SINDROME EDEMIGNICA DE ORIGEM RENAL I AS GRANDES

SINDROME EDEMIGÊNICA DE ORIGEM RENAL I AS GRANDES SÍNDROMES CLÍNICAS ASSOCIADAS A GLOMERULOPATIAS Prof Cor

GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS FUNÇÕES DO GLOMÉRULO RENAL Integridade da superffície de filtração de liquidos e pequenos solutos Integridade da barreira para perda de células sanguíneas e proteinas

Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos • Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA • Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteinas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA OBS : É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !

Síndrome Nefrítica Definição Quadro clínico caracterizado por início relativamente abrupto de edema, oligúria, hipertensão, hematúria, proteinúria leve e redução da filtração glomerular

GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS FUNÇÕES DO GLOMÉRULO RENAL Integridade da superffície de filtração de liquidos e pequenos solutos Integridade da barreira para perda de células sanguíneas e proteinas

Redução da superfície de filtração glomerular • Leva à insuficiência renal, de intensidade variável • Se ocorrer inflamação hematúria, proteinúria GLOMÉRULO NORMAL GLOMÉRULO INFLAMADO

COMPLEXOS Antígeno/Anticorpo INTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE COMPLEMENTO INFLAMAÇÃO GLOMERULONEFRITE

Patogenia da lesão renal na síndrome nefrítica A reação inflamatória é de causa imunológica e produz lesão renal por vários mecanismos: • Ativação do complemento • Infiltração celular • Ativação de fatores de coagulação • Produção de linfocinas • Produção de radicais livres de O 2

ETIOLOGIA Consequências da inflamação glomerular • Obliteração dos capilares→ redução do Kf → redução da filtração glomerular → hipervolemia e retenção de catabólitos do metabolismo proteico → hipertensão, edema, insuficiência renal (aumento da creatinina sérica) • Ruptura dos capilares glomerulares → hematúria, leucocitúria, cilindros hemáticos, proteinúria

ETIOLOGIA GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

ETIOLOGIA NORMAL Kf GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S. NEFRÍTICA

O processo inflamatório causa pontos de ruptura do capilar glomerular, com saída de hemácias e leucócitos para o espaço urinário → hematúria e leucocitúria

Hemácias no espaço urinário

CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA (altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)

Síndrome Nefrítica QUADRO CLÍNICO Início abrupto de: - edema, - oligúria, - hipertensão, - hematúria, - proteinúria leve

Síndrome Nefrítica QUADRO CLÍNICO BASEIA-SE NA redução da filtração glomerular

Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

Síndrome nefrítica Exames complementares PARA DEFINIR A SÍNDROME • Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável • Função renal: Clearance creatinina • Eletrólitos e p. H: Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica • Resp imune: ↓ Complemento total, C 3 e C 4

Exames Etiológicos • ASLO, hemoculturas, anti-HCV, FAN, auto-anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) • Biópsia renal : não está indicada nos casos típicos de GNs associadas à infecções

Tratamento da síndrome nefrítica • • Dieta pobre em sal Diuréticos, hipotensores Tratamento da infecção – se for o caso Tratamento da inflamação corticosteroides imunossupressores • Medidas de nefroproteção, se a GN não for reversível (inibidores da ECA, estatinas, anti-fibróticos, anti-oxidantes)

Síndrome Nefrótica

GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS FUNÇÕES DO GLOMÉRULO RENAL Integridade da superffície de filtração de liquidos e pequenos solutos Integridade da barreira para perda de células sanguíneas e proteinas

BARREIRA DO CAPILAR GLOMERULAR À PASSAGEM DE PROTEINAS Pedicelas Membrana diafragmática MBG Endotélio Lumen capilar

Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos • Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA • Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteinas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA OBS : É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !

