Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 07 Aralık 2017 Perşembe Uzm. Dr. Ayşe Tekin Yılmaz

Olgu • 16 yaş 7 ay, erkek hasta Yakınma • 10 gün önce dil üzerinde ve yanak içinde beyaz renkli yüzeyden kabarık yaralar Öykü • Yaklaşık 6 hafta önce soğuk algınlığı • 1 ay sonrasında ellerde ve kollarda daha belirgin olmak üzere kaşıntısız deriden kabarık olmayan kırmızı döküntü ve izleyen dönemde ağız içinde yaralar ortaya çıkmış.

Olgu Özgeçmiş • Özellik yok Soy-geçmiş • Anne 42 yaşında sağlıklı • Baba 40 yaşında kalp krizi nedeniyle kaybedilmiş. • Anne baba arasında akrabalık yok. • Kardeş yok.

Olgu Fizik bakı • Genel durumu iyi • Servikal lenf düğümlerinde 1 cm’i geçmeyen büyüme • Diğer sistem muayenelerinde patolojik bulgu yok

Olgu Laboratuvar • Hb: 15, 9 g/dl, MCV: 87 • Beyaz küre: 6500/mm³ (%56 nötrofil, %33 lenfosit) • Trombosit: 289. 000/mm³ • Biyokimyasal tetkiklerinde özellik yok

Ön tanı?

Olgu • Hasta yeniden sorgulandığında yakınmaları başlamadan 2 -3 hafta öncesinde tanımadığı bir kişiyle para vererek cinsel birliktelik yaşadığı öğrenildi. Ön tanı?

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar • Ergenler ve genç erişkinler diğer yaş gruplarıyla karşılaştırıldığında cinsel yolla bulaşan hastalıkların en çok görüldüğü hasta grubu • Ergenlerin cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından daha duyarlı olmaları, • Bilgi eksikliği nedeniyle etkin korunma yöntemlerinin kullanılmaması • Birden fazla kişiyle kısa süreli ilişki • Sağlık hizmetine ulaşma konusunda çeşitli engellerle karşılaşmalarıyla ilişkili. • Cinsel istimar…

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar • Trichomonas vaginalis • Chlamydia trachomatis • Neisseria gonorrhoeae • Trepenoma pallidum (Sifiliz) • HİV • Hepatit B ve C

Sifiliz • Hastalık ilk kez 15. yy da Avrupa da tanımlanmış. • İlk yazılı kayıtlar 1494/1495 yıllarında bir Fransız işgali sırasında Napoli İtalya’da tutulmuştur. • Geri dönen Fransız askeri birlikleri tarafından yayıldığından başlangıçta “Fransız hastalığı” olarak bilinmekteydi • Türkçedeki “frengi” kelimesi de “Frenk hastalığı” anlamına gelmektedir. • Anadolu’da sifilize ait ilk bilgiler 16. yy da

Sifiliz • 18. yy a kadar hastalığın cinsel yolla bulaştığı bilinmiyor. • Tedavisiz olgularda daha sık görülen nörolojik yakınmalar nedeniyle psikiyatrik bir sorun olduğu düşünülmekte • Avrupa’da sifiliz olguları lepra olarak bilinmekte • Hastalığa neden olan organizma Treponema pallidum ilk kez 1905 yılında tespit edilmiştir. • 1900’lü yılların başında hastalığın farklı evreleri olduğu gösterilmiş. • 1940 sonrasında penisilinlerin yaygın olarak kullanımıyla hastalığın görülme sıklığı azalmış, ancak 2000’li yıllarda HİV pozitif olgu sayılarındaki artışla da bağlantılı olarak yeniden görülme sıklığı artmıştır.

Sifiliz • Spirochaetaceae ailesinden Treponema pallidum • Sadece insanda hastalığa neden olur. • Gram boyama yöntemiyle boyanmaz. • Klasik ışık mikroskobu ile görülemez. • Kültürlerde laboratuvar ortamında üretilemez. • Karanlık alan ya da faz kontrast mikroskobu ile gösterilebilir. • İmmün-florasan boyama yöntemleri kullanılabilir. • Bulaş doğrudan karşılaşma yoluyla • Bulaştırıcılık oranı çok yüksek • Etken ısıya, kimyasallara ve kuruluğa çok duyarlı olduğu için konak dışında uzun süre canlı kalamaz.

