KRONK LENFOSTK LSEM Tanm CD 5 B lenfosit

KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ

Tanım • CD 5+ “B” lenfosit özelliklerini taşıyan , • morfolojik olarak olgun lenfositlere benzer lösemik hücrelerin oluşturduğu lenfositoz , • kemik iliği tutulumu ve sıklıkla • lenfadenomegali, splenomegali, hepatomegali ile seyreden • Kronik, klonal bir lenfoproliferatif hastalık. ”

JAFFE et al BLOOD, 2008

Epidemiyoloji • En sık görülen erişkin lösemi tipidir. – Tüm lösemilerin yaklaşık % 30’u – > 65 yaş lösemilerinin % 40’ı • Medyan yaş: 62 -63 • CTF olgularının – % 23. 7 (47/198)’si < 55 yaş • Erkek/Kadın oranı = 2/1

KLL Etyolojisi • Radyasyon – Radon? , elektromanyetik alan ? , iyonize edici radyasyon ? • Kimyasallar – Çiftçiler ? Petrol ve lastik sanayii çalışanları ? • Tıbbi durumlar – Otoimmün vd hastalıklar ? • Yaşam tarzı ile ilgili faktörler • Genetik faktörler – Aile öyküsü %5 -10, aile içi risk 2 -7 kat • Irk • Yaş • MBL

Monoklonal B Lenfositoz – Yaşla birlikte ortaya çıkış olasılığı artan – Düşük yoğunluklu klonal “B” hücre populasyonu • KLL fenotipli “B” hücre populasyonu: – Erişkinlerin %3’ünde + – Kriterler • Periferik kanda başka bir sebebe bağlı olmayan monoklonal B hücre populasyonu • “B” lenf < 5000/mm 3 • >3 ay süreli • Asemptomatik,

Risk Faktörleri Çevresel, genetik Regresyon MBL LPH KLL/SLL Diğer Kalıcı MBL Sekonder zarar ? Mikroçevre etkisi, olası bir antijen veya antijen benzeri

KLL- Klinik Semptomlar(1) • Asemptomatik : % 10 - 40 • Lenfadenomegali +/- bası semptomları • Splenomegali ve hepatomegali semptomları • Halsizlik • Ateş, kilo kaybı – Lenfomalara göre daha az • İnfeksiyonlar

KLL - Klinik Semptomlar(2) • Diğer – OİHA , organ tutulumu, ikincil malignite belirtileri • Deri belirtileri: – Böcek sokmalarından sonra abartılı deri reaksiyonları – Paraneoplastik pemfigus – Trombositopeni ile ilgili kanama belirtileri, – Diğer

KLL- Klinik Bulgular Tanı sırasında; • Lenfadenomegali • Splenomegali • Hepatomegali • İnfeksiyon • Sternum hassasiyeti • Kanama sıklık

Richter sendromu: • KLL’den “büyük hücreli lenfoma” ya dönüşüm. • %10 -15 sıklıkla oluşur. • Ateş , • genel durum bozukluğu, • lenfadenomegali ve organomegalilerde hızlı artış gözlenir.

KLL Tanı Kriterleri • “B” Lenfosit sayısı >5000/mm 3 “B” lenfosit >3 ay süreli Hallek M et al, IWCLL-NCI, Blood 2008

• Kİ tutulumuna bağlı sitopeni varsa lenfosit sayısı > 5000/mm 3 olması şartı yoktur. • Tanı için Kİ tetkiki şart değildir (NCI KLL 2008)

KLL Tanı Kriterleri • Tipik KLL Morfolojik Özellikleri (olguların %80’i) – Küçük – Olgun görünümlü – Dar sitoplazmalı – Nukleol görülmez – Çekirdek yoğundur – Gumprecht / smudge / basket h. Görülür • Atipik hücre oranı (ör: prolenfosit) < % 55 Hallek M et al, IWCLL-NCI, Blood 2008

KLL: Tanı Kriterleri • Tipik KLL İmmünfenotipleme bulgusu • • CD 5 , CD 19, CD 23 + SIg soluk, CD 22, FMC 7 ve CD 79 b düşük+ veya Kappa veya lambda klonalitesi + CD 38, ZAP 70 prognoz açısından önemlidir CD 43: KLL’de +, foliküler lenfomada –

KLL- LAB Bulguları-1 • Lenfositoz : > 5000/mm 3 “B” lenfosit Başlangıçta genellikle 10. 000 - 20. 0000 / mm 3 arasında, bazı olgularda çok yüksek değerlerde. • Anemi : Olguların % 15 - 20’sinde başlangıçta Hb < 11 g/dl Normokrom-normositik • Trombositopeni : Başlangıçta olguların % 10’ unda < 100. 000/ mm 3

Anemi Nedenleri: Otoimmün hemolitik anemi Kemik iliği infiltrasyonu Splenomegali, hipersplenizm Myelosupresif tedaviler Saf eritroid dizi aplazisi Diğer nedenler : kanama kr hastalık beslenme bozukluğu vd

LAB Bulguları • Otoimmün hemolitik anemi ; Haptoglobin azalır, LDH , indirekt bilirübin, retikülosit , ürobilinojen artışı ve Coombs +’liği • Hipogamaglobulinemi veya nadiren monoklonal paraproteinemi

LAB Bulguları-3 • Kemik iliği: Tüm çekirdekli hücrelerin > % 30’ u olgun görünümlü lenfositlerden oluşur. – Tanı için şart değildir!!! – Tedavi öncesinde yapılmalıdır (sonraki yanıt kontrolünde karşılaştırma amacıyla) – Sitopenilerin nedenini açıklamada faydalıdır. • Lenf bezi biyopsisi : Küçük lenfositik lenfomadan ayrılamaz, tanı için gerekli değildir.

