra otoimmun trombositopenik purpura ile birliktelik gösterebilir. 27

Üriner sistem : Amenore gelişebilir, sıklıkla menstrüel fonk. bozulur. Sıklıkla fertilite azalır. Tedavisiz olgularda abortus insidansı artar. Erkeklerde jinekomasti, impotans, azalmış sperm sayısı oluşabilir. 28

İntermediate metabolizma : Oksijen tüketimi artmıştır. Tirotoksikoz ile DM alevlenebilir. Artmış yıkıma bağlı olarak serum kolesterolü azalabilir ve beraberinde plazma trigliseridleri de azalabilir. 29

Gözler : Tirotoksikozun tüm formlarında sıklıkla göz kapağı retraksiyonu bulunur ve canlı bakış oluşur. Gerçek oftalmopati graves hastalığına spesifiktir ve şunları kapsar ; * Yumuşak doku tutulumu : lacrimasyon, kızarıklık, yanma hissi, fotofobi oluşur. * Propitozis ( eksoftalmi ) * Ekstraoküler kas disfonksiyonu ( diplopi ) * Lagoftalmi ve prepitoza bağlı keratit * Optik nöropati ( körlük oluşturabilir ) 30

Graves oftalmopatide semptom ve bulgular Semptomlar : Bulgular : Aşırı lacrimasyon Yanma hissi Kum varmış hissi (batma ) Oküler ağrı (spontan yada göz hareketleri ile) Fotofobi Diplopi Bulanık görme Görme kaybı Palpebral ödem ve hiperemi Geniş göz kapağı retraksiyonu Lacrimal karunkul ödemi Konjonktival hiperemi ve ödem Lagoftalmi Exoftalmi İntraoküler basınç artışı Göz hareketlerinde sınırlanma Korneal lezyonlar ( keratit, ülser ) Optik nöropati 31

Expothalmos 32

Grave's Disease - Exopthalmos 33

Tanısal metodlar Laboratuvar : Laboratuvar incelemesi tartışmalı olgularda özellikle önemlidir. Bu durum göz hastalığı ve guvatr yokluğunda değerlidir. Serum serbest tiroid hormonları ve baskılanmış TSH tirotoksikoz tanısını oluşturur. En erken TSH baskılanır, daha sonra FT 3 sonra da FT 4 artar. Hipertiroidizm tanısı için FT 4 ve TSH ölçümü genellikle yeterlidir ancak serum FT 3 belirlenmesi de normal yada yüksek-normal serum FT 3 ile seyreden tirotoksikozun oluşumu için yararlıdır. 34

Hastalarda anti-tiroid peroksidaz ( Anti-TPO [anti-M] ) %90 pozitif , anti-tiroglobulin ( Anti-T ) antikorları %50 pozitifdir. Bu durum non – otoimmun tirotoksikozdan ayırımda önemlidir. Çoğu tedavisiz graves hastasında TSH reseptör antikoru bulunur ve tartışmalı olgularda değer taşır. Ancak negatif olması hastalığı reddettirmez. TRAb özellikle hastalığın gidişini takipte yararlı olur. Başlangıçta yüksek titrede (+) iken negatifleşmesi remisyonu gösterir. 35

Görüntüleme çalışmaları : Sintigrafi, uptake belirleme bakımından önemlidir. Tec 99 m uptake, %3. 5 ( N: %0. 5 -3. 5 ) veya 24 saatlik I 131 uptake %30 un üzerindedir ( N: %15 -35). 24 Saatlik tiroid radyoaktif iyot uptake değeri artmıştır. Ancak bu 24 saatlik değerler , ani iyot turnoverli olgulardaki 3 saatlik değerden daha düşük olabilir. Sonuç olarak tartışmalı olgularda bu 24 saatlik uptake sonuçları, düşük radyoaktif iyot uptake tirotoksikozlu hastaların ekarte edilmesinde yararlıdır. 36

Tiroid scan tipik diffüz ve homojen guvatrı gösterir, aynı zamanda olası hipofonksiyone (soğuk ) alanların saptanmasına yardımcıdır. Tiroid USG sinde genellikle hipoekoik patern ile genişlemiş bez yapısı vardır ve Eko-renkli dopler USG de ise bu durum artmış kan akımı ile birliktelik gösterir. 37

CT scan ve MRI da ; Ekstra-oküler kaslarda şişme Retro-oküler doku hacim artışı Propitozis Orbital apexte optik sinir kompresyonu gösterilebilir. BT scan ve MRI propitozisin diğer nedenlerinin ekartasyonu için değerli yöntemlerdir. 38

Graves disease This patient has protrusion of the eyes and eyelid retraction: CT scan showing enlarged eye muscles: 39

Propitozun diğer nedenleri : Graves oftalmopati Orbital granülomatöz proçesler Orbital tümörler Sarkoidoz Lemfoma Wegener granülomatozu Hemangioma vasküler hastalıklar Optik sinir glioma Karotid kavernöz fistül Menengioma Çeşitli nedenler Rhabdomyosarkoma Cushing sendromu Metastaslar KC sirozu Orbital inflamatuar proçesler : Amiloidoz Pseudotümör Myosit 40

Tedavi : Graves hastalığı ve birlikteki oftalmopatinin ideal tedavisi, onun nedeninin eliminasyonu olmalıdır. Ancak bu mümkün olmadığından kesin tedavi; Farmakolojik yollarla aşırı tiroid hormonlarının sentez inhibisyonu yoluyla azaltılması veya Tiroidektomi ya da Radyoiyot kullanılarak tiroid dokusunun ablasyona uğratılması olacaktır. 41

Oftalmopatiye yaklaşım : İnflamatuvar bulguların kontrolüne yönelinmeli buda steroidler ve/veya orbital radyoterapi yoluyla olmalıdır. Tedavi orbital dekompresyon kullanılarak artmış orbital içerik için genişletilmiş uygun alan oluşturmak ta olabilir. 42

Hipertiroidizm : Tedavi seçeneği bir çok faktöre bağımlıdır: Yaş, Guatr boyutu, Oftalmopati varlığı, Tecrübeli bir cerrahın uygunluğu, Medikal yaklaşıma uyum, Radyoiyot tedavisi, 43

Graves hastalığının oluşturduğu hipertiroidizm de terapötik yaklaşımlar Tionamidler : Etki mekanizması : Tiroid sentez ve sekresyonunun inhibisyonu, T 4 ün T 3 e periferal dönüşümünün inhibisyonu ( PTU ) Amaç : hipertiroidinin kalıcı remisyonu yada ötiroidizm Endikasyonlar : Genç yaş, küçük guatr, oftalmopati yok ise, cerrahiye hazırlık, radyoiyot tedavisine hazırlık ( özelikle yaşlılarda ) , gebelik, neonatal dönem Kısıtlamalar : Hipertiroidide yüksek rekürrens oranı, muhtemel yan etkiler Radioiodine : Etki mekanizması : - radyasyon ile tirositlerin destrüksiyonu Amaç : Tiroid ablasyonu, hipotiroidizm Endikasyonlar : 18 yaş üstü, ılımlı guatr, oftalmopati, cerrahi kontrtendikasyon yada cerrahiyi kabul etmeme, yaşlılarda tionamid tedavisine intolerans sonrası rekürrens Kontrendikasyonlar. gebelik Komplikasyonlar : oftalmopatinin alevlenmesi ( Glukokortikoidlerle önlenebilir. ) Tiroidektomi : Etki mekanizması : Aşırı tiroid hormon sentezini kaldırmak. Amaç : Tiroid ablasyonu, hipotiroidizm Endikasyonlar : genç yaş, büyük guatr( özellikle tracheal ve ösefagial kompresyonda ), oftalmopaty, radioiyod tedavisi kontrendike ise yada RAI tedavisini kabul etmiyorsa, gebelik, tionamid tedavisine intolerans sonrası rekürrens, malignite kuşkusu Kontrendikasyonlar : cerrahinin sistemik kontrendikasyonları Komplikasyonlar : laryngeal sinir paralizisi, hipoparatiroidism 44

