Radio anatomie normale du pancras ses variantes et

Radio anatomie normale du pancréas, ses variantes et ses malformations S. Lokman, A. Oulad Amar, N. Aichouni, S. Nasri, I. Kamaoui, I. Skiker Service de Radiologie CHU Mohammed VI, Oujda

Introduction § Le pancréas est une glande digestive accessoire aux fonctions à la fois exocrine et endocrine. § Organe retro péritonéal, lobulé, sans capsule propre. § Multiples variantes physiologiques et malformatives. § Grâce au développement du scanner et de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), l’exploration du pancréas est devenue une routine quotidienne. Elle a permis de classer les maladies pancréatiques et d’en découvrir de nouvelles. § Bien explorer le pancréas et faire un diagnostic sont devenus chose simple si l’on connait les aspects normaux du parenchyme et des canaux pancréatiques.

Objectifs § Connaître l’anatomie segmentaire du pancréas, des canaux pancréatiques. § Connaitre les différentes techniques d’exploration du pancréas et leurs résultats normaux. § Illustrer par des examens échographiques, scannographiques et de résonnance magnétique les aspects normaux du parenchyme pancréatique, les canaux pancréatiques et les vaisseaux. § Connaitre les principales variations morphologiques en fonction de l’âge, de la surcharge graisseuse et les malformations les plus classiques.

Embryologie § Développement (26ème jour)à partir de l’intestin primitif grâce à deux ébauches: • Dorsale : la plus importante • Ventrale: commun avec le bourgeon hépatobiliaire. § A la 5ème semaine: rotation autour du duodénum du bourgeon ventral et fusion en arrière avec le bourgeon dorsal. § s’accompagne d’une fusion des canaux excréteurs. § Persistance dans 10% du canal dorsal: voie excrétrice accessoire (Santorini). bourgeon ventral constitue la partie inférieure de la tête et le processus unciforme bourgeon dorsal forme la queue, corps et de la partie antérieure de la tête.

Physiologie § Le pancréas est une glande à la fois exocrine et endocrine qui, par ses canaux excréteurs et sa vascularisation est indissociable du duodénum. § Le pancréas exocrine secrète dans le duodénum des enzyme impliqués dans la dégradation des lipides, des glucides et des protides. § La partie endocrine du pancréas, qui a un rôle majeur dans le métabolisme glucidique et des lipides, est constituée par les îlots pancréatiques qui secrètent notamment l’insuline et le glucagon et sont majoritairement situés dans la queue du pancréas.

Anatomie descriptive § C’est un organe lobulé, relativement mou, dépourvu de capsule. § mesurant approximativement: • 15 à 25 cm de longueur • 3 à 5 cm de hauteur maximale au niveau de la tête. • 1, 5 à 3, 5 cm d’épaisseur. § Oblique vers le haut et vers la gauche, concave vers l’arrière, entre D 12 et L 3.

Anatomie descriptive Anatomie segmentaire § Quatre parties: tête, isthme, corps et queue. § Tête: portion la plus complexe, enchâssée dans le cadre duodénal. § Crochet: partie rétromésentérique du pancréas droit. § Isthme: sépare tête et corps, situé en avant de la veine porte. § Corps: oblique vers le haut, la gauche et l’arrière, épousant la concavité rachidienne. § Queue: continue la direction du corps après croisement par l’artère splénique.

Anatomie descriptive Anatomie canalaire § Deux conduits excréteurs: § Canal de Wirsung / canal excréteur principal : parcoure toute la glande de gauche à droite, reçoit une multitude de petits canaux latéraux et s’abouche au niveau de la grande caroncule. § Canal de Santorini (accessoire) : plus petit, parcourt la tête et s’abouche au niveau de la petite caroncule.

Anatomie descriptive Vascularisation artérielle § Vascularisation artérielle se fait par deux arcades: • Pancréatico-duodénale supérieure. • Pancréatico-duodénale inférieure. § Participation de rameaux de l’artère splénique de l’artère mésentérique inférieure. § Sténose du tronc cœliaque et l’artère hépatique droite : à recher impérativement avant duodénopancréatectomie céphalique.

Anatomie descriptive Drainage veineux § Quatre veines pancréatico-duodénales drainent la tête. § Multiples petites veines se jetant directement dans la veine splénique drainent corps et queue. § Repères importants sur l’imagerie en coupe.

Anatomie descriptive Drainage lymphatique § Ganglions : • Périduodéno-pancréatiques, • mésentériques supérieurs, • rétrocholédociens , • hépatiques communs, • du hile splénique, • Coeliomésentériques • aorticocaves. Innervation §Double: • Sympathique: nerfs splanchniques. • Parasympathique : nerf vague.

Anatomie descriptive Rapports § Lame retro-porte: tissu conjonctivograisseux situé à gauche du crochet, à droite de l’artère mésentérique supérieure. § Site majeur d’envahissement des tumeurs du crochet. § Artère gastro duodénale : repère essentiel séparant pancréas droit et pancréas central. § Au-delà du plan du confluent veineux portal : région riche en éléments vasculaires : • pédicules rénaux, face antérieure de l’aorte, naissance de AMS, veine rénale gauche et face antérieure de la VCI.

