Instabilit de la rotule Rappel anatomique de larticulation

Instabilité de la rotule

Rappel anatomique de l’articulation fémoro-patellaire Coupe sagittale du genou montrant l’épaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée Dissections F. Bonnel

Le cartilage de la rotule est un des plus épais de l’organisme Dissections F. Bonnel

Articulation fémoro-patellaire normale La trochlée est creuse et il y a 2 facettes à la rotule Congruence FP normale à 30 -40° de flexion

Angle Q - Baïonnette du système extenseur L’axe du quadriceps et l’axe du tendon rotulien forment un angle ouvert en dehors Dissections F. Bonnel

Les ailerons rotuliens sont en continuité avec les aponévroses Aileron externe Aileron interne Dissections F. Bonnel

Face externe du genou (la bandelette de Maissiat a été excisée) Tendon du quadriceps Aileron externe Tendon du biceps Tendon rotulien Dissections F. Bonnel

Trochlée fémorale Plica infrapatellaire Ligament adipeux Dissections F. Bonnel

Luxation de la rotule 1 er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Examen du genou après la luxation 2 exemples rares de luxation à la radio Gros genou Hémarthrose La rotule est rarement luxée Douleur sur le bord interne à l’arrivée Interrogatoire +++

Les lésions habituelles à recher Rupture de l’aileron interne Radio normale ou arrachement osseux

Lésions associées Fracture de l’arête médiane de la rotule

Lésions associées Fracture du rebord de la trochlée

Fragment ostéo-chondral

Traitement orthopédique dans la majorité des cas • Ponction évacuatrice • Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée) • Cicatrisation : 4 à 6 semaines • Rééducation

Traitement chirurgical • Suture de l’aileron rotulien • En cas de fragment osseux libre : ablation ou fixation du fragment • On opère surtout si facteur prédisposant à la récidive (ou luxation ancienne de l’autre côté)

Evolution • Elle se fait habituellement vers la guérison • Importance de la rééducation – Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis – Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers • Les récidives sont possibles

Luxations récidivantes • Luxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour) • Hydarthrose à répétition • Douleurs • Parfois tableau d’instabilité sans véritable luxation • Appréhension - Arrêt des sports

Le tableau de « luxations récidivantes » ou « d’instabilité chronique de la rotule » se développe en général en raison de facteurs morphologiques favorisants qu’il faut analyser Les indications chirurgicales dépendent de l’analyse des facteurs de l’instabilité

Instabilité chronique de la rotule

Un signe CAPITAL : le signe de Smillie Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°

La rotule est souvent hypermobile Palpation possible des 2 facettes

L’examen recherche tous les facteurs favorisants de l’instabilité • Laxité ligamentaire constitutionnelle – recurvatum – hyper-rotation FT • • • Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT Rotule haute avec quadriceps court Dysplasie de la trochlée Genu valgum Antétorsion fémorale

1/ Hyperlaxité constitutionnelle Hypermobilité de la rotule, surtout en dehors Retension aileron interne ++

Hyperlaxité - Recurvatum Rotule haute en extension Recuvatum normal Recurvatum anormal

Hyperlaxité – rotation dans le genou Rotation du genou en flexion Rotation en extension Genoux normaux : 3° ± 3 Rotules instables : 7, 6° ± 4

2/ Équilibre musculaire - Angle Q Vastus lateralis et vastus medialis

Angle Q - Baïonnette – Distance TA-GT normale : 12, 4 ± 4 mm Instabilité : 17 ± 4 mm

Distance TA-GT élevée et hyper-rotation Transposition en dedans Opération de Roux-Elmslie-Trillat

3/ Patella alta Favorisée par un un recurvatum et un quadriceps court Une rotule trop haute s’engage trop tard dans la trochlée en flexion

Hauteur de la rotule Blumensaat Blackburne Laurin Insall et Salvati Les méthodes de mesure sont nombreuses

