Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı Olgu Sunumu 19 Şubat 2013

B. A. , 12 yaşında erkek hasta • Şikayet: Ateş, öksürük • Hikaye: Haziran 2008 dış merkezde evre 4 nöroblastom (sağ • surrenal, kemik, kranium, vertebralar, 10. kosta) tanısı almış. Ocak 2010’da tedavi bitmiş. Sonrasında kontrollere gitmemiş. NİSAN 2011’de yaygın kemik ve kemik iliği tutulumu ile tarafımıza başvurdu. NİSAN 2011 -EKİM 2011: KT ARALIK 2011: OTOLOG KIT

Ağustos 2012 • Fasial paralizi ve sağ hemiparezi ile başvurdu. • Kranial MR: Kemiklerde, parankimde ve ekstraaksiyel alanda çok sayıda hemorajik metastatik kitle leyzonlar. • • Kemik iliği+ Yaygın kemik metastazı Hastaya KT başlandı. Hastaya port kateter (tamamı cilt altına yerleştirilen santral venöz kateter) takıldı.

ÖZGEÇMİŞ • Prenatal: Özellik yok. • Natal: Hast/3200 g/NSD • Postnatal: Özellik yok. SOYGEÇMİŞ • Anne: 41 Y, EH, SS • Baba: 42 Y, işçi, SS • Akrabalık yok. • 1. Çocuk: hastamız • 2. çocuk: 3 yaşında erkek/ss

• 6. kür KT sonrasında ateş ve öksürük şikayeti ile başvurdu.

Fizik Muayene • SS: 24/dk KTA: 130/dk • V. ısısı 38, 5°C • TA: 110/70 mm. Hg • GD: Orta • Baş-Boyun: Doğal. • Göz: IR+/+, göz hareketleri doğal.

Fizik Muayene • KVS: Kalp sesleri ritmik. S 1 S 2 doğal S 3 yok. Üfürüm yok. • SS: Toraks yapısı simetrik, deformite yok. Dinlemekle bilateral krepitan ralleri mevcut. • GİS: Batın istemli defans mevcut, rebaund yok. • Genitoüriner sistem: Haricen erkek. • Nöromüsküler sistem: doğal • Ekstremiteler: Kas kitlesi doğal. Tonusu doğal.

Laboratuar: • • • BK: 1020/mm 3 ANS: 259/mm 3 HB: 10. 5 g/dl PLT: 33. 000/mm 3 ESR: 4 mm/h • PY: %28 PNL, % 54 lenf, %6 monosit, %2 eosinofil, atipik hüc yok. • • • Glu: 87 mg/dl Üre: 12 mg/dl Kre: 0. 37 mg/dl AST: 30 U/l ALT: 14 U/L LDH: 329 U/L ALP: 186 U/L T. pro: 6. 8 g/dl Alb: 4. 03 g/dl Na: 138 meq/l K: 5. 3 meq/l Ca: 9. 7 mg/dl

• Antibiyotik tedavisinin 5. gününde sağ hemitoraksta cilt altında şişlik gelişmesi üzerine kontrol akciğer grafisi çekildi. • Ateş yüksekliği devam ettiği için toraks BT planlandı.

PAAG

TORAKS BT

• Ç. Kardiyoloji ile konsülte edildi. • GAA kardiyak kateterizasyon ile kateter çıkarıldı.

Neden kateter takıyoruz? • Laboratuvar incelemeleri için kan örneklemesi yapılması, • Primer hastalık tedavisi için intravenöz kemoterapi, • Sıvı ve elektrolit tedavisi, • Enfeksiyon ve febril nötropeni için antibiyotik tedavisi, • Kan ürünleri desteği, • Parenteral beslenme • Damar yolu bulma çabaları nedeniyle olusan ağrı ve bunun yarattığı korku ile anksiyete, tedavi uyumu ve devamlılığını sağlamada sorunlara yol açmaktadır.

Onkolojide sıkça kullanılan iki tip santral venöz kateter vardır. • Hickman kateter • Tamamı cilt altına yerlestirilen santral venöz kateterler (port kateterler)

Hickman tipi kateterler • Çıkıs yerinin proksimalinde cilt altına yerleşmeyi sağlayan başlıkları olan tünelli cihazlar olup, kullanım için iğne takılmasını gerektirmez, kolay yerleştirilir, güvenli ve çoklu lümen olanağı sağlar. Dezavantajları • Kateter etrafındaki pansumanların sık değiştirilmesi ve • Heparin ile günlük rutin yıkama yapılması gereklidir. • Trombotik tıkanma olasılığı ve • Cilt florası ile yakın iliskide olması nedeniyle yüksek enfeksiyon riski • Günlük aktivite sınırlaması

• Port kateterler ise bir iğne vasıtasıyla girilen cilt altında rezervuarı ve buradan santral vene uzanan bir kateteri olan cihazlardır. • Rezervuar silikon bir septum, onu örten bir kılıf ve bir hazneden oluşur. • Hazne plastik ya da titanyumdan yapılmaktadır.