AYIRICI TANI • Monoklonal B Lenfositoz • Lenfositoz nedeni olan infeksiyonlar ( İnf. Mononükleoz , boğmaca, İnf lenfositoz , toksoplazmoz vd : KLL yaş grubu için uygun değil) • Prolenfositik lösemi • Hairy cell lösemi , • Lenfomalar ( özellikle lösemik tipleri ) – Mantle cell lenfoma: CD 5+ CD 23 -, t(11: 14)+, cyclin. D 1+ – SMZL • Sezary sendromu • Makroglobulinemi • Akut lenfoblastik lösemi

Ayırıcı Tanı • Selim poliklonal “B” lenfositoz – Orta yaşlı kadın – Sigara+ – Lenfositoz • Çift çekirdekli lenfositler (%10 -30) • Poliklonal “B” lenfositoz – Poliklonal Ig. M artışı – HLA-DR 7 – İso 3 q, multi bcl 2/IGH rearanjmanı

Lösemik Tablo Yapabilen B Hücreli Lenfoproliferatif Hastalıklar B hücreli • Primer Lösemiler – KLL/PL – Atipik KLL – B-PLL – HCL-V B hücreli • Lenfoma / Lösemi – SMZL – FL – MCL – Lenfoplazmositik lenfoma – Büyük hücreli lenfoma

Lösemik Tablo Yapabilen T Hücreli Lenfoproliferatif Hastalıklar • T hücreli – Primer lösemi • T-PLL • LGL-lösemi – Lenfoma/Lösemi • • Sezary sendromu ATLL Büyük hücreli lenfoma Pleomorfik T hücreli lenfoma

KLL’de Prognoz Agresif ve başlangıçta tedavi gereksinimi olanlar 1/3 KLL 1/3 Başlangıçta yavaş seyirli, giderek tedavi gereksinimi olan olgular Yavaş seyirli ve hiç tedavi gerekmeyen olgular

EVRELEME

Prognoz Parametre Binet Evresi Rai Evresi Kemik iliği tutulumu Kemik İliği Lenfosit% Periferik k. Prolenfosit% Lökosit sayısı Lenfosit 2 x katlanma süresi LDH / β 2 M / s. CD 44 Timidin kinaz ve s. CD 23 CD 38 Ig. VH geni ZAP 70 Sitogenetik 11, 17, İyi A O, I Non-diffuz < 80 < 10 <50 x 109 / L >12 ay Normal Düşük Mutant - Kötü B ve C II, IV Diffuz > 80 > 10 > 50 x 109 / L < 12 ay Yüksek non-mutant + del 13 del Normal, tri 12

Komplikasyonlar • • • İnfeksiyonlar Otoimmün sitopeniler Saf eritroid dizi aplazisi İkincil maligniteler Dönüşümler

Dönüşümler : • Prolenfositik dönüşüm Prolenfositik lösemide prolenfosit oranı : > % 55 • • Akut lenfoblastik lösemi Richter sendromu M. Myeloma Hodgkin hastalığı

KLL • Endikasyon olmadan başlanılan tedavinin yaşam süresi üzerinde olumlu etkisi olmaz!! Tedavi • İleri evre (III, IV) • semptomatik, • progresif olgular tedavi edilirler.

KLL- Tedavi Spesifik tedavi-1: 1. 2. Tek ajanlı (alkilleyici) tedavi : 1. 2. Chlorambucil (Chl) (Klorambusil) , Cyclophosphamide( C ) (siklofosfamid) Çok ajanlı tedavi : CHOP C= Cyclophosphamide H = Adriamycine O = Vincristin P = Prednisolone COP C= Cyclophosphamide O = Vincristin P = Prednisolone Chl + P Chl=Chlorambucil P: Prednisolone Bu tedavi yöntemleri arasında 1 -Yanıt oranları açısından anlamlı fark yoktur 2 -Hepsinde tam yanıt elde etme şansı oldukça düşüktür.

KLL- Tedavi Spesifik tedavi-2: • Purin analogları : Fludarabine ( % 70 yanıt , % 30 tam yanıt) Cladribine ( > % 50 yanıt , % 10 -15 tam yanıt ) • Monoklonal antikorlar: – Anti CD 52, – Anti CD 20 vd

KLL- Tedavi Spesifik tedavi-2: • Kombinasyonlar Purin analoğu + alkilleyiciler (ör: FLD+siklofosfamid) Kemo-immünoterapi: en yüksek yanıt ve yanıt süresi ör: Purin analoğu + alkilleyici+ monoklonal antikor • Kök hücre nakli : – genç /yüksek riskli/refrakter/nüks olgularda) (anti. CD 20)

KLL- Tedavi Destekleyici ve diğer tedaviler: • Otoimmün hemoliz varlığında : Kortikosteroid vd • İnfeksiyonlarla mücadele • İntravenöz Ig • Transfüzyon desteği

Saçaklı (tüylü) Hücreli Lösemi • • • Medyan yaş: 55 Pansitopeni : % 50 Splenomegali > LAP Myelofibroz Fırsatçı infeksiyonlar Otoimmün olaylar Tedavi • Splenektomi • IFN • Purin analogları (>% 70 TR) • 2 CDA • Pentostatin CD 25 , CD 11 c, CD 103+, CD 5 – TRAP +

Prolenfositik Lösemi • İleri yaş (% 50 >70 yaş) • Çok yüksek lökosit sayısı (>100. 000/mm 3 ) • Belirgin splenomegali • Hızlı seyir / tedaviye yanıt kötü TEDAVİ: • Purin analogları ve • Mo. Ab (anti-CD 52/anti-CD 20)