Tionamidler : Tionamidler ( methimazole*, karbimazole, propithiourasil*) tiroid peroksidaz inhibisyonu, iyot organifikasyon blokajı, İyodotirozinlerin kenetlenmesinin engellenmesi, Tiroid hormon sentez blokajı oluştururlar. Tionamidlerin graves hastalığındaki immun mekanizmalara olan etkilerinin de var olduğu görüşü tartışmalıdır. PTU aynı zamanda periferde tiroksin (T 4), in T 3 monodeiyodinizasyonunu da inhibe eder. Karbimazol ani olarak aktif formu olan metimazole döner. Metimazol PTU ya göre daha geniş intrensek aktiviteye ve uzun 45 etki süresine sahiptir.

Methimazole ve propilthiourasil’in farmakoloji özellikleri Methimazole Propilthiourasil Göreceli etkinlik 10 1 Oral alımdan sonra absorbsiyon komplet komplet Dolaşımdaki yarılanma zamanı 4 -6 h 1 -2 h Serum proteinlerine bağlanma çok düşük %75 Etki süresi 24 h 12 -24 h Plasentaya geçiş düşük çok düşük Süte geçiş düşük çok düşük 46

Tionamidlarin yan etkileri Ilımlı lökopeni %12 -25 Agranülositoz %0. 1 -0. 5 Aplastik anemi çok nadir Trombositopeni çok nadir Deri döküntüleri nisbeten sık Ürtiker nisbeten sık Kaşıntı nisbeten sık Aplazia cutis kongenita * çok nadir ( methimazole ) Hepatocellüler nekroz çok nadir Kolestaz çok nadir Artralji, ateş seyrek Lupus benzeri sendrom çok nadir Vaskülit çok nadir Nefrotik sendrom çok nadir Tad kaybı çok nadir * Sadece birkaç vaka bildirilmiştir. 47

Agranülositoz hastaların %0. 1 -0. 5 inde oluşur. Bu durum aniden gelişebilir, özellikle tedaviyi takiben ilk birkaç ay dikkatli gözlenmelidir. Ancak düşük dozlarda metimazol kullanımında oluşumu çok nadirdir. Agranülositoz potansiyel lethal bir komplikasyondur. İnfeksiyon bulguları ile belirginleşir ve de acil olarak tionamid kesilmesi, antibiyotikler ve granülosit koloni stimülan faktör ile tedavi edilmelidir. Bu durumdaki klinik iyileşme genelde 2 hafta içinde olmaktadır. 48

Diğer major yan etkiler; Şiddetli KCFT disfonksiyonu, Vaskülitler, Lupus benzeri sendrom, acilen ilaç kullanımının sonlandırılmasını gerektirir. Minör yan etkiler ise sıklıkla geçicidir ve ilaç kesilmesini gerektirmez. 49

Bir tionamidin diğeri ile değiştirilmesi önerilebilir ancak çapraz duyarlılık yaygındır. Tedavi genellikle 20 -40 mg metimazol ( 200 -400 mg PTU ) günlük dozlar ile başlanır ve 18 -24 aylık süreçte idame tedavisine ötiroidizmi sağlayan en düşük doz ile birlikte devam edilir. Tedavi kesilmesini takiben 3 -6 ay sonraki süreçte hastaların %60 ında hipertiroidizm tekrarlar. 50

Hipertiroidizm relapsına yatkınlık ; Geniş guvatr, Genç yaş, Tanı anında yüksek TSH reseptör varlığı , Tedavi sonunda da ölçülebilir TSH res. Antikorların persistansı, Tedavi süresince yüksek T 3/T 4 oranının bulunması, Ötiroidizmin sağlanımında tionamidlerin rölatif olarak yüksek dozlarına ihtiyaç duyulması , gibi hallerde yatkınlık artar. 51

Radioıyot: Bu tedavinin effektif olan formudur ; Özellikle guvatr büyük olmadığında, Yaşlı olgularda, Kardiyak komplikasyonların varlığında ve Tionamid tedavisi sonrasındaki hipertiroidizm rekürrensi hallerinde endikedir. 52

Radyoiyot uygulanımı sıklıkla hipotiroidizm oluşturur, bu ise komplikasyondan ziyade beklenen bir sonuç olarak kabul edilmelidir. Radyoiyodu takiben hipertiroidizm rezolusyonu birkaç haftaya ihtiyaç gösterdiğinden , intratiroid hormon seviyelerinin deplesyonu için radyoiyot tedavisi öncesinde tionamidler tavsiye edilebilir. Hipertiroidizm düzelmez ise ikinci bir doz radyoıyot uygulaması birinci dozdan 6 -12 ay sonra olur. 53

Hipotiroidizm geliştiğinde L-tiroksin replasmanına başlanır ancak bu durumda bu hastalardaki L-tiroxin replasman dozlarının sıklıkla atireotik hastalardan düşük olmasına dikkat edilmelidir. Radyoiyot tedavisi güvenlidir. Gelecekteki karsinogenez riskinin yüksekliğine dair kanıt içermez. Yine kongenital malformasyon riskide düşüktür. 54

Reprodüktif çağdaki kadınlarda kullanılabilir, ancak tedavi sonrasındaki 6 -12 aylık periodda gebelikten kaçınılmalıdır. Radyoiyot tedavisi gebelikte kontrendikedir. Radyoiyot tedavisini takiben oftalmopati progresyon gösterebilir. Bu durumun önemi ise kısa dönem glukokortikoid uygulanımı ile prednizon 0. 4 -0. 5 mg/kg/gün 2 -3 hafta boyunca tedricen doz azaltımı ve 3 ay sonrasında da ilaç kesilmesi uygundur. 55

Tiroidektomi : Cerrahi ( total ya da totale yakın ) geniş guvatrlı olgularda endikedir. Cerrahi ; • Trakeal kompresyon semptomları olanlar ( özellikle 18 yaş altındaki bayanlar ) , • Birlikte olası malignite şüphesi olanlar, • Radyoiyot tedaviyi kabul etmeyenler de endikedir. • Yine antitiroid ilaç tedavisi uyumu olmayanlar, • Tionamid allerjisi olan gebelerde endikedir. 56

Tiroidektominin oftalmopati üzerindeki etkisi radyoiyottan daha azdır. Tiroidektomiyi takiben persistan hipertiroidizm varlığında radyoiyot uygulanmalıdır, çünkü ikinci bir operasyon riski yüksektir. Tiroidektominin komplikasyonları : • Hipoparatiroidizm, • Larengeal sinir paralizisidir. Ancak tecrübeli ellerde bu risk %3 ün altındadır. 57