Sifiliz Edinilmiş sifiliz Etkenin cinsel yolla alınması ve hastalığın ortaya çıkması ØBirincil sifiliz Øİkincil sifiliz ØLatent (gizli) sifiliz §Erken gizli dönem §Geç gizli dönem ØÜçüncül sifiliz Doğuştan sifiliz Annede tanı almamış ya da yeterli ve etkin tedavi edilmemiş sifiliz hastalığı bebekte doğuştan sifiliz hastalığına neden olur

Sifiliz • Bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozada çoğalmaya başlayan etken önce lenfatik sisteme yayılır, daha sonra kan dolaşımına yayılır. • Alınan etken bedende çoğalarak belirli bir sayıya ulaştığında klinik yakınmalar ortaya çıkar.

Birincil Sifiliz • Kuluçka süresi ortalama 3 hafta (10 -90 gün) • Sınırları belirgin ve yüzeyden kabarık, ağrısız ve sert, kırmızı, ülserleşme gösteren genellikle tek bir lezyon (Şankr) • Şankr çok sayıda Treponema pallidum içerir. • Üç-6 hafta içinde kendiğilinden düzelir. • Kadınlarda genelde vajina duvarlarında ve servikste olması nedeniyle fark edilmeyebilir. • Sistemik yakınma ve bulgular eşlik etmez. • Lezyon bölgesindeki lenf düğümlerinde ağrısız büyüme görülebilir.

İkincil Sifiliz • Bakteriyemi…. . • İlk lezyonun ortaya çıkmasından 2 -10 hafta sonra yakınma ve bulgular görülür. • Ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, kas ağrısı, yaygın lenf düğümlerinde büyüme ve döküntü gibi özgül olmayan yakınma ve bulgular • İkinci dönemde görülen bütün deri ve mukoza lezyonları bulaştırıcıdır. • Olguların %40’ında merkez sinir sistemi de etkilenir. Bos’un biyokimyasal özellikleri değişir. • Bu dönem tedavisiz 3 -12 haftada kendiliğinden sonlanır.

Makulo-papüler döküntü Gövdede başlar. El içi ve ayak tabanları da dahil tüm bedene yayılır. Kaşıntısız Muköz dokularda (genital, anal ya da ağız mukozasında) yama tarzında gri-gümüş renkli yüzeysel erozyonlar Kondiloma lata Bedenin özellikle katlantı yerlerinde ve nemli bölgelerinde ortaya çıkan gri plaklar. Lenf düğümlerinde büyüme

Gizli (latent) hastalık • İlk 1 yıl: Erken gizli sifiliz dönemi • Birinci yıldan sonra: Geç gizli sifiliz dönemi • Seroloji incelemeler pozitif, klinik bulgu yok • Özellikle erken dönemde kimi zaman yakınma ve bulgular yeniden ortaya çıkabilir. • Geç gizli sifiliz döneminde aralıklı olarak kanda etken saptanabilir ve plasenta yoluyla anneden bebeğe bulaş gerçekleşebilir, cinsel yolla bulaş beklenmez.

Üçüncül Sifiliz • Tedavi edilmemiş olguların %30’unda birincil hastalıktan 1030 yıl sonra ortaya çıkar. • Üçüncü dönem bulguları vücudun bağışıklık yanıtı ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık tepkimesi sonucu oluşur. • Lezyonlar bulaştırıcı değildir ancak kalıcı doku hasarına neden olur.

Üçüncül Sifiliz Nörosifiliz Kişilik değişiklikleri, duygu durum bozuklukları, aşırı aktif refleksler, konuşma bozuklukları, halüsinasyonlar, işitme kaybı, inme, meningoensefalit, tabes dorsalis, Argyll Robertson pupilleri…. . Kardiyo-vasküler 10 -40 yıl sonra ortaya çıkan yakınmalar, hastaların %10’unda görülür: Çıkan aortada anevrizma, aort sifiliz yetmezliği, koroner arter hastalığı Gom Cilt, kemik ya da organlarda tek ya da çok sayıda boyutları değişken tümör benzeri doku yıkımına neden olan lezyonlar. Özellikle kemik lezyonları ağrılı olabilir.

