RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL VARIANTES DE LA NORMALE

RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL : VARIANTES DE LA NORMALE ET LÉSIONS PIÈGES. Y. Harmoumi, H. Guezri ; A. Fahl ; O. Amriss ; H. Belgadir; N. Moussali; N. El Benna Service de radiologie 20 Aout 1953, CHU Ibn Rochd – Casablanca.

OBJECTIFS A travers une revue de littérature de 18 cas on va pouvoir: Souligner les variantes et images pièges du rachis cervicale en radiographie standard. Reprendre les éléments de radio-anatomie élémentaires et élucider les différentes anomalies positionnelles et morphologiques des vertèbres cervicaux.

INTRODUCTION La lecture des radiographies du rachis cervical repose sur une bonne reconnaissance des différentes composantes de la vertèbre cervicale et de leurs rapports respectifs sur les différentes incidences. L’interprétation du rachis en sera d’autant plus efficace; elle devrait se faire selon un code fixe, bien défini au préalable. Même si la sensibilité de la radiographie est en baisse constante par rapport aux progrès considérables de l’imagerie, il faut coûte que coûte garder un niveau de vigilance élevé pour ne pas s’exposer à des manœuvres procédurières.

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE Une vue axiale permet de fixer au mieux les différents composants vertébraux : corps vertébral, processus articulaires, pédicules, lames, processus épineux et transversaires. Elle précise leurs positions respectives et les rapports qu’ils entretiennent dans leur projection radiologique.

Vue axiale d’une vertèbre cervicale. 1 : Corps vertébral. 2 : Processus articulaires. 3 : Pédicules. 4 : Lames. 5 : Processus transversaires. 6 : Processus épineux. Le processus semi-lunaire n’est pas visible sur cette représentation. Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE La vertèbre de face Le corps vertébral (CV) est de forme trapézoïdale Son plateau supérieur plus large étant rehaussé latéralement par les apophyses semi-lunaires, destiné à recueillir le plateau inférieur plus restreint de la vertèbre sus-jacente. Le processus articulaire (PA) ressemble à un sablier où la zone centrale rétrécie répond à l’isthme et les deux extrémités plus ventrues aux surfaces articulaires, Il s’insère à mi-hauteur sur les faces latérales du corps vertébral. Le bord libre du processus épineux cervical (PEC) est bi-tuberculeux. Il se projette sur la moitié inférieure du corps vertébral et le déborde plus ou moins vers le bas. La jonction des deux tubercules est un repère de la ligne médiane. Les lames et les pédicules sont difficilement identifiables sur la projection de face.

Incidence de face. A : Radiographie. B : Schéma. C : Le corps vertébral peut contenir deux processus articulaires.

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE La vertèbre de profil Le CV est plus ou moins carré. Son quadrant postéro-supérieur est occupé par la projection des processus transversaires. Les processus articulaires droit et gauche sont parfaitement superposés et forment un seul parallélogramme orienté de haut en bas et d’avant en arrière. Leur grand axe défini par le segment de droite reliant les coins antérosupérieur et postéro-inférieur fait un angle moyen de 75° avec le plateau vertébral inférieur du CV Leurs faces supérieures et inférieures sont recouvertes d’une surface articulaire L’apophyse articulaire supérieure (AAS) regarde en haut et en arrière. Elle sert de console d’appui à l’apophyse articulaire inférieure (AAP) de la vertèbre sus-jacente Son extrémité supérieure se situe dans le prolongement du mur postérieur et fait avec ce dernier un angle caractéristique (un élément clé de la courbure sagittale du rachis cervical).

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE La vertèbre de profil Cet angle Il varie en fonction de l’âge, passant de 70° chez le nourrisson au rachis hyperlordotique à 40° chez l’adolescent et l’adulte. L’espace dit « de sécurité » compris entre face postérieure des PA en avant et processus épineux en arrière répond aux lames. Il mesure normalement 5 mm. On retiendra que la taille du corps vertébral correspond sensiblement à celle du foramen vertébral Les pédicules et les foramen intervertébraux ne sont pas identifiables sur cette incidence.

Incidence de profil. A : Radiographie. B : Grand axe du processus articulaire. C : Obliquité de l’apophyse articulaire supérieure. D : Rapport corporéocanalaire.

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE La vertèbre en vue oblique L’incidence oblique est indispensable pour l’analyse du foramen intervertébral (Fig 4). C’est la seule qui offre en prime une vue simultanée des deux pédicules : l’un selon son petit axe (la vraie face) en plein corps vertébral, l’autre selon son grand axe (vrai profil) dans le foramen intervertébral. Le corps vertébral garde une forme rectangulaire. Son angle postéro-supérieur est rehaussé par le processus semi-lunaire. Le processus articulaire reste grossièrement parallélépipédique. En son sein se projette une structure lenticulaire à paroi dense correspondant à la lame homolatérale Dans le foramen intervertébral on peut parfois identifier, en guise de trame de fond, la lame controlatérale

Incidence oblique. A : Radiographie. B, C : Schémas. Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE Les vues globales Elles sont obtenues par somation des vertèbres élémentaires. Les structures anatomiques identiques s’alignent et les lignes ainsi formées restent parallèles quelle que soit l’incidence radiographique.