Diğer ilaçlar : Beta adrenerjik antagonistler ; Tremorları, çarpıntıları, anksiyeteyi azaltırlar ve tionamidlerle birlikte kullanılırlar. İnorganik iyot ( lugol solusyonu , satüre potasyum iyodid çözeltisi ) tiroid hormon salınımını aniden azaltır, ancak bu etki geçicidir ve tirotoksikoz rekürensi ile sonuçlanır. Bu nedenle dir ki kullanımı sadece ; Tiroid fırtınası ve Cerrahi hazırlığı için sınırlandırılmıştır. Benzer faktörler radyolojik kontrast ajanlar içinde geçerlidir ( İyopanoik asit, sodyum ipodat ). 58

Oftalmopati : Ilımlı oküler bulgular sadece lökal destekleyici yaklaşımları gerektirir. Guanetidin veya B blokerler ( gözyaşını azaltarak gözkapağı retraksiyonunu engellerler ) , fotofobi engellenimi için güneş gözlükleri , ılımlı diplopi için ise prizma kullanımı. Şiddetli oftalmopati için 3 önemli tedavi modülitesi : Yüksek doz glukokortikoid, Orbital radyoterapi, Orbital dekompresyondur. 59

• Glukokortikoidler (immunsupressif/ antienflamatuar) ; Oral, İV, lokal ( retrobulber veya subkonjunktival ) kullanılabilir. • Orbital radyoterapide amaç RT nin anti enflamatuvar etkisinden yararlanmaktır. Bu halde retro orbital doku infiltrasyonu olan radyosensitif lenfositler etkilenir. Glukokortikoid + RT birlikteliği daha iyi sonuçlara sahiptir, bu durumda glukokortikoid etkinlik hızlanır, irradyasyonun ise yavaş / inatçı etkisi açığa çıkar. Bu kombinasyon özellikle oftalmopatinin yeni oluştuğu ve aktif olduğu hallerde etkilidir. Bu nedenle aktif hastalıklı olguların belirlenmesi önemlidir. 60

• Orbital dekompresyon ; * Şiddetli ve uzun süreli propitozis * Oftalmopatinin glukokortikoid ve/veya orbital RT yanıtsızlığı *Optik nöropati de endikedir. En önemli yan etkisi özellikle transantral yaklaşımda postop diplopi olasılığıdır. Sık olmayarak sinüzit, BOS kaçağı olabilir. Rezidüel diplopi için ekstra-oküler kas cerrahisi veya lid retraksiyonu için göz kapağı cerrahisi özellikle , göz hastalığının stabilleşmesi ve en az 4 -6 ay inaktif hale gelmesi hallerinde oluşturulabilir. Oftalmopatinin gidişatını sigara ciddi olarak etkiler, mutlaka stoplanmalıdır. 61

Graves oftalmopatide tedavi Hafif/ılımlı oftalmopati Tedavi Etkili olduğu durumlar Guanetidin veya adrenerjik göz ilaçları Göz kapağı retraksiyonu Metilsellülozlu göz ilaçları Lacrimasyon, Güneş gözlüğü Fotofobi Gece gözleri ince tabaka ile kapatmak Lagoftalmi Prizma Ilımlı diplopi Şiddetli oftalmopati Etkili tedaviler Yüksek doz glukokortikoid Aktif oftalmopati Orbital radyoterapi Aktif oftalmopati Orbital dekompresyon Aktif ve inaktif oftalmopati, steroid ve radyoterapiye cevapsız , belirgin pitosis Cerrahi rehabilitasyon ( göz kasları, Diğer tedaviler ile tedaviden en az 6 hafta göz kapağı ) sonra oftalmopatinin inaktif ve stabl l kalması Etkisiz tedaviler, gelecekte geçerli. . . İmmunsupressive ajanlar Somatostatin analogları İntravenöz immunglobulinler Plasmaferes 62

Graves oftalmopatinin aktivitesinin değerlendirilmesi Oküler belirtiler Spontan retrobulber ağrı Göz hareketleri ile ağrı Göz kapağı eritemi Göz kapağı ödemi Konjonktival iğnelenme Chemosis ( göz konjonktivasının ödemi ) Karunkulada şişme Skor Her bir belirtiye 1 puan verilir ve skorlama [ 0 ] dan [ 7 ] ye kadardır. O: aktivite yok, 7; çok yüksek aktivite 63

Graves’ ophthalmopathy (‘NO SPECS’ classification) SINIF TANIM SIKLIK 0 Belirti ve bulgu yok. 1 Üst göz kapağında çekilme, sabit bakış vardır 2 Yumuşak doku tutulumu %90 3 Propitosis oluşmuştur %30 4 Extraoküler kas tutulumu %60 5 Korneal tutulum olmuştur %9 6 Görme kaybı olmuştur %34 64

Unusual presentation of Graves' ophthalmopathy as unilateral 'malignant' eye disease. The male sex, advanced age and heavy smoking all predisposed this patient to the development of severe eye disease; note the absence of exophthalmos in this case of dysthyroid optic neuropathy. 65

66

Lökalize miks ödem : asemptomatik olgularda tedavi gerekmez. Diğerlerinde topikal kortikoidler kullanılır. Özel durumlar : Hipertiroidizm ve oftalmopatinin varlığı : Antitiroid ilaçlarla hipertiroidinin düzeltilmesi genelde göz hastalığında iyileşme ile sonuçlanır. Ancak bu tedavi sonrası sıklıkla tiroid hiperfonksiyonu rekürrensi oluşur, bu ise oftalmopatiye zarar verici karakterdedir. Aynı zamanda radyoiyot tedavisi ( daha az olarakda tiroidektomi ) oküler bulguların yeniden alevlenmesi ile sonuçlanabilir. 67

Bununla birlikte hipertiroidizmin tam kontrolü oftalmopati üzerinde uzun dönemde yararlı etkilere sahiptir, Ek olarak radyoiyot terapisini takiben oftalmopatinin kötüleşmesi ihtimali eş zamanlı steroid uygulaması ile önlenebilir. Sonuç olarak özellikle oftalmopati olan olgularda radyoiyot ya da tiroidektomi ile hipertiroidinin tedavisi endikedir. 68

Gebelik : Gebelikteki hipertiroidi preterm eylem, Abortus, Düşük doğum ağırlıklı bebek , Mortalite riski taşır. Bu nedenle zamanında kontrolü gerekir. Tionamidler ilk seçenektir, radyoiyot kontrendikedir. Tiroidektomi klinik olarak iyi durumlardakilerde 2. trimestırda uygulanabilir. 69

PTU ve metimazol plasentadan geçerler. Aşırı dozda uygulanımlarında fetal hipotiroidi ve guvatr riski taşırlar. Çok nadiren de olsa gebelikte metimazol alan kadınlarda aplasia cutis bildirilmiştir. Tionamidler , maternal serbest tiroid hormon düzeylerini yükseknormal düzeyde tutabilecek derecede en düşük dozlarda uygulanmalıdır. 70

Yüksek doz tionamidlerin L-tiroxine ile kombinasyonu kontrendikedir. Çünkü plasentayı zorla geçebilen L- tiroxin anneyi ötiroid hale getirir ama yüksek doz tionamidler fetal hipotiroidi oluştururlar. Tionamidler süte geçebilmelerine karşın, neonatal dönemde annelerin de düşük doz ilaç kullanımı ile tiroid fonksiyon testlerinde etkilenim olmaz. 71

B Bloker uygulamasından şu nedenlerle kaçınılmalıdır. Küçük plasenta, Anoksik strese azalmış yanıt, İntrauterin gelişme geriliği Postnatal bradikardi Fetal hipoglisemia 72