Moyens d’imagerie et radioanatomie normale § Développement de l’imagerie moderne (échographique, scannographique et magnétique): approche très précise de la glande pancréatique, organe ayant toujours été considéré comme difficile à explorer. § Trois points particuliers doivent retenir l’attention du radiologue pour l’examen du pancréas : parenchyme, canaux bilio-pancréatiques et vaisseaux.

Echographie- Doppler § Examen rapide, accessible et anodin. § Parenchyme pancréatique homogène, composé d’échos fins et réguliers, d’échogénicité voisine ou discrètement plus hyperéchogène que celle du foie normal chez l’adulte. § Chez l’enfant, il apparait hypoéchogène que le foie. § Doppler: étude des vaisseaux péri pancréatiques, rarement suffisant pour un bilan d’extension local précis. § Reste en revanche essentielle pour la recherche de lithiase vésiculaire dans les pancréatites aiguës d’origine lithiasique.

Echographie- Doppler A B C D Coupes échographiques longitudinale (A) et axiale (B): Glande pancréatique d’aspect normal, d’échogénicité homogène voisine à celle du foie. Repérage en dessous de l’artère et au dessus de la veine splénique (C et D).

Tomodensitométrie § Technique de référence pour l’étude du pancréas. § Assure une étude du parenchyme et des vaisseaux de la région et un bilan d’extension à distance. § Technique • Sans injection • Systématique. Balisage digestif : 500 ml d ’eau. Recherche de calcifications, hyperdensité spontanée. • Après injection • 2 cc/kg @ 3 -5 cc/sec (350 mg/ml), • Phase artérielle : délai 20 secondes • Phase parenchymateuse : délai 40 secondes • Phase veineuse : délai 60 secondes. • Phase tardive 3 min-7 min § Coupes fines. § Apport de des reconstructions coronale, sagittale, MIP, 3 D, VRT. § Inconvénients: irradiation et effets secondaires de l’injection du PDC.

1 3 1 2 4 Coupe tomodensitométrique axiale de l’abdomen avec injection du produit de contraste en temps portal: Glande pancréatique d’aspect normal 1. Tête 2. isthme 3. corps 4. queue 2 3 Coupe tomodensitométrique axiale de l’abdomen avec injection du produit de contraste TP: 1. Pancréas 2. canal pancréatique principal 3. Duodénum

2 3 1 3 2 4 4 1 TDM abdominale C+ TP en reconstruction coronale: Glande pancréatique d’aspect normal 1. Tête 2. isthme 3. corps 4. queue TDM abdominale C+ TP en coupe axiale 1. Tronc cœliaque 2. Artère hépatique commune 3. Pancréas 4. Artère splénique

Imagerie par résonance magnétique § Préférée chez enfants, patients jeunes, femmes enceintes et patients atteints de PA récidivante. § En cas d’allergie aux produits de contraste iodés ou d’insuffisance rénale. § Meilleur résolution en contraste > scanner. § Technique: • une séquence pondérée en T 1, en T 2 (SSFSE/FIESTA) • Une séquence avec suppression du signal de la graisse. • Une imagerie de diffusion à b différents. • une séquence de cholangio-wirsungo-IRM (Bili-IRM). • L’imagerie dynamique après l’administration intraveineuse de gadolinium.

Le pancréas apparait: § signal intermédiaire T 1 identique ou légèrement inférieur à celui du foie. § Hypersignal sur les séquences FAT SAT (présence de protéines aqueuses dans les acini). § signal identique à celui du foie en pondération T 2. § Rehaussement homogène après injection de chélates de Gadolinium. 2 Séquence IRM pondérée T 2, T 1 FATSAT, T 1 Gado+

Cholangio-pancréato-IRM: canal pancréatique bien visible en hypersignal, rejoignant le cholédoque avant l’abouchement dans le duodénum.

Autres moyens d’explorations § Echoendoscopie: diagnostic de calculs biliaires et de tumeurs pancréatiques occultes. § Cliché sans préparation (ASP) : recherche de calcifications pancréatiques; très spécifique mais peu sensible. § Examens d’opacification digestive: pas d’intérêt. § Artériographie : réservée aux gestes interventionnels (embolisation d’un pseudo-anévrisme par exemple).

Variantes anatomiques et malformations § Nombreuses variations de taille, de forme et de contours du parenchyme pancréatique, intéressant particulièrement la région caudale, mais aussi les canaux pancréatiques. § liées à des anomalies survenues au cours de la morphogenèse de la glande. § pas obligatoirement associées à des manifestations cliniques.

Pancréas sénile § Involution graisseuse de la glande avec atrophie progressive du parenchyme et dilatation harmonieuse du canal de Wirsung pouvant atteindre jusqu’à 6 mm de diamètre. § parenchyme hyperéchogène à l’échographie et en hyposignal T 1 en IRM. § Atrophie progressive du pancréas associée à un certains degré de dilatation du canal de Wirsung.