Tanı Kesin tanı • Genital ülser ya da ikincil sifiliz evresi döküntülü lezyonlarından karanlık alan mikroskopisinde ya da direkt floresan antikor (DFA) incelemesiyle mikroorganizmanın görülmesi • treponemal olmayan tarama testlerinden (VDRL, RPR) biri ile elde edilen pozitif serolojik bulgunun TPHA ya da FTA-ABS ile doğrulanması

Tanı Mikroskopik inceleme • Epidermis ya da mukoza lezyonlarından örnek alınır. • Taze örneklerde bekletilmeden hızlıca yapılmalıdır (20 dk içinde). • Ağız içi ve anorektal lezyonlardan örnek alınmaz. Bu bölgelerin florasında bulunan patojen olmayan trepenomalar yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. • Karanlık alan mikroskopisinde hareketli organizmaların görülmesiyle tanı koyulur.

Tanı Seroloji incelemeleri • Serum ve Bos örneklerinde çalışılabilir. • Bos örneğinde seroloji incelemeleri tüm doğuştan sifiliz olgularında yapılır.

Tanı Treponemal olmayan testler Treponemal testler • Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) • TP-PA, treponema pallidum particle agglutination • TP-HA, treponema pallidum hemagglutination • FTA-ABS • Rapid Plasma Reagin (RPR) Serolojik testlerden (treponemal ve treponemal olmayan) sadece tek bir grubun kullanılması tanıda yetersiz kalmaktadır. Hastalığın tanısı için karar her iki testin de kullanılmasına dayanmalıdır.

Treponemal olmayan testler – VDRL, PRP • T. Pallidum’un konak hücre yüzeyinde oluşturduğu hasar sonucu antijenik özellik kazanan lipid yapıdaki hücre zarı parçacıklarına karşı oluşan antikorların saptanması • Etkenin alınmasından 4 -8 hafta, şankrın ortaya çıkmasından 710 gün sonra pozitifleşir. • İkincil sifilizde en yüksek titreye ulaşır. • Duyarlılığı yüksek tarama testleridir. § Pozitif sonuçlar titre edilerek verilmelidir (tedavi yanıtının izlemi için) § Pozitif sonuçlar doğrulanmalıdır. § Titre takibinin aynı laboratuvarda, aynı yöntemle yapılması

Treponemal olmayan testler – VDRL, PRP Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve izleminde kullanılır § Antikor titreleri, etkin hastalık döneminde, yeniden enfeksiyon ya da tedavi başarısızlığı durumunda yüksek saptanır. § İzlemde titrede en az 2 dilüsyonluk azalma tedavi başarısı yönünden anlam taşır. § Tedavi edilen olgularda 6 -18 ay içinde negatifleşir. § Tedavisiz birincil sifiliz olgularında %40, geç gizli sifiliz olgularında %25 oranında yalancı negatiflik görülebilir.

Treponemal olmayan testler – VDRL, PRP Birincil sifiliz olgularında tedavi sonrası 1 yıl içinde Negatif İkincil sifiliz olgularında tedavi sonrası 2 yıl içinde • • Kimi zaman antikor titreleri düşük düzeyde uzun süre pozitif kalabilir.

Treponemal olmayan testler – VDRL, PRP Akut yalancı pozitiflik (< 6 ay) Kronik yalancı pozitiflik ( > 6 ay) • Akut virüs nedenli hastalıklar (EBV, kızamık, hepatitler gibi) • Mikoplazma enfeksiyonları • Klamidya enfeksiyonları • Bakteri endokarditi • Riketsiya hastalıkları • Sıtma • Gebelik • Teknik hata • Kollajen doku hastalıkları • Malignite • Kronik karaciğer hastalıkları • Lupus • Damar içi ilaç bağımlılığı • RF, ANA, antitiroid antikor pozitifliği • Kriyoglobulinemi • Artmış gamma globulin düzeyleri • Bazı antihipertansif ilaçlar • >70 yaş

Treponemal olmayan testler – VDRL, PRP Yalancı negatiflik • Erken birincil sifiliz • Gizli (latent) sifiliz • Doğuştan sifiliz – geç dönem • Antikor titresinin çok yüksek olması (özellikle ikincil sifiliz ve gebelikte görülen prozone etkisi)