Neonatal ve fetal hipertiroidizm : Anneden transplasental TSH res. Antikor transferi ile neonatal tirotoksikoz gelişebilir, yaygın değildir. Özellikle hipertiroidili graves kadınlarında radyoiyot ya da tiroidektomi sonrasındaki remisyon hallerinde ve TSH reseptör antikoru yüksekliği persistan gösterenlerde oluşur. Geçicidir. 73

3 -12 haftalık süreçte remisyon gelişir. Ancak tionamidler ile zamanında müdahale ( metimazol 0. 5 -1 mg/kg/gün veya 5 -10 mg/kg/gün) gerekir. B adrenerjik blokerlerde eklenir. İyodid 1 damla lugol solusyonu 8 saatte bir tionamidlere eklenebilir. Fetal tirotoksikoz , kalp hızının 160/dk üzerine çıkarabilir annenin tionamidlerle tedavisi ile fetal kalp atım hızı 140 /dk civarında tutulmalıdır. 74

Çocuk/adelösanda hipertiroidi : : 18 yaş altı için ilk seçenek tionamidlerdir. Tedavi 3 -4 yıl gibi uzun zaman alabilir. Eğer sonrasında hipertiroidi tekrarlar ise ablasyon terapisi gündeme gelmelidir. Tiroidektomi ; medikal yetersizlik, büyük guvatr da endikedir. Radyoiyot uygulaması da bu yaş gurubu için etkin ve olasılıkla da güvenlidir. Ancak bu tedavinin uzun dönem sonrası yan etkileri ile ilgili çalışmalar yetersizdir. Erişkin çağa dek sakınılması daha iyi bir yaklaşımdır. 75

Yaşlılarda hipertiroidizm : hipertiroidizm Tedavinin hedefi hipertiroidinin ani kontrolü olmalıdır. Aynı zamanda rekürrensden kaçınılmalı komplikasyonların önlenimi hedeflenmelidir. , kardiyak Ancak antitiroidlerle, özellikle de radyoiyot yardımıyla tam bir tedavi seçilebilir. Bu radyoiyot ise tionamid kesilmesinden en az 2 hafta sonra yapılmalıdır. 76

Tiroid fırtınası : Hipertiroidinin nadir ancak ciddi bir komplikasyonudur. Tüm tedavilere rağmen %20 -25 ölümle sonuçlanma gibi kötü bir prognozu vardır. Şiddetli hipermetabolizma bulguları Ateş, Dehidratasyon, Uykusuzluk, Halsizlik, Terleme vardır. 77

Hipertiroidi tedavisi almamış olanlar ya da uygun tedavi edilmemiş olanlarda görülür. Tiroid fırtınasında stres sebepleri : Tiroid opreasyonu Herhangi bir operasyon İnfeksiyon Akut psikojenik stresler Travma Akut herhangi bir hastalık Doğum Antitiroid kesilmesi Radyoiyod tedavisi İyodlu kontrast maddeler Sert tiroid palpasyonu 78

Klinik olarak tirotoksikoz semptom ve bulgularında çok aşırılık, doku ve organ hasarı bulguları, santral sinir sistemine ait bulgular ve ateş olur. Organ ve doku hasarı sitoplazmik yüksek tiroid hormon konsantrasyonunun adeta bir hücre toksini gibi etki göstermesinden ve metabolik bozukluktan kaynaklanır. 79

Hasta huzursuzdur, ileri derecede terlidir. İleri safhalarda dezoryantasyon, delirium benzeri tablo ve koma gelişir, bunlar metabolik ansefalopati sonucudur. Taşikardi, aritmiler, atriyal fibrilasyon oluşabilir Hipovolemiye meyil vardır Karaciğer büyümüş ve hafifçe gerginlik ağrısı vardır. KC. Fonksiyonları bozulmuştur, sarılık görülebilir. 80

Laboratuvar olarak ; Serum FT 3 ve FT 4 artmıştır. Özellikle FT 4 deki artma çok dikkat çekicidir. Hafif bir hiperglisemi, lökositoz, hafif bir hiperkalsemi görülebilir. Serum LDH, AST, ALP, Bilüribin artmıştır ya da artabilir Serum kortizol düzeyi strese rağmen normal bulunur, yükselememe sebebi sürrenaldeki yetersizliktir. 81

Uygun zamanda tedavisi : Yüksek doz tionamidler, İyodid ya da iyotlu kontrast ajanlar ( tionamidleri takiben 12 -24 saat sonra başlanmak üzere ), Glukokortikoidler( periferal T 3 oluşumu inhibisyonu için ), B adrenerjik antagonistler ( kalp yetmezliği varlığında , tiroid hormonlarının periferal blokajı için), Zeminde var olan non-tiroidal hastalığın digoxin, diüretikler, antibiyotikler ile tedavisi, Dehidratasyonun düzeltilmesi, Vücut ısı normalize edilmesi ; soğuk örtüler klorpromazin, asetaminofen, meperidine, Bazen aşırı tiroid hormon klirensinin artımı için peritoneal diyaliz, plazmaferez gerekebilir. 82

Tiroid fırtınasında tedavi • Tiroid hormon yapımının azaltılması PTU ve Thyromazol • Tiroid hormon salgısının azaltılması İyod ( Lügol, Potasyum iyodür ) Radyokontrast ajanlar ( sodyum ipodat, iopanoik asit ) Lityum karbonat • Hücrelerde T 4 den T 3 e dönüşümün baskılanması PTU Radyokontrast ajanlar Glukokortikoid • Sistemik tedavi Ateş için asetaminofen veya soğutma • Volüm tamamlama ve destek IV sıvı Vitamin Antioksidan Oksijen inhalasyonu • Periferik katekolamin duyarlılığı semptomlarını engelleme Betablokerler • Diğer Antibiyotik, kalp yetmezliği varsa kardiyotonik, plazmaferez, hemodiyaliz, kolestramin 83

Tedavi : 1. Serum takılarak damar yolu açılır 2. Hasta sakin bir yoğun bakım ünitesine alınır 3. Antitiroid olarak PTU tercih edilir, her 4 saatte 200 -250 mg verilir. 4. 1 saat sonra yarım ampul sodyum ipodat veya iopanoik asit içeren bir radyokontrast ağızdan verilir veya lügol her 6 saatte 8 -10 damla verilir. 5. İyod verilemeyen olgularda ( allerji, idiosenkrazi ) lityum 300 mg her 6 saatte verilir ( Lityum doze edilmelidir, 1 m. Eq/L). ** 6. Prednisolon 40 mg başlangıç dozu olarak verilir, sonra her 6 saatte 20 mg la devam edilir. 7. Sıvı tedavisi dextrozlu Na. Cl şeklinde verilir 8. Ağızdan alabiliyorsa bol karbonhidrat ve sıvı verilir 9. Kalp yetmezliği dikkatle izlenerek beta-bloker verilir. 10. Ateş için aspirin verilmemelidir ( aspirin TBG ye bağlanma için tiroid hormonları ile yarıştığı için serbest tiroid normal düzeyini artırabilir. ) 84

