Multiple Myeloma ve Plasma Hcresi Hastalklar Mustafa ETN

  • Slides: 35
Download presentation
Multiple Myeloma ve Plasma Hücresi Hastalıkları Mustafa ÇETİN Kayseri 2017

Multiple Myeloma ve Plasma Hücresi Hastalıkları Mustafa ÇETİN Kayseri 2017

Plazma Hücresi Hastalıkları ve Multiple Myeloma

Plazma Hücresi Hastalıkları ve Multiple Myeloma

Plazma Hücresi Hastalıkları : Onkogenezis B lenfosit hattında ortak progenitor hücreden kaynaklanan ve patolojik

Plazma Hücresi Hastalıkları : Onkogenezis B lenfosit hattında ortak progenitor hücreden kaynaklanan ve patolojik Ig (M proteini) salgılayan plazma hücrelerinin oluşturduğu bir dizi hastalıktır.

Normal Serum protein elektroforezi ve M proteini (monoclonal spike) Ü Serum Elektroforezi: serum immunoglobinlerinin

Normal Serum protein elektroforezi ve M proteini (monoclonal spike) Ü Serum Elektroforezi: serum immunoglobinlerinin kalitatif miktarını ölçer. Ü Normal Ig’ler Gamma bölgesinde geniş tabanlı bir pik oluştururlar. Malign olmayan hastalıklarda izlenen bant geniş tabanlı düzensizdir [Poliklonal bant] Ü Plasma hücresi hastalıklarında Gamma bölgesinde sivri dar tabanlı bir pik (M proteini) Ü oluştururlar: [Monoklonal bant] ÜBu proteinler idrarda ‘’Bence Jones Proteini’’olarak izlenir M protein Normal (Poliklonal bant) ( Monoklonal bant) M spike

M Proteini n Tümör yükünü gösteren bir markerdir. n Myelomalarda M Proteini: n %

M Proteini n Tümör yükünü gösteren bir markerdir. n Myelomalarda M Proteini: n % 75 -80 intak (Ig G> Ig. A > Ig. D) n % 20’ si sadece hafif zincir üretir n % 5 Non-Sekretuvardır (Ig salınmaz)

Hastalığın Evreleri: Her myelom olgusu, bir MGUS sürecinden geçerek ortaya çıkar. MM SM MGUS

Hastalığın Evreleri: Her myelom olgusu, bir MGUS sürecinden geçerek ortaya çıkar. MM SM MGUS Asemptomatik Tümör Nonmalign Birikim [MGUS] Klinik Tümör Malign Dönüşüm ve [Smoldering Myeloma] Klinik Tümör

Plazma Hücre Hastalıkları M proteinine yol açan durumlar n n Asemptomatic myelomalar [Stabil M

Plazma Hücre Hastalıkları M proteinine yol açan durumlar n n Asemptomatic myelomalar [Stabil M proteini ile gidenler] n (MGUS) Monoclonal gammopathy of undetermined significance n (SMM) Smouldering multiple myeloma Semptomatic myelomalar [Progressif M proteini artışı ile gidenler] n Multiple myeloma (Ig. G, Ig. A, Ig. D, Ig. E , hafif zincir ) n Waldenström's macroglobulinaemia (Ig. M) n Plasma cell lösemi; n Ağır zincir Hastalıkları n Primary amyloidosis

Asemptomatik myeloma MGUS: Monoclonal gammopathy of undetermined significance n Serum M protein concentration <

Asemptomatik myeloma MGUS: Monoclonal gammopathy of undetermined significance n Serum M protein concentration < 3 g/dl n KI’de < % 10 az plasma hücresi n MM ilişkili organ ve doku hasarı yokluğu, CRAB (-) (hiper. Calsemi, Renal yetmezlik, Anemi, Bone (kemik) lezyonları, yok) n 50 yaş üstü prevelansı %3. 2 n Vakaların %1 -2 her yıl tipik myelomaya dönüşür.

