Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 21 Mart 2013

Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 21. 03. 2013

l l 11 yaşında kız hasta Ateş, kusma, karın ağrısı ve döküntü yakınmaları ile başvurdu.

Öykü l Hastanın öyküsünden; o o l l 5 gündür 39. 9 °C’yi bulan ateşinin ve 2 gündür karın ağrısı ve safralı kusmalarının olduğu öğrenildi. Bu yakınmalarla gittiği dış merkezde ateş düşürücü ve sefiksim tedavisi başlanmış. Tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hasta acil servisimize başvurdu.

Özgeçmiş l l l Evde/NSVY/term/3250 g olarak doğmuş. 1 haftalıkken MÜ’de ventriküler septal defekt ve pulmoner atrezi tanılarını almış. 2 aylıkken İÜTF’de BT şant op. yapılmış. İzlemde Siyami Ersek Hastanesi’nde 2 kez pulmoner atreziye yönelik opere edilmiş. Fontana hazırlık olarak Glenn anastomozu yapılmış. Mayıs 2012’de SEH’de tek ventrikül tamirinden vazgeçilmiş, çift ventrikül tamiri yapılarak RV-PA konduit ve pulmoner arter dalları rekonstrüksiyonu yapılmış.

Soygeçmiş l Anne-baba arasında akrabalık yok. l Ailede sürekli hastalık yok, diğer çocuk sağlıklı.

Fizik Muayene l l l l Ateş: 39. 5 ºC Nabız: 112/dk SS: 40/dk TA: 110/70 mm. Hg sp. O 2: % 87 Kilo: 28 kg (3 -10 p) Boy: 132 cm ( 3 p)

Fizik Muayene l l Genel durum: İyi-orta, halsiz görünümde, ajite. Cilt: Cilt soluk görünümde, tüm vücutta basmakla solmayan döküntüler mevcut. Toraks orta hatta insizyon skarı var. Kardiyovasküler: Kalp ritmik, taşikardik. S 1, S 2 doğal. Sternum solu boyunca 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm mevcut. AFN bilateral alınıyor. Solunum sistemi: Solunum sesleri kaba, bilateral krepitan raller mevcut. Takipneik, interkostal ve suprasternal çekilmeler var.

Fizik Muayene l l GİS: Batında özellikle sağ kadranda hassasiyet ve istemli defans mevcut, 5 cm hepatomegali ve 4 -5 cm splenomegali mevcut, traube kapalı. Eks: Kas kitlesi normal, deformite yok.

Patolojik Bulgular l l l Konduit ile tamir edilmiş siyanotik konjenital kalp hastalığı 5 gündür devam eden ateş 2 gündür kusma ve karın ağrısı Muayenede ciltte peteşiler, taşikardi, takipne, batın sağ kadranda hassasiyet, Hepatosplenomegali

ÖN TANILAR? ? ?

Hangi tetkikleri isteyelim? ? ?

Laboratuvar BK: 8910/mm 3 ANS: 7470/mm 3 Hb: 10. 1 g/dl MCV: 74 fl Plt: 19800/mm 3 Sedim: 18 CRP: 22 mg/dl C 3: 57 (90 -180) C 4: 89 (10 -40) RF: negatif BUN: 21 mg/dl Cr: 0, 6 mg/dl AST: 104 IU/L ALT: 25 IU/L glukoz: 132 mg/dl T. Prot: 5. 1 albumin: 2. 7 g/dl

Radyolojik inceleme

Ekokardiyografi l l l l Opere Pulmoner atrezi+Ventriküler septal defekt Take Down yapılmış Glenn anastomozu Sağ ventrikül-Pulmoner arter konduit yerleştirilmesi Pulmoner bifurkasyon darlığı (orta) Triküspid yetersizliği (orta) Mitral yetersizliği (hafif) Aort yetersizliği (hafif) Verrü-vegetasyon izlenmedi.