Pancréas sénile Coupe tomodensitométrique axiale de l’abdomen avec injection du produit de contraste : Glande pancréatique en dégénérescence graisseuse chez un patient de 92 ans.

Infiltration graisseuse § Peut être constatée chez des sujets sains le plus souvent âgés. § suit généralement une systématisation selon les ébauches embryologiques. § se traduit par une diminution du signal T 2 sur l’IRM. § une transformation lipomateuse complète du pancréas est plutôt rencontrée dans certaines situations pathologiques: mucoviscidose, diabète, hyperlipidémie ou syndrome de Schwachman-Diamond.

Malformations congénitales § Agénésie pancréatique § Pancréas divisum § Pancréas ectopique § Pancréas annulaire § Pancréas bifide § Rate accessoire intra-pancréatique

Hypoplasie pancréatique § Agénésie pancréatique totale: incompatible avec la vie. § Agénésie du pancréas dorsal : peut être isolée ou s’associer à un syndrome de polysplénie (interruption de la veine cave inférieure, continuation azygos et autres anomalies digestives et cardiovasculaires). § Peut être responsable de diabète sucré et de douleurs abdominales.

Pancréas divisum § Absence de fusion des systèmes canalaires : le pancréas ventral se draine par la papille principale, le pancréas dorsal par la papille accessoire. § peut être responsable (si fibrose de la papille accessoire) de poussées de pancréatite aiguë. § Diagnostic magnétique: • Les séquences en pondération T 2 montrent un canal dorsal s’abouchant directement dans le duodénum sans changement de direction et croisant le bas cholédoque. • D’autre part, le canal ventral s’associe au cholédoque pour se jeter dans l’ampoule de Vater : signe du croisement.

Pancréas divisum IRM en séquences coronales T 2 et 3 D Bili : Canal pancréatique principal s’abouchant en regard de la partie haute de tête du pancréas dans le duodénum après avoir croisé le bas cholédoque.

Pancréas annulaire § Présence de tissu pancréatique encerclant partiellement ou complètement le D 2. § Lié à des anomalies de rotation des ébauches embryonnaires. § Sténose plus ou moins serrée selon le degré d’enveloppement du duodénum. § Beaucoup plus rare que le pancréas divisum: 0, 5 pour 1000. § Deux pics de distribution clinique : période néonatale et adulte de la cinquantaine. • Tableau clinique d’une sténose duodénale chez le nouveau-né • Ulcères par stase chez l’adulte. § Pancréas divisum associé dans un tiers des cas. § IRM +++

Pancréas annulaire A Scanner abdominal injecté en coupe axiale (A) et sagittale (B) montrant un pancréas annulaire complet. B

Pancréas annulaire TDM abdominale C+ TP en coupe axiale et reconstruction sagittale passant par le pancréas: parenchyme pancréatique entoure la portion D 2: pancréas annulaire

Pancréas ectopique § Présence de tissu pancréatique en dehors du pancréas et sans rapport avec lui. § Sièges fréquents: estomac, duodénum et jéjunum. § Cliniquement muet et de découverte fortuite le plus souvent. § Diagnostic endoscopique: nodule sous muqueux avec canal excréteur dans les formes complètes. § Tissu pancréatique ectopique proprement dit n’est jamais directement visible sur les examens d’imagerie.

Pancréas ectopique Scanner abdominal injecté en coupe axiale et reconstruction coronale: tissu pancréatique se développant au niveau mésentérique à distance de la glande pancréatique.

Pancréas ectopique Pancréas aberrant de la paroi digestive: antre gastrique, duodénum et jéjunum

Dystrophie kystique sur pancréas aberrant § Prédomine à la face interne du deuxième duodénum. § Caractérisée par la présence de kystes entourés de fibrose et de tissu inflammatoire dans la paroi duodénale. § Aspect caractéristique: trois éléments : • épaississement de la paroi duodénale • plusieurs kystes dans la paroi • kystes de petite taille. § Rehaussement de la paroi après injection de produit de contraste, soulignant le contour des kystes, plus marqué au temps veineux (inflammation).

Autres malformations § Pancréas bifide : • s’observe au niveau de la queue. • existence de deux racines d’origine du canal dorsal. • peut parfois donner un aspect pseudotumoral. § Rate accessoire intra-pancréatique : • petit nodule hypervasculaire intrapancréatique à réhaussement identique à celui de la rate. • Diagnostic différentiel: tumeur endocrine et métastase de cancer du rein.

Conclusion § La connaissance de l’anatomie normale ainsi que des variantes anatomiques du pancréas est primordiale. § Le rôle de l’imagerie en coupe reste prépondérant dans la détection de ces variantes et malformations. § Leur précision dans un compte rendu radiologique est d’une grande utilité pour les cliniciens, chirurgiens et interventionnels.