Gebeliin Hipertansif Hastalklar Do Dr Rauf Melekolu nn

Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları Doç. Dr. Rauf Melekoğlu İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

4 kategoride incelenir: • Gestasyonel hipertansiyon • Preeklampsi-eklampsi • Kronik hipertansiyon süperempoze preeklampsi

Gestasyonel Hipertansiyon • Öncesinde normotensif olan gebede • Gebeliğin 20. haftasından sonra başlayan • 140/90 mm. Hg ve üstü tansiyon yüksekliği (en az 4 saat ara ile ölçülen iki ölçümde) VE • Proteinüri veya end-organ disfonksiyonu olmaması • Postpartum 12. haftadan sonra kan basıncı normale döner.

Preeklampsi • Öncesinde normotensif olan gebede • Gebeliğin 20. haftasından sonra başlayan • 140/90 mm. Hg ve üstü tansiyon yüksekliği (en az 4 saat ara ile ölçülen iki ölçümde) VE • Proteinüri

VEYA PROTEİNÜRİ YOKLUĞUNDA AŞAĞIDAKİLERDEN BİRİNİN VARLIĞI; • Trombositopeni (<100. 000/mc. L) • Böbrek yetmezliği ( serum kreatinin 1. 1 mg/d. L’nin üzerinde olması veya başka bir renal hastalık yokluğunda kreatinin düzeylerinin ikiye katlanması) • Karaciğer fonksiyon bozukluğu ( kan transaminaz düzeylerinin normal konsantrasyonuna göre ikiye katlanması) • Pulmoner ödem • Serebral veya vizual semptomlar

PROTEİNÜRİ • 24 saatlik idrarda 300 mg veya üstü protein varlığı VEYA • Protein/kreatinin oranının 0. 3 ve üstü olması • Dipstick metodu ile +1 proteinüri (diğer kantitatif metodlar yok iken tercih edilir)

PROTEİNÜRİ • negative (less than 10 mg/d. L), • trace (10 to 20 mg/d. L), • 1+ (30 mg/d. L), • 2+ (100 mg/d. L), • 3+ (300 mg/d. L) • 4+ (1, 000 mg/d. L)

Preeklampsi- Etyoloji • Anormal trofoblastik invazyonun olduğu plasenta implantasyonu Normal implantasyon sırasında spiral arterioller trofoblastlara invaze olarak yeniden yapılanma sürecine girerler. (Dilate ve düşük dirençli damarlar oluşur) İnkomplet invazyon sonucu yüksek dirençli küçük çaplı damarlar oluşur. Gebelik ilerledikçe fetoplasental ünitedeki metabolik ihtiyaç artar Spiral arterioller artan kan akım ihtiyacını karşılayamaz Oluşan hipoksik çevreye bağlı olarak Sistemik enflamatuvar yanıtı başlatan plasental sitokinler salınır

Preeklampsi- Etyoloji • İmmunolojik faktörler Preeklamptik gebelerde erken dönemde ekstravillöz trofoblastlarca eksprese edilen HLA-G miktarında azalma, Th 1 hücrelerinde artma (inflamatuvar sitokinlerde artış) • Endotel hücre aktivasyonu • Genetik yatkınlık (multifaktöriyel, poligenik bir hastalık)

Şiddetli preeklampsi (Kriterlerden en az birinin varlığı) 1. En az 4 saat ara ile yapılan iki ölçümde sistolik KB’nın 160 mm. Hg ve üstü, diyastolik KB’nın ise 110 mm. Hg ve üstü ölçülmesi 2. Trombositopeni (<100. 000/mc. L) 3. Karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı karaciğer enzimlerinin kan düzeylerinin artması (x 2 kat), medikasyonlara yanıt vermeyen ve başka nedenlere bağlanamayan sağ üst kadran veya epigastrik ağrı 4. İlerleyici böbrek yetmezliği ( serum kreatinin 1. 1 mg/d. L’nin üzerinde olması veya başka bir renal hastalık yokluğında kreatinin düzeylerinin ikiye katlanması) 5. Pulmoner ödem 6. Yeni başlangıçlı serebral veya vizuel bozukluklar

• Masif proteinüri (<5 gr) ve • Fetal gelişme kısıtlılığı şiddetli preeklampsi tanı kriterlerinden çıkartılmıştır!