SÍNDROME NEFRÓTICA

SÍNDROME NEFRÓTICA

SÍNDROME NEFRÓTICA • Definição: Síndrome caracterizada por perda renal de proteínas. • Etiologia: – 85% dos casos são por Lesões Mínimas – 5% nefrose por proliferação mesangial – GESF em 5 % dos casos – 8% por glomérulopatias membranosas, membranoproliferativas e outras mais raras

Definição de Síndrome Nefrótica üProteinúria > ou igual a 3, 5 g/dia üHipoalbuminemia üEdema generalizado üHiperlipidemia

Mecanismos da Proteinúria üAlteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular üAlteração do tamanho e/ou número dos poros

Síndrome Nefrótica Consequências da Proteinúria Maciça Hipoalbuminemia Edema generalizado Dislipidemia Tromboembolismo Desnutrição Infecções

Causas de Síndrome Nefrótica • Idiopática (alteração de cargas elétricas na membrana glomerular) • Imunológicas : linfocinas, imunocomplexos • Metabólicas : alterações estruturais (ex. Diabetes Mellitus) • Genéticas : mutações em proteinas da barreira glomerular • Depósitos de proteinas anômalas (ex. Amiloidose) • Efeito de drogas e toxinas

ETIOLOGIA GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS (Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas) Fusão de podócitos

Depósitos imunes subepiteliais Passagem de proteinas NEFROPATIA MEMBRANOSA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR AUMENTO DE POROS DA PAREDE CAPILAR – MECANISMO IMUNOLÓGICO

NEFROPATIA DIABÉTICA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR AUMENTO DE POROS NA PAREDE CAPILAR – MECANISMO NÃO-IMUNOLÓGICO

Outras causas de Síndrome Nefrótica • Genéticas : mutações em proteinas da barreira glomerular • Depósitos de proteinas anômalas (ex. Amiloidose) • Efeito de drogas e toxinas

SÍNDROME NEFRÓTICA • Quadro clínico-laboratorial e quando supeitar: – Principais manifestações • Edema generalizado (anasarca) • Proteinúria maciça (> 3, 5 g/dia em adultos) e em crianças >50 mg/kg/dia • Hipoalbuminemia • Hiperlipidemia • Lipidúria

SÍNDROME NEFRÓTICA • Quadro clínico-laboratorial e quando supeitar: – Proteinúria: • Urina espumosa, amarela e densa. • Teste do ácido (sulfassalicílico) positivo • EAS com proteínas 2+ a 3+ com cilindros hialinos • Hematúria geralmente não é significativa – Edema: • Depressível • Móvel • Palidez cutânea

SÍNDROME NEFRÓTICA • Quadro clínico e quando supeitar: – Hipoalbuminemia: • Albumina <2, 5 g/100 ml – Hiperlipidemia: • Colesterol e triglicérides séricos frequentemente estão elevados.

Edema da síndrome nefrótica

SÍNDROME NEFRÓTICA • Edema:

SÍNDROME NEFRÓTICA • FISIOPATOLOGIA DA HIPERLIPIDEMIA ↓ albumina plasmática ↑ síntese proteica com aumento da síntese de colesterol e frações

DOENÇA RENAL Retenção tubular de Na e H 2 O Aumento da permeabilidade à macromoléculas Perda de albumina Expansão volume plasmático Hipoalbuminemia Aumento da pressão hidrostática capilar Diminuição do VEC Extravazemento de fluido para o espaço intersticial Ativação do eixo neuro-humoral Retenção de H 2 O e Na EDEMA

Tratamento da síndrome nefrótica • Dieta pobre em sal, diuréticos, hipotensores, inibidores da angiotensina • Corticosteroides (bons resultados em N. de lesões mínimas e no lúpus, resultados variáveis nas demais) • Imunossupressores (no lúpus, em outras GN não responsivas aos corticoides) • Anticoagulação – se houver tromboses • Estatinas – na dislipidemia prolongada

EM RESUMO

Considerações Finais ü As glomerulopatias primárias e a nefropatia diabética são causas importantes de doença renal crônica progressiva ü As principais medidas para o reconhecimento deste grupo incluem : antecedentes, histórico e exame físico para presença de edemas, hematúria, proteinúria, hipertensão ü As principais medidas de retardo da incluem : normotensão, redução da do diabetes e dos fatores de cardiovascular progressão para IRC proteinúria, controle risco para doença