Thyroid - Grave's Disease-therapy 85

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 86

TOKSİK ADENOMA; Tirotoksikoz oluşturan, otonom fonksiyon gösteren benign tiroid nodülüdür. Tirotoksikozlu olguların %1. 5 -44 ünde görülür. Çoğu iyot desteği yeterli alanlarda frekans %10’un altındadır. Ancak iyot yetersizliği alanlarında bu oran artabilir. Avrupa için kadın / erkek : 5/1 dir. Orta yaşlı populasyonda yaygındır. 87

Tirotoksikozun klinik oluşumu nodül oluşumundan yıllar sonra gerçekleşebilir. Ve özellikle 3 cm üzerindeki nodüllerde risk artar. Nodülde nadiren fonksiyon kaybı oluşur. Etiyopatogenez: Toksik adenom, normal tiroid bezinde ya da zemininde soliter bir nodül olabilir. Olguların bir bölümünde başta G-protein olmak üzere , TSH reseptörü G-Protein adenilat siklaz c. AMP proteinkinaz A yolunda mutasyon gösterilmiştir. 88

Son çalışmalara göre TSH reseptörünü kodlayan genlerdeki somatik mutasyonlar suçlanmaktadır. Bu mutasyon otoaktivasyon yaratan bir mutasyondur. Bunun sonucunda mutasyonun olduğu folikül h. sini temel alan bir çoğalma ile adenom gelişir. Sonuçta TSH etkisi aktif biçimde devamlılık kazanmaktadır. Bu mutasyonlar adenomatöz dokuda belirlenmiş iken çevre dokuda saptanmamışlardır. 89

Patofizyoloji : Toksik adenoma ; Benign kapsüler tm yada çevre dokudan iyi biçimde ayrılabilen hiperplastik lezyon ( Kapsüler olmayan ) olarak görülebilir. 90

Klinik : Tirotoksikozun semptom ve belirtileri genellikle Graves hastalığında tanımlanmış olanlardan daha ılımlıdır. Oftalmopati, lökalize miks ödem, akropasi yoktur. Yeterince büyük bir nodül , trakeal ve/veya özefagial kompresyon semptomları oluşturabilir. Adenom küçükken salgıladığı aşırı tiroid hormon miktar olarak önemli değildir. Hasta bu safhada ötiroiddir, buna hastalığın kompanse dönemi denir . Zamanla adenom büyüdükçe ve salgıladığı tiroid hormon miktarı arttıkça önemli olmaya başlar, bu gelişme yıllar alır. 91

Laboratuvar olarak önce TRH anormalleşir, daha sonra TSH baskılanır, bunu takiben FT 3 yükselir, en sonda FT 4 yükselir. Hastada hipertiroidi belirtileri de buna paralel olarak gözlenir. Ancak olguların 1/3 ünde adenom içinde geniş erime odakları oluşur. Bunlarda büyük bir adenoma rağmen hipertiroidi görülmeyebilir. Nodül ile hipertiroidi şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Oftalmopati yoktur ancak artmış sempatik aktiviteye bağlı olarak üst göz kapağında spazm olabilir. Buna bağlı olarak göz kapağı açıklığı artmıştır, hasta parlak bakar. 92

Tirotoksikozun tanıdaki ortak laboratuvar testlerine ek olarak bir tiroid scan’ı tanısal ipuçları sağlayacaktır. Sintigrafide nodülde belirgin uptake ( sıcak nodül ) olurken , çevre dokudaki iyot tutulumu ya çok azdır ya da bulunmaz. USG’ de nodül genelde izoekoik veya izo-hiperekoiktir. Ancak hafif hipoekoik veya mixt olabilir. USG ekstranodüler bir dokunun bulunmasına yardımcı olabilir. Eko-renkli dopler sonografide artmış nodül periferal vaskülaritesi vardır. Nodüllü bir guvatr da hipertiroidi varsa sintigrafi koşuldur. 93

94

95

Thyroid scan - adenoma 96

Tedavi : Hastalık progressiv gidişli olduğundan temel tedavi olarak antitiroid tedavinin yeri yoktur. İlk seçenek radyoaktif iyod tedavisidir. Genelde nodülün büyüklüğüne göre 15 -30 m. C verilir. Ancak 5 veya 6 cm den büyük adenomlarda cerrahi tedavi düşünülebilir. Antitiroid ilaç kullanımı sadece radyoiyot ya da cerrahi öncesindeki hazırlık döneminde endikedir. Ve ilaç kesildikten sonra tirotoksikoz tekrarlar. Radyoiyot tedavisi seçildiğinde Graves hastalığına oranla rölatif daha yüksek dozlar uygulanır. 97

Olgular öncesinde tionamidlerle tedavi edilmişlerse bu tedavi radyoiyot uygulamasından 3 hafta önce kesilmelidir ki ekstra nodüler dokunun fonksiyonel supresyonu oluşturulabilsin. cerrahi endikasyonlar : · Geniş nodül 4 cm den büyük · Trakeal ve/veya özefagial kompresyon olması · Genç olgu · Radyoiyot tedavisinin kabul edilmemesi 98

Gerçek toksik adenom için , nodülektomi ya da lobektomi endikedir. Ancak MNG zemininde eğer sıcak bir nodül gelişmiş ise subtotal tiroidektomi doğru seçenek olur. Son yıllarda intranodüler perkütan %95 lik etanol enjeksiyonları (1. 5 ml/gr doku başına ) uygulanmış, olguların %30 unda persistan gösteren hipertiroidizm oluşmuştur. Bu tedavi modalitesi cerrahi kontrendikasyonu bulunan hastalarda alternatiftir. Ancak ; 3 cm üzerinde nodül varlığında, multipl hiperfonksiyone nodüllerde endike değildir. 99

Toksik adenomda tedavi seçenekleri Tiroidektomi : Genç-erişkin yaş Büyük adenoma >4 cm Radyoiyot tedaviyi kabul etmemek Tracheal-özefagial bası Radioiodine : Yaşlı Küçük adenomlar <4 cm Cerrahi kontrendikasyonlarda Perkütan intranodüler Tek adenom ethanol enjeksiyonu Radyoiodine tedavisini reddetme Cerrahi kontrendikasyon 100

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 101

TOKSİK MULTİNODÜLER GUATR Multipl hiperfonksiyone nodüller veya otonom fonksiyonlu tiroid folikül alanlarından oluşur. Gizli ve yavaş gelişimlidir. Özellikle yaşlı ve uzun dönem MNG olanlarda gelişmeye meyillidir. İyot eksikliği alanlarında daha yaygındır. Belki de oluşumları artmış iyot eksikliği ile ilişkilidir. Oftalmopati, akropasi, lökalize miks ödem yoktur. Hastanın yaşı ile orantılı olarak kardiyovasküler bulgular, kalp yetmezliği, taşiaritmiler bulunabilir, baskın klinik hal kazanabilir. . 102

Patogenez : Açık olmamakla birlikte önce bir diffüz guvatr oluşması, sonra bu guvatrın nodüllenmesi söz konusudur. Klinik olarak ileri yaş hastalığıdır. Çoğu hastada 50 -60 yaş ve daha sonrasında ortaya çıkar. Laboratuvar olarak FT 3 ve FT 4 artmış , TSH baskılanmıştır. Ancak klinik hipertiroidi oluşmadan önce sadece TSH baskılanmış olabilir. USG de farklı ekojenitede olabilen nodüller görülür. Ancak sintigrafi tanı koydurucudur. Çok sayıda ve farklı büyüklükte hiperaktif-otonom nodüller görülür. Tiroid scan’ında , radyoaktif maddenin non-homojen dağılımı vardır. Ve hipo-hiper fonksiyone alanlar birliktedir. 103