Preeklampsi Prediksiyonu (Öngörülmesi) • Obstetrik ve medikal öyküde risk faktörleri varlığı ü İlk gebelik )RR 2. 1, 95% CI 1. 9 -2. 4( ü 35 yaş ve üstü gebelik (RR 1. 2, 95% CI 1. 1 -1. 3) ü Çoğul gebelik (RR 2. 9, RR 2. 6 -3. 1) ü Yardımcı üreme teknikleri ile olan gebelikler (RR 1. 8, 95% CI 1. 6 -2. 1( ü Önceki gebelikte )RR 8. 4, 95%CI 7. 1 -9. 9) veya ailede preeklampsi öyküsü )RR 2. 90, 95% CI 1. 704. 93( ü Gebelik öncesi vücut kitle indeksinin 25 kg/m 2 üstü olması )RR 2. 1, 95% CI 2. 0 -2. 2( ü İki gebelik arasında 10 yıldan fazla süre olması ü Kronik hipertansiyon varlığı )RR 5. 1, 95% CI 4. 0 -6. 5( ü Tip I veya II DM varlığı )RR 3. 7, 95% CI 3. 1 -4. 3( ü Kronik böbrek hastalığı )RR 1. 8, 95% CI 1. 5 -2. 1( ü SLE )RR 1. 8, 95% CI 1. 5 -2. 1) veya antifosfolipid antikor sendromu )RR 2. 8, 95% CI 1. 8 -4. 3) gibi otoimmun hastalıkların varlığı ü Önceki gebelikte plasental yetmezlik ile ilgili gebelik komplikasyonları: IUGR )RR 1. 4, 95% CI 0. 6 -3. 0), ÖLÜ DOĞUM)RR 95% CI 1. 7 -3. 4) , 2. 4, PLASENTA DEKOLMANI )RR 2. 0, 95% CI 1. 4 -2. 7(

Preeklampsi Prediksiyonu (Öngörülmesi) (1113 hafta) • Medikal öykü • Ortalama arteriyal basınç • Biyokimyasal belirteçler ü PLGF (Plasental growth factor) ü SFLT (serum fms like tirozin kinaz) ü SFLT/PLGF >85 ü PAPP-A (pregnancy associated plasma protein –A) o Ultrasonografik belirteçler ü Uterin arter Doppler PI

Preeklampsi Prevention (korunma) • Gebeliğin 12 -16. haftaları arasında düşük doz aspirin başlanması 150 mg/gün (gebeliğin 36. haftasına kadar) <34 hafta preeklampsi gelişimini yaklaşık %82 azaltıyor. <37 hafta preeklampsi gelişimini yaklaşık %62 azaltıyor. Ø Yatak istirahati, fiziksel aktivite kısıtlaması Ø Tuz kısıtlaması Ø Vitamin C ve E desteği Ø Omega 3 yağ asitleri Ø Magnezyum desteği Ø Düşük molekül ağırlıklı heparin FAYDASIZ!

Eklampsi • Preeklamptik bir gebede yeni başlangıçlı, generalize, tonik-klonik nöbetlerin veya komanın görülmesi • Şiddetli preeklamptik olan ve eklampsi profilaksisi olmayan gebelerin %2 -3’ünde görülür. • Komplikasyonları; ü Plasenta dekolmanı ü Nörolojik defisitler ü Aspirasyon pnömonisi ü Pulmoner ödem ü Kardiyopulmoner arrest ü Akut böbrek yetmezliği ü Maternal ölüm

HELLP sendromu • Hemolysis (mikroanjiopatik hemoliz) • Elevated liver enzymes HELLP (hepatik endotelyal hasar) • Low platelet (trombosit aktivasyonu, agregasyonu ve tüketimi) ü Preeklampsinin şiddetli bir formu olarak düşünülse de vakaların %15 -20 sinde hipertansiyon veya proteinürinin saptanmaması nedeni ile bazı araştırmacılar tarafından preeklampsiden farklı bir hastalık olarak ele alınması gerektiğini ileri sürmüşlerdir. ü İnsidansı tüm gebeliklerde %0. 1 -0. 8, şiddetli preeklamptik/eklamptik gebelerde %1020

HELLP sendromu-Tennessee Sınıflaması • Hemoliz (T. Bil ≥ 1. 2 mg/dl , periferik yaymada fragmente eritrositler şistositlerin görülmesi, haptoglobulin seviyelerinde düşüklük ≤ 25 mg/dl, serum LDH> 600 IU/l) • Serum AST ≥ 70 IU/l • Trombosit ≤ 100. 000/mcl

Kronik Hipertansiyon • Gebelikten önce veya gestasyonel trofoblastik hastalığa bağlanamayan 20. gebelik haftasından önce kan basıncının ≥ 140/90 mm. Hg olması VEYA • İlk kez gebeliğin 20. haftasından sonra saptanan ve postpartum 12. haftadan sonra da devam eden hipertansiyon

Kronik Hipertansiyon Süperempoze Preeklampsi • Kronik hipertansif hastada yeni başlayan proteinüri ya da diğer preeklampsi tanı kriterleri gelişmesi • En kötü prognozlu hipertansif hastalıktır.