Bu sistemlerin eksternal venöz kateterlere olan üstünlükleri; • Bakımı için aylık heparinli serum fizyolojik ile yıkanmalarının yeterli olması, • Daha iyi bir kozmetik görünüm sağlaması, • Banyo ve yüzme gibi aktivitelerde sınırlama yaratmaması • Enfeksiyon ile disfonksiyon oranlarının daha düşük olmasıdır. Dezavantajları ise • Çok obez ya da çok küçük bebeklere uygulama zorluğu, • Düzeltilemeyen koagülopati ve trombosit sayım düsüklüğü olan çocuklarda iğne nedenli kanama ve hematom • İğnenin uygun yerleştirilememesinden ya da yerinden kaymasından kaynaklanan ekstravazasyon

• Subklavian venler, İnternal ya da eksternal juguler venler • Port rezervuarı klavikulanın 6 -8 cm altına 3 -5 cm bir insizyon yapılıp cilt altı dokunun kalınlıgına bağlı olarak hemen cilt altına, pektoral fascia ya da kas altına yerleştirilebilir. • Amaç kateterin ucunun sağ atriumun superior ya da inferior vena kava ile birleşim yerine gelecek şekilde yerleştirilmesidir. • • Subklavian venden kanama, Pnömotoraks, hemotoraks Ven duvarı perforasyonu Çevredeki sinirlere zarar verilmesi, Kardiak aritmiler, Hava embolisi, Kateter hasarı • En sık görülen komplikasyonlar olan pnömotoraks ve hemotoraks %1 -3; mediastinal kanama ise %0. 8 olarak belirtilmiştir.

Port ilişkili komplikasyonlar Enfeksiyöz komplikasyonlar • • • Sistemik port iliskili sepsis Port iliskili kan dolasım enfeksiyonu (kanıtlanmıs ya da klinik) İnfüzyon iliskili kan akımı enfeksiyonu Çıkıs yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Cep enfeksiyonu Enfeksiyon dısı komplikasyonlar • • • Kateter çalışmaması Araç ilişkili tromboz ile tıkanma Tromboz dışı ilaç ve solusyona bağlı tıkanmalar Mekanik problemler Kateterin kıvrılması Kateter yer değistirmesi ve embolisi Kateter kırılması ve/veya hazneden ayrılması Kateter membran hasarı (port membranının yırtılması ya da sızıntı) İlaç ekstravazasyonu Kateter ilişkili geç derin ven trombozu

Kateter iliskili enfeksiyon tedavisinde enfeksiyon türlerine göre yaklaşımlar değismektedir. • Kateter kolonizasyonu: Bir mikroorganizmanın kateter ucu, cilt altı kateter segmenti, ya da rezervuarından alınan kültürde üremesi olarak tanımlanır. • Sistemik port iliskili enfeksiyon-sepsis: Baska bir enfeksiyon odagı olmaksızın klinik enfeksiyon bulguları varlıgında (ates titreme ve/veya hipotansiyon) aynı bakteriyel ya da fungal mikroorganizmanın es zamanlı olarak perkütan periferik venden ve kateterden alınan kültürde üremesi olarak tanımlanabilir. • İnfüzyon iliskili kan akımı enfeksiyonu: Es zamanlı olarak infüzyon materyalinden ve perkütan alınan kan örneklerinde aynı mikroorganizmanın klinik enfeksiyon bulguları olmaksızın üremesi olarak tanımlanır. • Çıkıs yeri enfeksiyonu: Kateter çıkıs yerinde 2 cm’lik alan içinde olan eritem, endurasyon, ve/veya hassasiyet olup infeksiyonun diger belirtileri olan ates ve çıkıs yerinden püy gelmesi olarak tariflenebilir. Beraberinde kateterden alınan kan örneklerinde üreme olabilir ya da olmayabilir. • Tünel enfeksiyonu: Tünelli kateterler olan eksternal kateter ya da tamamı cilt altına yerlestirilen portların subkütan tünel yolu boyunca kateter çıkıs yerinden 2 cm’den daha uzun alanda hassasiyet, endurasyon ve/veya eritemin olması, birlikte kateterden alınan kültür pozitif ya da negatif olabilir. • Cep enfeksiyonu: Port haznesinin bulundugu ciltaltı cepte enfekte sıvı olup bunun cep üzerinde hassasiyet, eritem, endurasyonla birlikte olması; spontan ruptüre olarak direne olması, ya da üstteki cildin nekrozu olarak tanımlanır; beraberinde septisemi olabilir ya da olmayabilir.

Kateter ilişkili enfeksiyonlarda sık görülen mikroorganizmalar • • • Koagülaz negatif stafilokoklar S. aureus Enterococcus spp. C. albicans Albikans dısı kandida • • Daha az görülenler E. coli Klebsiella spp. P. aeroginosa M. furfur Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Tüberküloz dısı mikobakteriler

• Kateterin kırılması durumunda intravasküler embolizasyon meydana gelebilir. • En sık klavikula ve birinci kosta arasındaki geçiş noktasında meydana gelir. Sağ ventrikül ve ardından pulmoner arter embolizasyonu oluşturur. • Kardiak kateterizasyonla çıkartılabilir.