Il faut tenir compte de 2 mesures : La Hauteur et l’Engagement AP AT Méthode lyonnaise (Caton) AT/AP = 1 Le cartilage de la rotule chevauche le cartilage de la trochlée en extension

Repérage du sommet de la trochlée Repérer le vestige du cartilage de croissance qui marque le sommet du cartilage articulaire

La rotule monte quand le quadriceps se contracte ENGAGEMENT Quadriceps décontracté • Genou normal : 16, 4 ± 5, 2 mm • Instabilité de rotule : 9, 3 ± 5, 5 mm Quadriceps contracté • Genou normal : 4, 8 ± 5, 8 mm Repos quadriceps • Instabilité de rotule : - 4, 2 ± 5, 3 mm contracté (Etude personnelle)

Blumensaat On peut aussi mesurer la longueur de la trochlée par rapport au sommet de l’échancrure (ligne de Blumensaat)

Patella alta : Transposition en bas de la tubérosité tibiale

4/ Trochlée “dysplasique” Angle trochléen normal 140° Trochlée plate Radiographies à 30° Trochlée convexe

Incidences F-P à 30 -40° de flexion

VA normales Trochlées plates Excentration Luxations permanentes

Trochlée dysplasique : gorge insuffisante ou versant externe peu développé Scanner Sc Témoin d’une dysplasie : les 2 lignes se croisent (Dejour) Profil IRM Radio simple

La rotule est toujours excentrée en extension (scanner) Le centrage de la rotule s’améliore en flexion (Vues axiales à 30°-40°)

Exploration trochlée et rotule 4 coupes tomodensitométriques suffisent Niveaux des coupes luxation simple luxation permanente

Mesure de la pente de la trochlée par rapport aux condyles

Coupes tomodensitométriques Trochlée profonde Rotule stable Rotule instable

Subluxation de la rotule Excentration Bascule

Rôle du genu valgum qui augmente l’angle Q Morphotype prédisposant à l’instabilité

Parfois, correction du genu valgum Chez l’adulte Ostéotomie basse du fémur

Parfois, correction du genu valgum Chez l’adolescent Freinage de la croissance par agrafage

Parfois, excès d’antétorsion du fémur “strabisme rotulien” Ostéotomie de rotation

Excès d’antétorsion du fémur + genu valgum Ostéotomie basse de varisation + rotation

Rotule excentrée en extension et en flexion Section de l’aileron rotulien externe

Plastie de chevauchement des ailerons rotuliens Retension de l’aileron rotulien interne

Relèvement de la facette externe avec un greffon osseux Trochléoplastie : Méthode d’Albee

Post op Trochléoplastie : Méthode d’Albee

Trochléoplastie : Méthode d’Albee

Le quadriceps est souvent rétracté Il faut recher cette rétraction en hyperextension de la hanche Soit sur le côté, soit à plat ventre (limitation de la flexion du genou) La rééducation consiste à étirer le quadriceps et elle est souvent efficace

Rôle du quadriceps court dans la luxation rotulienne Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence Importance des étirements +++ Rarement, nécessité de faire une libération selon JUDET

Libération complète du quadriceps (Judet) Quand le quadriceps est très court, la rotule se luxe en permanence, il faut le libérer au niveau de toutes ses insertions sur le fémur

Recher aussi la raideur des ischio-jambiers C’est le faux test de Lasègue

Indications On peut agir sur l’un des facteurs de l’instabilité ou sur plusieurs • • • La tubérosité tibiale Les ailerons rotuliens La trochlée Le fémur : ostéotomies Le quadriceps

La transposition de la tubérosité tibiale et la plastie des ailerons sont les gestes de base Le recentrage de la rotule améliore la fonction du quadriceps Vastus médialis déficient Récupération

Complications et iatrogénèse de la TTA

Attention aux transpositions internes excessives Conflit FP interne

Une trop forte transposition en dedans augmente la surcharge du compartiment interne

Ne pas trop médialiser la tubérosité !! • Surcharge du compartiment interne • Surcharge rotulienne interne • Préserver un angle Q • Intérêt de la mesure de la distance TA-GT au scanner Distance TA-GT minimum à préserver : 6 à 8 mm

Tubérosité tibiale trop médialisée avec une négativation de la distance TA-GT et un conflit fémoro-patellaire interne !