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE Les vues globales De face On retiendra cinq lignes formant quatre secteurs égaux. Les lignes extrêmes correspondent aux bords latéraux des processus articulaires. Elles apparaissent normalement ondulées avec des creux en regard des pédicules et des ventres en regard des disques. Sur la ligne médiane, on retrouve l’alignement des processus épineux. À mi-distance se situent les lignes rejoignant les processus semi-lunaires.

Principe de la conservation de l’alignement des structures élémentaires. Sectorisation et corrélation avec la vue axiale de face Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE Les vues globales De profil on retiendra quatre lignes : la ligne des murs antérieurs (1), des murs postérieurs (2), des faces postérieures des processus articulaires (3) et celle des jonctions spino-lamaires (4) ; les lignes 1, 2 et 4 sont sensiblement équidistantes. Les vertèbres C 3, C 4, C 5 sont de taille, de morphologie et de configuration identiques. Elles forment le triplet cervical de Wackenheim.

Principe de la conservation de l’alignement des structures élémentaires. Sectorisation et corrélation avec la vue axiale de profil Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées françaises de radiologie 2007

RAPPEL DE RADIO-ANATOMIE VERTÉBRALE NORMALE Les vues globales en oblique on retiendra de même quatre lignes : Les deux lignes des murs vertébraux, une antéro-latérale et une postéro-latérale, La ligne de projection des pédicules et la ligne des faces latérales des processus articulaires

Principe de la conservation de l’alignement des structures élémentaires. Sectorisation et corrélation avec la vue axiale en oblique Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées françaises de radiologie 2007

LES ANOMALIES POSITIONNELLES

LES ANOMALIES POSITIONNELLES En pratique clinique, il est parfois difficile voire impossible de respecter les critères de réussite d’incidence. Reconnaître le normal du pathologique repose sur des principes élémentaires de projection : à savoir, la conservation du parallélisme des différentes structures et de leurs lignes respectives. On compte parmis les anomalies d’ordre positionnel : Ø les anomalies par inclinaison Ø les anomalies par rotation

LES ANOMALIES POSITIONNELLES Les anomalies par inclinaison droite ou gauche où les structures se dédoublent dans le sens vertical, les lignes principales restant en place Anomalie positionnelle par inclinaison. Dédoublement vertical des processus articulaires. Radiographie (A), schémas (B). Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

LES ANOMALIES POSITIONNELLES Les anomalies par rotation horaire ou anti-horaire où les lignes et les structures se dédoublent dans le sens antéro-postérieur Anomalie positionnelle par rotation. Dédoublement horizontal des processus articulaires. Radiographie (A), schémas (B). Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES

LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES Les sténoses constitutionnelles La dorsalisation de l’arc neural de C 7 Les anomalies des processus articulaires Le tubercule de Chassaignac Le spina bifida occulta L’agénésie pédiculaire simple

LES STÉNOSES CONSTITUTIONNELLES Les modifications anatomiques élémentaires aboutissent à une diminution du diamètre sagittal médian. Elles sont de trois ordres ✔ brièveté et transversalisation des pédicules avec avancée des processus articulaires et réduction constitutionnelle concomitante des foramen intervertébraux ; ✔ hypoplasie et transversalisation des lames ; ✔ hypertrophie constitutionnelle des corps vertébraux.

LES STÉNOSES CONSTITUTIONNELLES Les sténoses les plus sévères associent en général les trois modifications anatomiques élémentaires. Le diagnostic repose sur la radiographie de profil. ✔ Dans le type 1, les processus articulaires se projettent en partie sur le corps vertébral. ✔ Dans le type 2, on note une disparition de l’espace de sécurité. ✔ Le type 3 associe les deux signes. Les sténoses constitutionnelles se mesurent au niveau des pédicules contrairement aux sténoses acquises qui se mesurent au niveau de l’espace discal. On parle de sténose si le diamètre sagittal médian corrigé est inférieur à 12 mm. Le rétrécissement canalaire devient pathogène si le diamètre sagittal médian mesure moins de 10 mm.

Sténoses canalaires constitutionnelles. A : Vertèbre normale. B : Sténose de type 1 par brièveté et transversalisation des pédicules. C : Sténose de type 2 par hypoplasie et transversalisation des lames. D : Aspect mixte. Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

LES ANOMALIES DES PROCESSUS ARTICULAIRES L’hypertrophie, l’hypotrophie ou l’absence de développement des apophyses articulaires ont des répercussions sur les courbures rachidiennes. Ces anomalies modifient la dynamique cervicale simulant des entorses graves dans un contexte traumatique. L’absence de glissement ou d’angulation intervertébrale permet de redresser le diagnostic.