Radyolojik inceleme l Batın USG: Safra kesesi boyutları ve duvar kalınlığı normal, Lümen içinde yaklaşık 12 mm çaplı kalkül, İntra-ekstra safra yolları normal, Hepatosplenomegali ve kolelithiazis ile uyumlu.

ÖN TANILAR? ? ?

Klinik İzlem l l Hasta mevcut bulgularla infektif endokardit ve kolesistit? tanılarıyla servisimize yatırıldı. 1’ er saat aralarla kan kültürü alındıktan hemen sonra endokardite yönelik ampirik antibiyotik başlandı.

Klinik İzlem l l l Teikoplanin ve gentamisin tedavileri başlandı. Trombositopeni nedeniyle trombosit süspansiyonu verildi. Yaygın batın hassasiyeti nedeniyle endokardit ile beraber kolesistit de olabileceği düşüncesiyle oral alımı kesilerek intravenöz sıvı ve analjezik tedaviye eklendi.

Laboratuvar l l l l 13. 03. 2013 kan kültürü: Staph. Aureus 13. 03. 2013 kan kültürü: Staph. aureus 15. 03. 2013 kan kültürü: Staph. aureus 17. 03. 2013 kan kültürü: Staph. Aureus 17. 03. 2013 kan kültürü: sonuç bekleniyor. 18. 03. 2013 kan kültürü: sonuç bekleniyor.

Klinik İzlem l l Karın ağrısı ve kusma yakınmaları tekrarlamayan hasta beslenmeye başladı, iv sıvı kesildi, kusma tekrarlamadı. İzlemde ateşi ve kan kültürlerinde Staph. Aureus üremeleri devam etti.

Klinik İzlem l Tedavinin 5. gününde, ateş ve kan kültürü pozitifliğinin devam etmesi üzerine antibiyotik tedavisi vankomisin, ampisilin sulbaktam, gentamisin ve klindamisin olacak şekilde değiştirildi.

Klinik İzlem l Tekrarlanan telekardiyografide; l l Kardiyomegalinin arttığı, Pulmoner konusun belirginleştiği görüldü.

13 Mart 2013 17 Mart 2013

Klinik İzlem l Tekrarlanan ekokardiyografik incelemede öncesinde saptanan bulgulara ek olarak; o o pulmoner artere yerleştirilen conduit komşuluğunda sıvı koleksiyonu, Sağ ventrikül çıkış yolunda conduitin kapağı üzerinde 6 x 9 mm boyutunda vejetasyon izlendi.

Klinik İzlem l l İzlemde burun kanaması ve iki kez kanlı balgamı olması, takipne ve oksijen ihtiyacının devam etmesi üzerine toraks tomografisi çekildi. Toraks tomografisinde; l l konduit çevresinde en belirgin yerinde 2 cm ulaşan, enfekte koleksiyon ya da hematom ile uyumlu olabilecek sıvı kolleksiyonu subkarinal ve sağ subhiler bölgede olmak üzere sıvı dansitesinde kolleksiyonlar izlendi ve konduit çevresindeki kolleksiyon ile ilişkili olduğu düşünüldü.

Klinik İzlem l Her iki akciğer parankiminde yaygın nodülerinfiltratif görünüm saptanması ve fungal enfeksiyonunun dışlanamaması üzerine tedaviye amfoterisin B eklendi.

Klinik İzlem l l Antibiyoterapi değiştirildikten sonra ateşi düşen hastanın kliniği stabil seyretmekte olup tedavisine devam ediliyor. Kültür negatifleştikten ve enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra cerrahi planlandı.