Les forces s’exerçant sur les vis après transposition sont considérables

Réintervention pour reculer la tubérosité Une trop forte antériorisation de la tubérosité entraîne des troubles esthétiques, cutanés et une gêne à la flexion et à l’accroupissement

Il ne faut pas qu’une transposition de la tubérosité se transforme en une véritable fracture du tibia !

Artère poplité Complication d’ordre technique aux conséquences graves : la lésion d’éléments vasculaires avec les vis

La patellectomie proposée pour douleurs ou après des complications ne devrait plus se faire !

• Ne pas trop abaisser la tubérosité • Se méfier des algodystrophies qui enraidissent le genou et qui abaissent la rotule

Pas de TTA avant la fin de la croissance : risque d’épiphysiodèse ! Recurvatum après TTA faite à l’âge de 11 ans

Correction chirurgicale nécessaire Recurvatum iatrogène Radio perop avec un coin métallique pour juger l’importance de la correction

Chez l’enfant, il faut agir sur les parties molles Opération de Grammont (Transposition du tendon rotulien sans os) Ailerons rotuliens (plasties diverses : Krogius) Libération du quadriceps (JUDET)

Grande libération des parties molles chez un enfant présentant une luxation permanente de la rotule par rétraction iatrogène du vaste externe Rotule luxée Rotule centrée Adaptation de la rotule et de la trochlée après recentrage

Si l’on n’agit pas très tôt chez l’enfant : Luxation permanente avec trochlée plate ou convexe

Évolution fréquente vers l’arthrose fémoro-patellaire

Conclusion • Bilan précis des facteurs d’instabilité • Le traitement chirurgical doit être proposé avec prudence • Il est préférable de corriger plusieurs facteurs avec modération plutôt que d’en corriger un seul avec démesure • La rééducation est essentielle avant et après la chirurgie

Quelles sont les lésions anatomiques possibles lors d'une luxation de la rotule ? Comment les mettre en évidence ? – Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse – Fracture de l'arête médiane de la rotule – Fracture du rebord externe de la trochlée – Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

Quels sont les facteurs morphologiques qui favorisent une luxation récidivante de la rotule ? • • • Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle Genu valgum Recurvatum Dysplasie de la trochlée Rotule haute Antétorsion fémorale anormale

Les instabilités majeures de la rotule

Instabilités majeures de la rotule • Luxations habituelles • Luxations permanentes

Dysplasie de la trochlée Trochlée à 2 pentes Trochlée convexe Trochlée plate

Dystrophie du condyle externe

Hyper-antétorsion fémorale facteur important de l’instabilité de la rotule

Morphotypes des instabilités majeures de la rotule Chacun de ces 30 cas présente une association différente de torsions fémorales et tibiales

Exemple d’une jeune fille de 18 ans

Luxation permanente des rotules chez une femme de 23 ans

Luxation permanente des rotules + + Combinaison de tous les gestes osseux et des parties molles

Luxation permanente des rotules négligées : Arthrose externe et F-P

Rotules basses Patella infera Patella baja

Rotules basses • Abaissements excessifs lors d’opérations de transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule • Rétraction du tendon rotulien, séquelles d’algodystrophie

Abaissement excessif lors d’une transposition de la tubérosité tibiale pour luxation récidivante de la rotule Le traitement consiste à replacer la tubérosité correctement

Rotule basse après un abaissement excessif fait, de plus, avant la fin de la croissance