104

Tedavi : İlk seçenek cerrahidir. Büyük bir guatr ve üzerinde çok sayıda hiperaktif nodüller için cerrahi en uygundur. Ancak iki koşul gereklidir : • Hastanın operasyon öncesi ötiroid duruma getirilmesi, • Operasyona engel bir durumun olmamasıdır (kardiyak bir neden) 105

Ötiroid duruma getirmek için antitiroidlerin yüksek dozları gerekir ( 600 -800 mg PTU veya 60 -80 mg metimazol ). Bununla sonuç alınmazsa yanı sıra yüksek doz ( 30 m. C I 131 ) radyoiyod verilir. Antitiroid ilaçların kullanımı sadece ablasyon tedavisine olan hazırlık dönemindedir. Radyoiyot terapisi ya da total/totale yakın tiroidektomi olabilir. 106

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Tiroiditler Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] • Seyrek tipler Tirotoksikozis fastitia Metastatik tiroid karsinomu Struma ovarii * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 107

TİROİDİTLER Subakut ( dequervain tiroidit) : : Tiroid bezinin bir lobundan başlayıp genellikle tümünü tutan, bölgesel ağrı, ateş, geçici tirotoksikoz ile seyreden , tiroid sintigrafisinde tiroid görüntüsünün alınamadığı, genellikle spontan düzelen inflamatuvar bir hastalıktır. Tirotoksikozun belirti ve bulgularına ek olarak ; Duyarlı, ağrılı, genişlemiş tiroid, ESH artış Ilımlı lökositoz bulunur. 108

Hastaların %50 sinde geçici tirotoksikoz oluşur. Tirotoksiko destrüktif sürece ve de önceden yapılmış tiroid hormonlarının salınımına bağlıdır. Tirotoksikoz 4 -10 hafta sürebilir, ardından tipik olarak ötiroid faz oluşur, takiben hipotiroid faz meydana gelir, son olarakta iyileşme fazı oluşur. Hastalığın klinik gidişatı glukokortikoid uygulanımı ile tetiklenebilir. 109

* Serum serbest tiroid hormonları artmış, * TSH suprese, * Serum tiroglobulin düzeyi artmıştır. Tiroidal radyoaktif iyot alınımı çok düşük ya da suprese olmuş durumdadır. İnflamatuar sürecin azaltılması için salisilatlar ya da glukokortikoidler endikedir. Tirotoksikozun destrüktif natürü itibari ile tionamidler endike değildir. Ancak Beta adrenerjik antagonistler taşikardiyi kontrol için kullanılabilirler. 110

Radyoaktif iyot uptake’i 24 saatte %3 ün altındadır. %90 vaka tam şifaya ulaşır, %10 vaka nüks edebilir. Sık nüks eden vakalarda cerrahi veya RAIU yeterli ise tedavisi verilebilir. 111

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Tiroiditler Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Sessiz ( ağrısız ) tiroidit Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] • Seyrek tipler Tirotoksikozis fastitia Metastatik tiroid karsinomu Struma ovarii * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 112

sessiz yada ağrısız tiroidit : Tirotoksikoz oluşabilir. Bu bir otoimmun hastalıktır. Diğer otoimmun hastalıklarla birlikte bulunabilir ve de baskın olarak plazma hücre ve lenfosit infiltrasyonu bulunmaktadır. Postpartum tiroidit ile oldukça benzerlik gösterir. Postpartum tiroiditin tek farkı gebelik veya düşüklerden sonra ortaya çıkmasıdır. 30 -40 yaşlarında ve kadınlarda daha sıktır Tirotoksikozun belirti ve semptomları tipiktir, tiroid bezi sıklıkla büyümüş ve serttir, ama duyarsızdır. Hastalığın klinik seyri subakut tiroiditteki gibidir ve olguların %10 unda hipotiroidizm baskındır. 113

Tiroidal radyoaktif iyot uptake’i düşüktür. Serum tiroglobulini artmıştır Dolaşımda genellikle antitiroid antikorlar bulunur, ancak TSH reseptör antikoru yoktur. ESH normaldir. Tirotoksik faz sırasındaki tedavi Beta adrenerjik antagonistler ile sınırlıdır. Daha semptomatik vakalarda prednisolon tirotoksik safhanın kısalmasını sağlar. 114

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Tiroiditler Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] • Seyrek tipler Tirotoksikozis fastitia Metastatik tiroid karsinomu Struma ovarii * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 115

Postpartum tiroidit : tiroidit Bayanlarda doğumu takiben 1 yıl içinde oluşur. Postpartum kadınların %3 -16 sında tiroidit görülebilmektedir. Postpartum tiroiditi olan kadınların %20 -30’unda doğumdan 1 -4 hafta sonra başlayan ve 2 -8 hafta süren tirotoksik bulgular saptanır, daha sonra 2 -8 hafta süren hipotiroid safhanın ardından düzelme olur. Vakaların %20 -40 ında sadece tirotoksik dönem, %40 -50 sinde sadece hipotiroid dönem görülür. 116

Bu hastalık oluştuğunda dolaşımda antitiroid antikorlar yer alırlar ( %65 -85 ) ve hipotiroid safhada en yüksek seviyededirler. Çoğu olguda sadece Beta adrenerjik antagonistler gerekli olmaktadır. 117

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 118

Hashimato tiroiditi: tiroiditi Organ spesifik otoimmun bir hastalıktır. Hipotiroidinin en sık nedenini oluşturur. Nadiren erken faz tirotoksikoz ile birliktelik gösterebilir. Bu ise hashitoksikozis olarak nitelendirilir. Bu durum olasılıkla tiroid stimülatuar aktivite gösteren TSH reseptör antikorunun aynı zamanda tiroid - bloke edici etkisiyle birlikte geçici olarak baskın olmasından kaynaklanmaktadır. 119

Hücre yıkımının aşırı olduğu dönemde hasarlanan foliküllerden ortaya çıkan tiroid hormonlarına bağlı olarak tirotoksik semptomlar oluşabilir. Ancak graves hastalığının aksine tirotoksikoz hafiftir ve oftalmopati nadir vakalar dışında görülmez. Tiroid bezi 2 -3 kat büyür kıvamı sert ve yüzeyi pürüzlüdür. Soliter veya multipl nodüller saptanabilir. Tedavide Beta blokerler yeterlidir. Sık tekrarlayan tirotoksikoz atakları olyorsa RAI veya cerrahi uygulanabilir. 120

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Tiroiditler Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Post-partum tiroidit • Seyrek tipler Tirotoksikozis fastitia Metastatik tiroid karsinomu Struma ovarii İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 121

İYOTUN NEDENLİ TİROTOKSİKOZ İyotun indüklediği tirotoksikoz iyot içeren maddelerin ve ilaçların yaygın kullanımı ile birlikte frekansını artırmıştır. Tirotoksikoz olguların %0. 2 -10 dur. Zeminde tiroid anomalisi olanlarda ( guvatr, latent graves, otonom fonksiyonlu nodül gibi) gelişebilir. Ayrıca normal tiroid bezi olanlarda da oluşabilir. İyot yetersiz alanlarda daha sıktır. 122