İNFEKTİF ENDOKARDİT l l Bakteriyel, viral veya fungal ajanlara bağlı olarak gelişen, endokartta veya kalp kapaklarında inflamasyon sonucu ortaya çıkan enfeksiyondur. Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarının en ciddi komplikasyonlarından biri olup mortalite ve morbiditesi yüksektir.

l l Sıklıkla doğal ya da protez kapakları tutmakla birlikte, kardiyak defektlerde, intrakardiyak yamalarda veya şant olarak kullanılan yapay damarlarda da görülmektedir. DKH’da bildirilen İE insidansı genel popülasyondakinden 15 -140 kat daha yüksektir.

l l Doğumsal kalp hastalığı olan olgularda, vegetasyon genellikle defektin düşük basınçlı tarafında, defekt çevresinde ya da defektin jet akımına bağlı oluşan endotel hasarının bulunduğu karşıt yüzeyde bulunur. Bu nedenle soldan-sağa şantlı KKH’larında en çok kalbin sağ tarafında vegetasyon görülmektedir.

Türbülan akım Endotel hasarı Bakteriyemi Mikroorganizmanın endotele yapışması Fibrin, trombosit birikmesi Vejetasyon

Etkenler l l l Viridans grubu streptokoklar, Grup D enterokoklar S. Aureus- Postop. İE’nin en sık nedeni Gram negatif basiller Mantarlar HACEK grubu o l Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae ve Kingella denitrificans Kültür negatif İE

Tanı-Klinik Özellikler l l l Yeni ortaya çıkmış/karakter değiştirmiş üfürüm Ateş (38. 3 -39. 4 °C) Splenomegali Anemi % 100 % 80 -90 % 70 % 80 İmmünolojik fenomen/mikroembolizme bağlı cilt lezyonları % 50 o Cilt, konjunktiva ya da mukozalarda peteşiler o o o Osler nodülleri Janeway lezyonları Splinter hemorajiler

Tanı-Klinik Özellikler l Embolik/immünolojik fenomen o o l l Pulmoner emboli Nöbet, hemiparezi, SSS emboli Hematüri/böbrek yetmezliği Roth spots (retinal hemorajiler) Diş çürüğü, diş eti enfeksiyonu varlığı Kalp yetmezliği kliniğiyle başvuru % 50 % 20 <%5

Tanı-Laboratuvar l l l Antibiyoterapi almamış çocuklarda kan kültürü pozitifliği % 90 oranında görülür. Anemi (<12 g/dl) % 80 Lökositoz, sola kayma CRP ve sedimentasyon yüksekliği Mikroskobik hematüri % 30

Tanı-Ekokardiyografi l l Kardiyak fonksiyon, Valvüler hasar, Vejetasyon, abse ve trombüs varlığının değerlendirilmesi. Ekoda vegetasyon olmaması İE tanısını ekarte ettirmez.

Tanı l l ekokardiyografi mikrobiyolojik tanı yöntemleri

Modifiye Duke Kriterleri Kesin infektif endokardit • Patolojik kriterler Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi • Klinik kriterler İki majör kriter veya Bir majör ve üç minör kriter veya Beş minör kriter Olası infektif endokardit Bir majör + bir minör kriter veya Üç minör kriter Red kriterleri Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya Endokardit belirti ve bulgularının dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde İE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması

Majör kriterler 1. Kan kültür pozitifliği a. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan kültüründe üretilmesi: b. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği c. Coxiella burnetti için tek kan kültürü pozitifliği veya faz I Ig. G antikor titresinin > 1: 800 olması 2. Endokardiyal tutulumun varlığı a. İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması b. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik

Minör kriterler 1. İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya IV ilaç kullanımı 2. Ateş: > 38°C 3. Vasküler fenomenler: Majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Janeway lezyonları 4. İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği 5. Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kültür pozitifliği veya İE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği 6. Ekokardiyografik bulgular: İE’yi düşündüren ancak majör kriteri tam olarak tutmayan bulgular

Tedavi

SONUÇ l l İnfektif endokardit; doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarının en ciddi komplikasyonlarından biri olup mortalite ve morbiditesi yüksektir. Kalp hastalığı öyküsü ve nedeni açıklanamayan ateşi olan çocuklar; ekokardiyografik inceleme normal olsa da aksi ispat edilene kadar infektif endokardit olarak kabul edilmeli ve antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır.