Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 Temmuz 2013 İnt. Dr. Zeynep Çeker

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI A. B. D. Olgu Sunumu 24. 07. 2013 İnt. Dr. Zeynep Çeker

Hasta • 3 yaş 2 aylık, kız • Şikayeti: Vücutta şişlik

Hikayesi • • • 29 Nisanda göz kapaklarında ödem Öncesinde gribal enfeksiyon? Farklı gıda-böcek ısırığıAile hekimi ve göz hekimi alerjik? Kullanılan ilaçlarla gerilememiş ve gittikçe yüzüne yayılmış. Solunum sıkıntısı- ateşkızarıklık-

• Tekrar çocuk hekimine başvuran hastaya tahlillerinde sorun olduğu söylenip tarafımıza yönlendirilmiş. 3 Mayısta KOÜ acile başvuran hastanın idrar çıkışı gittikçe azalmış. • Arada ödemi hiç gerilememiş ve bacaklara da yayılmış 5 Mayıstan beri yürüyemiyor.

Özgeçmiş • • Prenatal: Annenin 4. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Sakarya Doğum evinde, miadında, sezaryen, 2700 gr Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 4 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. (Toplam 3 yıl AS) D vitamini ve demir kullanım öyküsü var. Büyüme-gelişme: Herşey zamanında. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Alerji: -

Soygeçmiş • Anne: 39 yaşında, İOM, ev hanımı, SS • Baba: 41 yaşında, İOM, ticaret, SS • Anne ve baba arasında akrabalık yok. • 1. çocuk: düşük • 2. çocuk: 19 Y K /SS • 3. çocuk: 12 Y E/SS • 4. çocuk: Hastamız • Ailede sürekli hastalık : -

Fizik Muayene • • • Ateş: 36. 1 °C Nabız: 122/dk Solunum sayısı: 22/dk Tansiyon: 100/60 mm. Hg Boy: 92 cm (10 -25 p) Kilo: 18. 5 kg (>97 p)

Fizik Muayane • Genel durum: İyi/ orta • Cilt: Turgor, tonus doğal. Göz kapaklarında bilateral, bifissür tarzı yumuşak ödem, her iki alt eks. de pretibial ödem+++, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, • • • pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S 1, S 2 doğal. S 3 yok. Üfürüm yok. nabızlar her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral+, ekspiryum uzunluğu+, solunum sesleri kaba

• Gastrointestinal sistem: Batında distansiyon mevcut Defans, rebound değerlendirilemedi. HSM, traube değerlendirilemedi. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. meningeal irr. Bulg. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuvar • • WBC: 9. 280/mm 3 ANS: 3. 510/mm 3 LYM: 3. 990/mm 3 Hgb: 12. 6 g/d. L PLT: 404. 000/mm 3 CRP: 0. 64 Sed. : 73 BUN: 10 mg/dl Üre : 21 mg/dl Kreatinin: 0. 34 mg/dl AST: 29 U/L ALT: 12 U/L Alb: 1. 21 g/d. L Na: 133 m. Eq/L K: 4. 76 m. Eq/L Ca: 7. 7 mg/d. L

• • • TG: 295 mg/dl Total Kol. : 453 mg/dl HDL: 35 mg/dl LDL: 359 mg/dl VLDL: 59 mg/dl C 3: 106 mg/dl C 4: 33. 2 ANA: Anti DS-DNA: Hepatit markerları: - • • TİT: PH: 7. 0 Dansite: 1. 020 Kan: eser Lökosit: Glukoz: Protein 650

Patolojik Bulgular • Göz kapaklarında bilateral, bifissür tarzı yumuşak ödem, her iki alt eks. de pretibial ödem+ • Dinlemekle ral+, ekspiryum uzunluğu+, solunum sesleri kaba • Batında distansiyon ve asit mevcut • Sedim: 73 mm/sa • Alb: 1. 21 g/d. L • TG: 295 mg/dl • Total Kol. : 453 mg/dl • LDL: 359 mg/dl • İdrar protein: 650

Ön Tanınız?

• Bu belirti ve bulguları olan hastada nefrotik sendromla birlikte pnömoni tanısı konarak tedaviye başlandı.