Preeklampsi yönetim • Gestasyonel hipertansiyon ve şiddetli olmayan preeklampsi varlığında gebeliğin 37. haftasından önce doğum için endikasyon olmadığı sürece maternal ve fetal monitorizasyon ile takip önerilmektedir. • Hasta tarafından günlük fetal hareket takibi ve tansiyon takibi • TA ölçümü sistolik 160 mm. Hg, diyastolik 110 mm. Hg’nın altında olduğu sürece antihipertansif tedavi önerilmez. • Haftalık proteinüri, trombosit sayımı ve karaciğer enzimlerinin takibi • USG ile fetal gelişim ve fetal iyilik halinin takibi • Takiplerde fetal veya maternal durumda bozulma olmadığı sürece 37. haftada doğum planlanması

• 34 hafta ve üstü şiddetli preeklampsi varlığında doğum • 34 haftanın altında şiddetli preeklampsi varlığında maternal ve fetal durum stabil ise erişkin ve yenidoğan yoğun bakım imkanı olan ünitelerde fetal ve maternal durumunu yakın takibi • Fetal akciğer gelişimi için steroid uygulaması (doğumun 48 saat geciktirilmesi) • TA ≥ 160/110 mm. Hg antihipertansif tedavi • Eklampsi verilmesi profilaksisi intrapartum-postpartum Mg. SO 4

Şiddetli preeklampsi varlığında • Kontrol edilemeyen ciddi hipertansiyon • Eklampsi • Pulmoner ödem • Plasenta dekolmanı • Dissemine intravasküler koagülasyon • Güven vermeyen fetal durum • İntrapartum fetal ölüm mevcut ise gebelik haftasından bağımsız olarak maternal durum stabilize edilir edilmez doğum planlanır!

Eklampside Yönetim Ø Maternal hipoksi ve travmanın önlenmesi Ø Ciddi hipertansiyonun tedavisi Ø Rekürren nöbetlerin önlenmesi Ø Vakit kaybetmeden doğum

• Doğum şekli gebelik haftası, fetal prezentasyon, servikal durum gibi maternal ve fetal koşullara göre belirlenir !

Otuzyedinci gebelik haftasında kan basıncı 170/110 mm. Hg ve 24 saatlik idrarda 5 g protein saptanan gebede en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Bebeğin akciğer matürasyonu için betametazon 12 mg 2 doz uygulanıp son dozdan 24 saat sonra doğumun gerçekleştirilmesi B) Antihipertansif tedavi verilerek hastanın takip edilmesi C) Diüretik tedavi verilip hastanın takip edilmesi D) Hastaya tokoliz uygulanması E) Hastanın en kısa zamanda doğurtulması

Aşağıdakilerden hangisi birinci veya ikinci trimesterde preeklampsi prediksiyonunda kullanılan maternal serum belirteçlerinden değildir? A) Plasental growth factor (PLGF) B) Serum fms like tirozin kinaz (SFLT) C) Pregnancy associated plasma protein –A (PAPP-A) D) SFLT/PLGF E) Serbest β-h. CG

16. haftada preeklampsi tanısı koyulan bir gebede en muhtemel neden aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Kronik hipertansiyon B) Koryokarsinom C) Kronik böbrek yetmezliği D) Çoğul gebelik E) İmmun hidrops

HELLP sendromu tanı krtiterlerinden olmayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Trombosit değerinin <100. 000/m. L B) T. Billirubin ≥ 1. 2 mg/d. L C) AST, ALT değerinde 2 katından fazla artış olması D) Periferik yaymada mikroanjiopatik hemolitik anemi bulgusu (schistocytes) E) ALP değerinin > 600 U/L

Aşağıdakilerden hangisi HELLP sendromu ile gebeliğin akut yağlı karaciğeri arasındaki ayırıcı tanıda en yararlı laboratuvar incelemesidir? A) LDH ölçümü B) Trombosit sayımı C) Kan şekeri ölçümü D) ALT ölçümü E) Protrombin zamanı

Eklampsi krizinin en sık görülen komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) Aspirasyon pnömonisi B) Akut böbrek yetmezliği C) Fetal ölüm D) Plasenta dekolmanı E) Nörolojik defisit

Şiddetli preeklampsi/eklampsi’de uygulanan serebral görüntüleme yöntemlerinden serebral MR’da oksiptal lobda belirgin olmak üzere yaygın serebral ödem ile seyreden sendrom aşağıdakilerden hangisidir? A) HELLP sendromu B) KİBAS C) PRES sendromu D) Wernicke ensefalopatisi E) Hemolitik üremik sendrom

31. gebelik haftasında kan basıncı 160/120 mm. Hg ölçülen ve idrarda 2 gr/24 saat proteinürisi saptanması nedeniyle takibe alınan hasta tonik-klonik konvülziyonlar geçirmeye başlıyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hasta için uygun bir yaklaşım değildir? A) Solunum yolunun açık tutulması B) Magnezyum infüzyonu C) Doğum indüksiyonu D) Fetal akciğer gelişimi için kortikosteroid uygulaması E) Diüretik tedavi

Magnezyum sülfat için törapötik kan düzeyi aşağıdakilerden hangisidir? A) 1 -2 m. Eq/L B) 2 -4 m. Eq/L C) 4 -7 m. Eq/L D) 8 -11 m. Eq/L E) 10 -15 m. Eq/L

Eklampsi profilaksisi için magnezyum sülfat tedavisi alan hastada gelişen olası semptomatik hipermagnezeminin ilk klinik bulgusu nedir? a) Derin tendon reflekslerinde kayıp b) Solunum depresyonu c) Kardiyak arrest d) Pulmoner ödem e) Serebral ödem

TARTIŞMA

Teşekkürler…