Treponemal testler • T. pallidum’a karşı oluşan Ig. M, Ig. G ve Ig. A yapısında antikorlar • Treponemal olmayan testlerden daha erken pozitifleşir. • Enfeksiyonun 3. haftasında pozitif izlenir. • Hayat boyu pozitif kalır. • Antikor titrelerinin düzeyi hastalığın aktivitesiyle ilişkili değildir. • Birincil sifiliz tanısında ve yalancı pozitif treponemal olmayan testlerin gösterilmesinde kullanılır. • Diğer spiroket enfeksiyonlarında (Borrelia burgdorferi gibi) çapraz reaksiyon nedeniyle yalancı pozitif olarak saptanabilir. Bu durumda da treponemal olmayan testler negatif saptanır.

Tedavi • Penisilin G hastalığın tüm evrelerinde 1. seçenek tedavi • Tedavi süresi hastalığın evresine, klinik bulgulara göre farklılık göstermekte • Nörosifiliz, doğuştan sifiliz, gebelikte sifiliz ve HİV (+) hastada sifiliz tedavisinde kullanılabilecek tek etkin tedavi damar yoluyla penisilin G • Bu hastalarda penisilin alerjisi varsa, desensitizasyon yapılarak penisilin tedavisi verilmeli • Diğer hastalarda 14 günlük tetrasiklin ya da doksisiklin tedavisi penisilin alerjisi varlığında seçenek • Erken edinilmiş sifiliz tedavisinde seftriakson?

Hastalık Çocuklar Doğuştan Sifiliz Damar yoluyla kristalize penisillin G 200, 000 -300, 000 IU/kg/gün 4 -6 saatte bir Birincil/İkincil/ Erken gizli Sifiliz Kas içi benzatin penisillin G 50, 000 IU/kg Tek doz Erişkinler Benzatin penisillin G 2. 4 milyon ünite Tek doz Doksisiklin 100 mg günde 2 kez 14 gün Tetrasiklin 500 mg günde 4 kez 14 gün Geç Gizli Sifiliz Kas içi benzatin penisillin G 50, 000 IU/kg tek doz, 1 hafta aralıklarla 3 kez tekrarlanır. Benzatin penisillin G 2. 4 milyon ünite tek doz 1 hafta aralıklarla 3 kez tekrarlanır Doksisiklin 100 mg günde 2 kez 4 hafta Tetrasiklin 500 mg günde 4 kez 4 hafta

Tedavi sonrası izlem Olgunun klinik yakınma ve bulguları devam ediyorsa ya da Trepenomal olmayan antikor düzeylerinde 4 kat ya da daha fazla artış • Yeniden HİV değerlendirmesi ve BOS incelemesi yapılmalı Tedavinin ilk 6 ayında trepenomal olmayan antikor düzeylerinde en az 4 kat azalma izlenmiyorsa, • Yeniden HİV değerlendirmesi yapılmalı, BOS incelemesi ? ? ? Bu olgulara yeniden tedavi verilmeli • Tedavi: Benzatin penisillin G 2. 4 milyon ünite tek doz 1 hafta aralıklarla 3 kez tekrarlanır

• Sifiliz tanısıyla izlenen tüm olgular diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından taranmalıdır. • Hepatit B, Chlamidya trachomatis, Neisseria gonorrhea, HİV • Birincil sifiliz olgularında HİV negatif izlendiyse 3 ay sonra HİV testi yenilenmeli • Bir çocuk sifiliz tanısı aldıysa cinsel istismar açısından değerlendirilmeli

Olgu • VDRL-RPR: Pozitif • TPHA: Pozitif • Sifiliz ELİSA: 22, 82 S/CO • Anti-HIV negatif • HİV PCR negatif • Hepatit B ve C serolojisi negatif

Olgu • Benzatin Penisilin G tedavisi 2, 4 milyon IU kas içi uygulandı • HBs Ag ve Anti-HBs negatif izlenmesi nedeniyle 3 doz Hepatit B aşısının yeniden yapılması planlandı. • Çocuk psiyatrisine yönlendirildi. • Halk Sağlığı Bulaşıcı Hastalıklar Birimi’ne olgu bildirimi yapıldı • Çocuk enfeksiyon hastalıkları poliklinik izlemi

• Te Teşekkürler….