NEFROTİK SENDROM • Masif proteinüri( >40 mg/sa/m 2) membran geçirgenliğindeki artışa bağlı • Hipoalbuminemi( atım ve yıkımı artar) • Hiperlipidemi

Tipleri • • Primer NS Minimal lezyonlu NS (selektif proteinüri) Diffüz mezanjiyoproliferatif glomerülonefrit Memranöz glomerülonefrit Fokal glomerülonefrit Sekonder NS

-NEFROTİK. SENDROM- KLİNİK SINIFLANDIRMA • . Primer nefrotik sendrom (%90) • Steroid tedavisine yanıtlı (%85) • Steroid tedavisine yanıtsız Sekonder nefrotik sendrom (%10)

. . Steroid 2 mg / kg / gün (40 mg/ m 2 / gün) tek dozda oral prednisolon Genellikle ilk 3 hafta içinde cevap (Proteinürinin kaybolması) Cevap alındıktan sonra günaşırı tedavi (1 ay tam doz ile) Günaşırı dozun azaltılarak tedavinin kesilmesi 4. hafta sonunda cevap yoksa Steroide dirençli

-SEKONDER NEFROTİK SENDROM- . ETYOLOJİ . Sistemik Hastalıklar Sistemik lupus eritamatosus, Henoch-Schönlein purpurası, Ig. A nefropatisi, Diabetes mellitus, Amiloidoz. . . Enfeksiyonlar Toksin ve allerjenler Arı sokması, aşı. . . . İlaçlar Penisilamin, altın, lityum. . . Bakteriyel: Poststreptokoksik glomerülonefrit, Sifiliz. . . Viral: B hepatiti, CMV, HIV. . Protozoal: Sıtma. . Neoplastik Hastalıklar Lenfoma, solid tümörler

• Literatürde steroide direnç konusunda farklı tanımlar bulunmaktadır. Bunlardan 4 hafta 60 mg/m 2/gün oral steroid tedavisini takiben, 4 hafta daha 45 mg/m 2/günaşırı steroid tedavisiyle remisyonun saðlanmamasını "steroide direnç’’ olarak kabul eden görüş daha yaygındır. Steroide dirençli nefrotik sendromlu hastalar enfeksiyon, tromboz gibi risklerle • birlikte kronik böbrek yetmezliği açısından da önemli risk taşımaktadırlar.

Nefrotik sendromda kullanılan tanımlar • Remisyon: idrar protein ekskresyonunun 3 ardaşık gün boyunca 4 mg/m 2/saat altında veya dipstik ile 0 veya eser olması • Steroide yanıt: Yalnızca steroid tedavisi ile remisyonun sağlanması • Sık relaps: Başlangıçtaki iyileşme sonrası 6 ay içinde 2 veya daha çok, 1 yıl içinde 4 veya daha çok relaps • Steroid bağımlılığı: Steroid tedavisi sırasında ya da steroid kesildikten sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkan relaps

Nefrotik sendromda kullanılan tanımlar • Steroid direnci: Dört haftalık 60 mg/m 2/günlük prednizolon tedavisine rağmen cevapsızlık (bazen bu süre 40 ya da 45 mg/m 2/gün alterne (günaşırı) steroid tedavisi ile sekiz haftaya değin uzatılmaktadır) • Erken yanıtsızlık: ilk nefrotik sendrom epizodundaki tedaviye yanıtsızlık • Geç yanıtsızlık: Daha önce steroidle remisyona sokulmuş bir hastada gelişen steroid direnci • Geç cevap verme: Hastanın remisyona steroid dışında başka bir ilaç kullanmaksızın dört haftalık 60 mg/m 2/günlük prednizolon tedavisinden sonra girmesi.

KLİNİK BULGULAR • En belirgini ödemdir. Albumin atılımına bağlı onkotik P düşer ve ekstraselüler alana sıvı kaçar ve damarda sıvı olmadığı için renin-anjiotensin-aldosteron artar. Na ve su geri alımı artar. • Oligüri, iştahsızlık, irritabilite, gis bozukluklar(en sık ishal), hepatomegali, asit sıvısı olabilir. plevrada sıvı birikebilir.