Dans ces 2 exemples le tendon rotulien était court dans les suites d’une algodystrophie après TTA Le déplacement vers le haut de la tubérosité a permis de remonter la rotule, mais l’insertion du tendon est anormalement placée Il est préférable de réaliser un allongement du tendon rotulien

En cas de rétraction du tendon rotulien, le traitement consiste à réaliser un allongement du tendon

Fracture de la rotule opérée par le procédé du hauban Rotule basse par rétraction du tendon rotulien

1 O ans Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

Résultat obtenu après allongement du tendon rotulien

F : 30 ans Fracture plateaux tibiaux Rotule basse Flexion limitée à 80°

Utilisation d’un petit fixateur externe d’ilizarov afin de maintenir la rotule en position correcte pendant la phase postop (technique personnelle) Post op immédiat Après 40 jours

Mobilisation possible de 0 à 90° pendant 45 jours

La hauteur de la rotule est normale

Après 1 an Après 10 ans

Le résultat fonctionnel est bon avec reprise normale du sport

Exemple d’un allongement du tendon rotulien associé à une ostéotomie Rotule basse et ostéotomie de valgisation excessive Reprise par allongement progressif par un fixateur externe + ostéotomie de varisation

Fin

Cas clinique

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule? Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic? Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence? Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille? Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles? Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que recher à l’interrogatoire et à l’examen?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 1: Quel est le mécanisme habituel de la luxation de la rotule? Traumatisme en valgus-flexion-rotation externe

Luxation de la rotule 1 er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 2: Quel sont les signes d’examen qui permettent de confirmer le diagnostic? Sensation de déboitement Hémarthrose Douleur sur l’aileron rotulien interne

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 3: Quelles sont les lésions qui se produisent lors de la luxation et comment les mettre en évidence? • Rupture de l'aileron rotulien interne (douleur bord interne, mobilité anormale de la rotule) ou arrachement de son insertion osseuse • Fracture de l'arête médiane de la rotule • Fracture du rebord externe de la trochlée • Les lésions osseuses sont visibles sur les vues axiales à 30° ou au scanner

Les lésions habituelles à recher Rupture de l’aileron interne Radio normale ou arrachement osseux

Lésions associées Fracture de l’arête médiane de la rotule Fracture du rebord de la trochlée

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 4: Quelle est la conduite à tenir chez cette jeune fille? • Ponction évacuatrice • Immobilisation en légère flexion (en extension la rotule est excentrée) • Cicatrisation : 4 à 6 semaines • Rééducation • Exceptionnellement traitement chirurgical à cet âge

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 5: Quels sont les facteurs morphologiques favorisants • Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle • Genu valgum • Recurvatum • Dysplasie de la trochlée • Rotule haute • Antétorsion fémorale anormale

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 6: Quelle est l’évolution et quelles sont les complications possibles? • L’évolution se fait habituellement vers la guérison • Importance de la rééducation – Renforcement du quadriceps en particulier du vastus médialis – Étirements du quadriceps et des ischio-jambiers • Les récidives sont possibles

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que recher à l’interrogatoire et à l’examen?

Une jeune fille de 11 ans vient de se faire un traumatisme du genou droit au cours d’un match de basket et elle a senti sa rotule se luxer complètement et a dû sortir du terrain, portée par ses camarades. Sa rotule s’est réduite dès qu’on lui a mis son genou en extension Q 7: Cette jeune fille se reluxe sa rotule 3 fois dans les 6 mois. Que recher à l’interrogatoire et à l’examen? C’est le tableau d’instabilité chronique de la rotule Luxations survenant sur des mouvements de VALFE (fréquence variable : plusieurs fois par an ou par jour) Hydarthrose à répétition Douleurs Parfois tableau d’instabilité sans véritable luxation Appréhension - Arrêt des sports Le signe de SMILLIE est net : signe de l’appréhension lorsqu’on pousse la rotule en dehors en fléchissant le genou légérement

le signe de Smillie Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°