AA B C Anomalies des processus articulaires. Pseudo-luxation C 6 -C 7 par hypoplasie des processus articulaires de C 7 (A). Inversion de courbure par hypertrophie des processus articulaires de C 6 (B). Pseudofracture de l’apophyse articulaire supérieure de C 5 par trouble de l’ossification (C). Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

LE TUBERCULE DE CHASSAIGNAC La racine antérieure du processus transversaire de C 6 est volontiers hypertrophique. Dans ce cas, elle déborde en avant du corps vertébral et sert de repère palpatoire dans les voies d’abord antérieur du rachis Hypertrophie des processus transversaires. Tubercule de Chassaignac en C 6 (flèche creuse). Hypertrophie concomitante à l’étage sus jacent (flèche pleine). Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

LE SPINA BIFIDA OCCULTA L’absence de fusion des processus épineux est facile à identifier sur l’incidence de face. De profil, elle se traduit par une disparition de la ligne spino-lamaire A B Spina bifida de C 7. A : Radiographie de face : absence de fusion de l’arc neural de face. Stries claires linéaires divergentes en rapport avec la chevelure. A ne pas confondre avec un emphysème sous-cutané dans un contexte traumatique. B : Disparition de la ligne. Jc spino-lamaire de , profil dosch, MG Dupuis , T Moser JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

L’AGÉNÉSIE PÉDICULAIRE SIMPLE Le diagnostic repose sur l’incidence oblique : disparition de l’anneau pédiculaire au sein du corps vertébral ou image de la vertèbre « aveugle » . L’oblique controlatérale montre comme pour les neurinomes, les boucles de l’artère vertébrale, les méningocèles, les métastases, une augmentation de taille du foramen intervertébral. Elle est parfois associée à un spina bifida.

LES ANOMALIES DE COURBURES

LES ANOMALIES DE COURBURES La pseudosubluxation de l’axis La lordose La rectitude Le rachis sigmoïde et/ou en cyphose

LA PSEUDOSUBLUXATION DE L’AXIS Elle est propre à l’enfant. Elle apparaît en flexion et se réduit en extension. La ligne de Swischuk, unissant les corticales antérieures des arcs postérieurs de C 1 et C 3, permet de différencier les aspects normaux du pathologique. En cas de subluxation, cette ligne reste en avant ou est tangente à la corticale antérieure de C 2. En cas de luxation vraie, elle croise l’arc postérieur de C 2.

LA LORDOSE La lordose cervicale totale est d’environ 40 degrés mais la part qui incombe au rachis cervical moyen et inférieur varie fortement selon les auteurs. Elle est influencée par l’âge, le sexe, la taille, le poids, l’orientation des massifs articulaires, la cunéïformisation des disques, la cyphose thoracique, mais aucun de ces facteurs ne semble déterminant.

LE RACHIS SIGMOÏDE ET/OU EN CYPHOSE Il signe volontiers un dos plat sous-jacent (comme dans la scoliose), plus rarement une origine malformative (hypoplasie d’un corps vertébral ou hyperplasie d’un massif postérieur) Chaque courbure a une dynamique propre. . On admet classiquement que les lordoses sont réductibles en flexion et ont une amplitude maximale en extension, alors que les cyphoses ont une amplitude maximale en flexion et se réduisent en extension. Pour le cas particulier du rachis sigmoïde, chaque courbure garde sa spécificité : le segment supérieur suit les règles de la lordose, le segment inférieur celles de la cyphose. Les anomalies de courbure dans un contexte de traumatisme (entorse, whiplash) ou de douleur (raideur, spasme, contracture, torticolis), n’ont donc pas forcément de valeur pathologique

A B C D Anomalies de courbure. A : Lordose physiologique. B : Cyphose. C : Rectitude. D : Rachis sigmoïde Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées

CONCLUSION La lecture des radiographies du rachis cervical repose sur une bonne reconnaissance des différentes composantes de la vertèbre cervicale et de leurs rapports respectifs sur les différentes incidences. La méthode peut paraître fastidieuse, mais elle s’avérera indispensable dans la mesure où ces radiographies se font de plus en plus rares par diminution de leur prescription suite aux recommandations ou aux règles de prédiction clinique.

RÉFÉRENCES Pavlov H, Torg JS, Robie B, Jahre C. Cervical spinal stenosis: determination with vertebral body ratio method. Radiology 1987; 164: 771 -5 Jc dosch, MG Dupuis , T Moser , JL Dietemann, Radiographie du rachis cervical : variantes de la normale et lésions pièges, journées françaises de radiologie 2007 Harrison DE, Harrison DD, Janik TJ, Holland B, Siskin LA. Slight head extension: does it change the sagittal cervical curve? Eur Spine J 2001; 10: 149 -53. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, Takakura Y. Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine 2002; 27: 348 -55. Kasai T, Ikata T, Katoh S, Miyake R, Tsubo M. Growth of the cervical spine with special reference to its lordosis and mobility. Spine 1996; 21: 2067 -73. Hardacker JW, Shuford RF, Capicotto PN, Pryor PW. Radiographic standing cervical segmental alignment in adult volunteers without neck symptoms. Spine 1997; 22: 1472 -80