KOMPLİKASYONLAR • • Enfeksiyonlar Tromboemboliler Büyüme geriliği Anemi Ateroskleroz ABY Katarakt

TEDAVİ • 1 -8 yaşta klinik ve lab. Uyumluysa Minimal değişiklik hast. Düşünülürse bx. Yapılmadan steroid başlanabilir. • >8 yaşta bx. Yapılarak histopatolojik tanı konmalıdır.

Biz ne yaptık? • Pnömonisi için ampisilinsülbaktam+klindamisin • Bulgularını gerilemesi üzerine pnömoni tedavisinin 10. günü Deltacortil(prednizol) başlandı. Günlük TİT ve idrar protein takibi yapıldı. İdrar proteini masif düzeyde old. için Deltacortil tedavisinin 10. gününde 3 gün üste 30 mg/kg dan metilprednisolon verildi.

• Çekilen AC grafisinde iki taraflı plevral sıvı ve solunum sıkıntısı vardı. 0. 5 mg/kg dan 2 kez 2 saat arayla albumin verildi. Ardından lasix yapıldı ve bu 3 gün sonra tekrarlandı.

NEFROTİK SENDROM BÖBREK BİYOPSİ ENDİKASYONLARI TEDAVİ ÖNCESİ ÖNERİLEN * Başlangıç yaşı: <6 ay - >10 yaş * Başlangıçta makroskobik hematüri * Hipertansiyonla birlikte mikroskobik hematüri * C 3 düşüklüğü * Hipovolemiye bağlı olmayan böbrek yetmezliği

TEDAVİ SONRASI * Steroid direnci * Steroide bağımlı sık tekrarlama

TEDAVİ ÖNCESİ HEKİM TERCİHİ * Başlangıç yaşı: 6 ay -1 yaş ya da 7 -10 yaş * Sürekli hipertansiyon ya da mikroskobik hematüri

Bizim hastamıza 4 hafta boyunca 2 mg/kg/günden steroid vermemize rağmen remisyon sağlanamadığı için böbrek biyopsisi yapıldı. • Biyopsi sonucu: • Minimal fokal mezengial proliferasyon ve minimal fokal tübülointertisyel değişiklikler

• Deltakortil tedavisi azaltılarak gün aşırı 2 tb’ düşüldü. • Hastamıza 15 haziran 2013’de 4 mg/kg/günden siklosporin tedavisi başlandı. Hasta siklosporin tedavisi altında • 05/06/2013’de taburcu edildi.

NEFROTİK SENDROM - ENFEKSİYON j Enfeksiyon Sellülit Primer peritonit j Etken S. Pneumonia E. Coli j Tedavi Özgül antibiyotik j Korunma Pnömokok aşısı

NEFROTİK SENDROM - ENFEKSİYON j Ig düzeylerinnde azalma j. Ig. M’den Ig. G dönüşümünde bozukluk j. Faktör B kaybı Kompleman yolu yetersiz Opsonizasyon bozuk j. Lenfosit fonksiyonlarında bozukluk j. Dalak fonksiyonlarında bozukluk j. Transferrin ve çinko kaybı j. Kortikosteroid ve immünosüpressif tedavi

NEFROTİK SENDROM - ENFEKSİYON • Hastamız taburculuğundan 10 gün sonra ateş ve karın ön cildinde kızarıklık, ısı artışı ve batında hassasiyet şikayetleri ile başvurdu. Hastanın klinik tablosu selülitle uyumlu bulunuldu. Ç. Enfeksiyon B. D’nın önerisiyle ampisilin sulbaktam ve klindamisin tedavisi başlandı.

• Hastamızın masif proteinürisinin devam etmesi ve ödemlerindeki artış nedeniyle hastaya tekrar 30 mg/kg/günden metilprednizolon verildi. Hastanın ödemlerinin azalması üzerine, hastamız 17. 070 gr ile taburcu edildi.

• Taburculuğundan 2 gün sonra hastanın VA: 19. 5 kg olması üzerine hastamız tekrar servisimize yatırıldı.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM Kaynaklar: Nelson Olcay Neyzi / Türkan Ertuğrul