Özellikle amiodaronun neden olduğu tirotoksikozda (AİT) ilacın uzun yarılanma ömrü nedeni ile ilaç kesilmesinden aylar sonra ortaya çıkabilir. Yani ilaç tedavisinin kesilmesi tirotoksikoz remisyonunu garanti edemez. Amiodaronun indüklediği tirotoksikoz genellikle iki tiptir. Tip 1 : Anormal tiroidde oluşur, aşırı tiroid yükü artmış hormon sentezi yapar. Tip 2 Normal tiroidde oluşur, burada tirotoksikoz amiodaron bağımlı destrüksiyona bağlıdır. 123

Tip 1 de radioiyot uptake korunmuştur yada yüksektir, Tip 2 de ise düşük / supresedir. Tip 2 de serum tiroglobulin ve IL-6 artar ve üriner iyot atılımı artar. İyot nedenli tirotoksikozda şiddetli olgularda plasmaferes yapılabilir, etkisi geçicidir. Tip 1 için tedavi tionamidler + perklorattır. Tip 2 de glukokortikoidler etkindir. Metilprednisolon günlük 40 mg dozda başlanır ve 2 -3 hafta da giderek doz azaltılır ve 3 ayda sonlandırılır. Miks formlarında ise genellikle glukokortikoid, potasyum perklorat ve tionamidleri içeren kombinasyon tedavisi uygulanır. 124

İYOT İÇEREN MADDELER İlaçlar : Amiodarone Benziodarone Expectoranlar İodochlorohydroxyquinolone Povidone-iodine İodine tincture Solusyonlar : Lugol solusyonu Sature potasyum iodide solusyonu İodinated glycerol Radyolojik kontrast ajanlar Sodyum ipodate İopanoic asid Diatrizoate Metrizamide 125

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 126

TİROTOKSİKOZUN NADİR FORMLARI TSH’IN NEDEN OLDUĞU HİPERTİROİDİZM : TSH sekrete eden hipofizer adenom ya da tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç ile gelişebilir. TSH sekrete eden hipofiz adenomu : : Nadirdir. TSH normal yada artmıştır. Serbest tiroid hormonları artar. TSH subunit/ TSH oranı genellikle >1 . Guvatr vardır. MRI ile hipofizer tm saptanır. Tedavi adenomektomidir ( radyoterapi ile ya da radyoterapisiz ). Rekürrens yaygındır. Hipertiroidi kontrolünde dopamin antagonistleri ve somatostatin analogları etkindir. 127

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 128

Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç : direnç Tiroid hormon rezistan sendromlarının bir parçasıdır. Tiroid hormon Beta reseptör geninde mutasyon olan olgularda kısmi yada tüm tiroid , tiroid hormon etkilerine duyarlıdır. Hipofizer rezistans nedeni ile tirotoksikoz gelişir. TSH subunit normal , TSH subunit / TSH <1 dir. MRI da hipofizer tm saptanmaz. Aileseldir. Tedavi beta bloker + tionamidler iledir. 129

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Tirotoksikozis fastitia Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Metastatik tiroid karsinomu Post-partum tiroidit Struma ovarii İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 130

TİROTOKSİKOZİS FASTİTİA : Aşırı tiroid hormonunun alınması ile oluşur. İatrojenik tirotoksikozdan ayrılmalıdır. ‘Hamburger tirotoksikoz ‘’ klinisyence aşırı tiroid hormon uygulanımı yada hasta tarafından aşırı alınımı ile oluşur. Primer olarak psikiatrik hastalıktır. Aşırı kilolu bayanlar etkilenir. Klinik ve biyokimyasal görünüm tirotoksikoz gibidir, guvatr yoktur. Tiroid radyoiyot alınımı yoktur/azdır. Serum tiroglobulini düşüktür. Tedavi tiroid hormon kesilmesi, kısa dönem beta bloker uygulaması ve psikiatrik bakımdır. 131

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 132

KONGENİTAL HİPERTİROİDİ : Nadirdir. TSH reseptör mutasyonları vardır. Tiroid folliküllerinde TSH etkinliği artmıştır. Otozomal dominant dır. Diffüz guvatr yüksek radyoaktif iyot uptake ile karakterizedir. Tedavisi tiroidektomi ya da radyoiyot uygulanımıdır. 133

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Metastatik tiroid karsinomu Post-partum tiroidit Struma ovarii İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 134

METASTATİK TİROİD KARSİNOMA : Folliküler tiroid karsinomu ( AC ve Kemik metastazı olan ) nadiren tirotoksikoz yapar. Yüksekce doz (20 m. C) verilerek yapılan tüm vücut sintigrafisinde yüksek uptake’li metastazlar rahatlıkla görülecektir. Tedavi radyoiyottur. 135

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Post-partum tiroidit Struma ovarii İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 136

STRUMA OVARİ : Over teratomu ya da dermoid içindeki fonksiyonel tiroid dokusu varlığıdır. Guvatr yoktur. Radyoaktif iyot uptakei supresedir , ancak ovarian tm de radyoiyot uptake vardır. 137

Tirotoksikozun sınıflaması A- Yüksek tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler Graves hastalığı Toksik adenoma Toksik multinodüler Guatr İyod nedenli tirotoksikoz* • Seyrek tipler Kongenital hipertiroidizm Hashimato tiroiditi TSH nedenli hipertiroidizm TSH sekrete eden Hipofiz adenoma Tiroid hormonlarına selektif hipofizer direnç Trofoblastik tümörler B- Düşük tiroidal radyoaktif iyot uptake’nin eşlik ettiği durumlar [ Hipertiroidi ile birlikte olmayan tirotoksikozlar ] • Yaygın tipler • Seyrek tipler Tiroiditler Tirotoksikozis fastitia Subakut ( de Quervain’s ) tiroidit Metastatik tiroid karsinomu Sessiz ( ağrısız ) tiroidi Struma ovarii Post-partum tiroidit İyod nedenli tirotoksikoz* ( İyod basedow ) [ amiodaron, kontrast ajanlar ] * İyod nedenli tirotoksikoz hem düşük uptake ile hemde yüksek uptake ilişkili olabilir. 138

TROFOBLASTİK TÜMÖRLER : Mole hidatiform ya da koiokarsinoma tirotoksikoz yapabilir. Tiroid bezi normal ya da geniştir. Tiroidal RAIU artar. Tm bulguları vardır. Serum ve idrarda h. CG subüniti artar. Uterus USG de tm saptanır. Tedavi cerrahidir. Cerrahi öncesi hazırlık ise oral potasyum iyodür ya da intravenöz sodyum iyodid ile yapılır. Koriokarsinomda tedavi kemoterapidir. 139

140

Nuclear Scan - Thyroid-Normal 141

"Subclinical" Hyperthyroidism: Typical History A 43 year old man presents with a history of low TSH but no symptoms of hyper or hypothyroidism. Physical exam is normal except for a palpable nodule on the left lobe of the thyroid gland. The TSH is 0. 05 m. U/L. The free T 4 and T 3 are normal. The thyroid scan shows an autonomously functioning nodule. The diagnosis is subclinical hyperthyroidism secondary to autonomously functioning thyroid nodule. He is advised to call if he developed any symptoms of hyperthyroidism and he is scheduled for repeat free T 3 level in three months. 142