Asemptomatik myeloma SM: smoldering myelom n Serum M-protein 3 g/dl, n KI klonal plasma

Asemptomatik myeloma SM: smoldering myelom n Serum M-protein 3 g/dl, n KI klonal plasma hücre % 10 ve <%30 n MM ilişkili organ ve doku hasarı yokluğu, CRAB (-) n Vakaların her yıl yaklaşık %3 -5 tipik MM ilerler SM

Aktif Hastalık: Multiple Myeloma MM n Anemi ve Rulo formasyonu n Serum M protein

Aktif Hastalık: Multiple Myeloma MM n Anemi ve Rulo formasyonu n Serum M protein concentration >3 g/dl n Sedimantasyon yüksekliği n Kemik iliğinde plazma hc. > %30* * * n Immunofenotip : CD 38, CD 56, ve CD 138 ile (+) boyanma. n Myelomanın klinik özellikleri * (CRAB: Calcemi*-Renal failure*-Anemia*-Bone involvement*) *

Aktif Hastalık: Multiple Myeloma teşhis kriterleri: [CRAB] MM n Klonal miyelom hücrelerinin kütlesi ve

Aktif Hastalık: Multiple Myeloma teşhis kriterleri: [CRAB] MM n Klonal miyelom hücrelerinin kütlesi ve oluşturdukları yüksek miktarlardaki antikorlar, multipl miyelomun karakteristiği olan – “CRAB” kısaltması ile belirtilen – çeşitli belirti ve semptomlara neden olabilirler : n Kanda artmış kalsiyum (C, calcium) konsantrasyonu n Böbrek (R , renal) yetmezliği n Kansızlık (A, anemi) n Kemik (B , bone) tutulumu

Plasma Hücresi Hastalıkları : Patogenez (IL-6, IL 1β, TNF-α, IL-2, VEGF, β FGF )

Plasma Hücresi Hastalıkları : Patogenez (IL-6, IL 1β, TNF-α, IL-2, VEGF, β FGF ) Ca++ Kan BUN M prot URAT EPO MM

MULTİPL MYELOM: Tanı(mla)nan ilk insan (1844) MM

MULTİPL MYELOM: Tanı(mla)nan ilk insan (1844) MM

MM Multiple Myeloma Monoklonal immunglobin (M proteini) salgılayan plazma hücrelerinin malign proliferasyonudur. Kemiklerde litik

MM Multiple Myeloma Monoklonal immunglobin (M proteini) salgılayan plazma hücrelerinin malign proliferasyonudur. Kemiklerde litik lezyonlar, immün yetersizlik (humoral), renal, nörolojik semptomlar ile karekterizedir. n Etiyoloji: n Radyasyon n Genetik: t(11; 14), t(14; 18), t(8; 14); 13 q del n C MYC, RAS onkogen aktivasyonu n Ailevi yatkınlık n IL 6, IL 1 - , IL-2, IFN n Poor prognosis (median survival 25 months): t(4; 14)(p 16; q 32), t(14; 16)(q 32; q 23), and -17 p 13 n Intermediate prognosis (median survival 42 months): -13 q 14 n Good prognosis (median survival 50 months): all others

Multipl Miyelom: Epidemiyoloji n Tanı yaşı ortalama 60 – 73 n Olguların % 2’si

Multipl Miyelom: Epidemiyoloji n Tanı yaşı ortalama 60 – 73 n Olguların % 2’si < 45 yaş n 5 yıllık yaşam beklentisi %35 -50 n Risk faktörleri n yaş n Erkek cinsiyeti n Afrika kökenli n Mesleki olarak zirai ilaçlar, böcek ilaçları, petrol ürünleri, n Ağır metaller, plastikler, asbeste maruz kalmak n Aile hikayesi riski artırır n MGUS varlığı riski artırır n Radyasyona maruz kalmak MM

Klinik Bulgular MM n Yaşlılık hastalığıdır n Rutin kontrol sırasında semptomsuz vakalarda, anemi, sedimantasyon

Klinik Bulgular MM n Yaşlılık hastalığıdır n Rutin kontrol sırasında semptomsuz vakalarda, anemi, sedimantasyon yüksekliği, proteinüri şeklinde saptanırken; n Geç kalınan vakalarda kemik ve eklem ağrısı, renal (myelom böbreği) yetmezlik ve nörolojik semptomlar (hipervizkosite) ile geç tanınır.