Grave's Disease: Grave’s disease is an autoimmune disease in which the immune system produces antibodies which stimulate the TSH receptors of the thyroid gland. The result is the non-suppressible overproduction of thyroid hormone, resulting in the clinical manifestations of hyperthyroidism. Grave’s disease is frequently associatied with exophthalmus and swelling of the periorbital tissues. This infiltrative ophthalmopathy involves an increase in the mass of both retrobulbar connective tissue and extraocular muscles, the latter producing ophthalmoplegias. Patients often complain about dry burning eyes. Rarely there may be skin thickening on the legs referred to as pretibial myxedema. There is often a family history of both Grave’s disease and autoimmune thyroiditis. Grave's Disease: Typical History 23 y/o woman presents with the chief complaint of nervousness. She has a one month history of increased nervousness associated with a short temper, crying easily, and tremor. In addition she states she has lost 25 pounds without dieting, and is always hot. Her eyes protrude and feel dry. 143

Thyroid Orbitopathy: LUL Retraction 144

Thyroid Orbitopathy 145

Cold nodule CLINICAL : 56 year old woman presenting a nodular formation of the right lobe with clear volume increase during last 3 weeks. No sign of dysthyroidism. BIOLOGY : TSH = 1, 8 m. U/l, FT 4 = 16 pmol/l. SCAN : Asymmetrical thyroid favoring the right lobe with bulky negative nodule detected with technetium. ECHOGRAPH : Bulky cyst formation within right lobe. CONCLUSION : Bulky cyst of right lobe. 146

Hyperthyroidism: Graves' disease CLINICAL : 35 year old woman, exophthalmia. Weight loss of 5 kg over 2 months, arhythmia and heart rate 120/min, Discrete goiter upon palpation. BIOLOGY : TSH <0, 01 m. U/l, FT 4 =28 pg/ml, FT 3 =13, 7 pg/ml. SCAN : Diffuse homogeous goiter, diffuse high uptake. CONCLUSION : Symptoms Graves' disease. Treatment with anti-thyroid drugs. 147

Hyperthyroidism: Graves' disease CLINICAL : 58 year old woman, weight CLINICAL : loss kgweight over one 58 yearof old 3 woman, loss of 3 kg month, palpebral over one month, palpebral retraction, no exophthalmia, heart rate 105/min with arhythmia, moderate goiter. BIOLOGY : TSH < 0, 1 FT 4 m. U/l, FT 4 40 pmol/l. m. U/l, = =40 pmol/l. SCAN : : Moderate diffuse goiter, high homogeneous uptake. THYROID UPTAKE : 123 I : 49 % at 6 th hour. CONCLUSION : Graves' disease. CONCLUSION : Treatment Graves' disease. with anti-thyroid drugs 131 I, with 222 Treatment anti-thyroid drugs(6 and MBq I, 222 MBq (6 m. Ci). Euthyroidism 3 year after 148 Euthyroidism 3 year after treatment. 131

Hyperthyroidism: Graves' disease CLINICAL : 40 year old woman, weight loss of 8 kg over 3 months, heart rate 130/min, moderate exophthalmia, difficulty in standing from low-seated position, large vascular goiter. BIOLOGY : TSH < 0, 1 m. U/l, FT 4 = 54 pmol/l, Anti-TSH receptor antibodies = 46 U/l (N < 10 U/l). SCAN : Clearly enlarged thyroid and homogeneous uptake. ECHOGRAM : Clearly enlarged thyroid and hypoechogenic overall. CONCLUSION : Graves' disease. First treated with anti-thyroid drugs and then reductive surgey. 149

Toxic multiheteronodular goiter CLINIQUE : 81 year old woman, heart rate 100/min with arhythmia. No ocular sign, no weight loss. Slight shaking. Large multinodular goiter. BIOLOGY : TSH < 0, 1 m. U/l, FT 4 = 43 pmol/l. SCAN : Association of several cold nodules and two hot nodules. CONCLUSION : Toxic multiheteronodular goiter. Treatment with 131 I, 444 MBq (12 m. Ci) after preparation with antithyroid drugs. Euthyroidism after one year recession. 150

Iodine hyperthyroidism CLINICAL : 51 year old man, coronary disease, treated for 2 years with amiodarone. Weight loss of 16 kg over 6 months. Appearance of a regular, very firm goiter. BIOLOGY : TSH <0, 1 m. U/l, FT 4 > 57 pmol/l, Total iodine = 8000 nmol/l SCAN : Almost "blank". 6 h uptake = 2 %. (iodine overload) TREATMENT : PTU + corticoids. 3 months after, biological euthyroidism. 151

Pretoxic hot nodule CLINICAL : 55 year old woman. Left lobular hyperplasia, tachycardia at 100/min. BIOLOGY : TSH = 0, 1 m. U/l, FT 4 = 16 pmol/l FT 3 = 6, 2 pmol/l. SCAN : Extinctive hot nodule of left lobe. CONCLUSION : Extinctive hot nodule of left lobe without biological hyperthyroidism. TSH was low: pretoxic nodule. 152

Toxic adenoma CLINICAL : 36 year old woman, tachycardia at 120/min, moderate weight loss, palpable nodule of left lobe. BIOLOGY : TSH < 0, 1 m. U/l, FT 4 = 46 pmol/l. </TD< TR> PREOPERATORY 123 -I SCAN (1): Isolated hot nodule. CONCLUSION : Toxic extinctive adenoma. Surgical treatment: left lobectomy. POSTOPERATORY 99 m Tc SCAN (2): Healing image 153

Toxic adenoma healed with 131 iodine Pretreatment examination : CLINICAL : 69 year old man. Hyperthyroidism. BIOLOGY : TSH < 0, 1 m. U/l ; FT 4 = 15, 5 pmol/l ; FT 3 = 7, 8 pmol/l. TREATMENT : with 200 MBq (5, 5 m. Ci) of iodine-131. Examination 4 months post-treatment: BIOLOGY : TSH = 0, 6 m. U/l ; FT 4 = 14, 1 pmol/l ; FT 3 = 5, 7 pmol/l. SCAN : Healing image. 154

Multiple autonomous adenomas CLINICAL : 21 year old woman. Nodular goiter for 1 year. No sign of dysthyroidism. BIOLOGY : Normal hormone levels. SCAN : Simple : 3 hot nodules. With stimulation : important parenchymal response. CONCLUSION : Multiple autonomous adenomas. Subtotal thyroidectomy: 11 adenomatous nodules in a "grape cluster". * * Üzüm salkımı gibi 155

Subacute thyroiditis: initial phase CLINICAL : 31 year old woman. Cervical pain. BIOLOGY : TSH < 0, 1 m. U/l, FT 4 = 39, 0 pmol/l, Tg = 150 ng/ml, no anti-Tg antibodies. SCAN : "Blank" scan. Almost no thyroid uptake. ULTRASONOGRAPHY : Characteristic hypoechogenic areas with no clear nodules. CONCLUSION : Subacute thyroiditis (DE QUERVAIN), typical (hyperthyroidism biology, no uptake, typical ultrasonogram) confirmed by cytopuncture. 156

Subacute thyroiditis CLINICAL : 37 year old woman, predominant cervical pain on the left, fatigue, nervousness. BIOLOGY : TSH = 0, 12 m. U/l, FT 4 = 29 pg/ml, VS = 62 mm/1°h no antimicrosomal antibodies. SCAN : Performed with technetium 99 m. Low uptake detected near the superior end of the right lobe. ULTRASONOGRAPHY : THe left lobe was very hypoechogenic. CONCLUSION : Subacute thyroiditis of the left lobe. 157

Thyroid scan - multinodular hyperplasia 158

Nuclear Scan - Thyroid-Grave's Disease 159

Patient with goiter 160