MM: Klinik Bulgular n Anemi - %73 n Kemik Ağrısı - % 58 n

MM: Klinik Bulgular n Anemi - %73 n Kemik Ağrısı - % 58 n Kreatinin Yüksekliği- % 48 n Halsizlik-bitkinlik - % 32 n Hiperkalsemi- % 28 n Kilo Kaybı- % 24 MM

Klinik Bulgular MM Böbrek yetmezliği (30%) (33% Hiperviskosite Nöropati ) Amiloidoz Immune yetmezlik Multiple

Klinik Bulgular MM Böbrek yetmezliği (30%) (33% Hiperviskosite Nöropati ) Amiloidoz Immune yetmezlik Multiple myeloma Hücreleri İnfeksiyon (15%) Hiperkalsemi (15% to 20%) Kemik Yıkımı Kemik Agrısı (%58) Litik lezyon (70%) Anemi (35 -73%) Hoffman R. Hematology: basic principles and practice, 5 th edition; 2008. Ropper AH, et al. N Engl J Med. 1998; 338: 1601 -1607.

MM Evreleme MM International staging system (ISS) n Evre I — B 2 M

MM Evreleme MM International staging system (ISS) n Evre I — B 2 M <3. 5 mg/L and serum albumin ≥ 3. 5 g/d. L n Evre II — neither stage I nor stage III n Evre III — B 2 M ≥ 5. 5 mg/L Ortanca yaşam ISS Evre I, 62 ISS Evre II, 44 ISS Evre III, 29

Klinik Bulgular: Kemik ağrısı ve kemik lezyonları n MM Hareketle ortaya çıkar; İlk teşhiste

Klinik Bulgular: Kemik ağrısı ve kemik lezyonları n MM Hareketle ortaya çıkar; İlk teşhiste vakaların % 70’ine yakınında litik kemik lezyonları ve/veya fraktürler saptanır. n Tipik lezyon”Zımba ile delinmiş manzarası” olup; kemik iliği yapımının aktif olduğu kafa kemikleri, vertebralar ve femurda multifokal litik lezyonlara yol açar. n Yük taşıyan kemiklerin kompresyonu, uzun kemiklerin fraktürleri sonucu ortaya çıkar. n Plazma hücreleri infiltre ettiği kemiklerde osteoklastik hiperaktiviteye n Kemik rezorbsiyonu IL-6 ve IL-1ß tarafından uyarılan osteoklastlarca yönlendirilir. yol açar.

Klinik Bulgular: MM Kemik ağrısı ve kemik lezyonları Pamidronate Zoledronic acid Bisphonatlar a. Tümör

Klinik Bulgular: MM Kemik ağrısı ve kemik lezyonları Pamidronate Zoledronic acid Bisphonatlar a. Tümör Hücrelerinin osteoklast aktivitesini inhibe eder ve apopitozise teşvik eder. b. Böylece tümöral kemik lezyonlarında iyileşmeye yol açar c. %3 vakada Kemik nekrozuna yol açar Papapetrou PD. Hormones (Athens). 2009; 8: 96 -110.

Klinik Bulgular : Enfeksiyonlara yatkınlık (AC-ÜS) n Diffüz Hipogamaglobinemi. n Zayıf AK cevabı ,

Klinik Bulgular : Enfeksiyonlara yatkınlık (AC-ÜS) n Diffüz Hipogamaglobinemi. n Zayıf AK cevabı , n Nötrofil disfonksiyonu n Pneumococcus, S. aureus, GN aeroblar n Pneumonia, Pyelonephrits MM

Klinik Bulgular: Renal yetmezlik: 25 -50 % n MM Renal bulgular teşhis esnasında vakaların

Klinik Bulgular: Renal yetmezlik: 25 -50 % n MM Renal bulgular teşhis esnasında vakaların % 25’inde mevcut iken; hastalığın seyri sırasında % 20 vakada daha renal yetmezlik bulguları gelişir. n Çok sayıda faktör sorumludur. Hiperkalsemia, Hiperurisemia, Dehidratasyon ve tekrarlayan enfeksiyonlar renal yetersizliği tetikler. n Renal yetmezliğin temel sebebi distal tübülüslerde hafif zincir presipitatlarının (Bence Jones proteini) birikmesidir. n Hiperkalsemi de olduğu gibi tedavi ile renal yetmezlik bulguları % 50 vakada geri dönüşümlü olabilir.

Klinik Bulgular: Anemi: 70 - 80% MM n Normokrom/normositik n Myelofizitik ( malign hücre

Klinik Bulgular: Anemi: 70 - 80% MM n Normokrom/normositik n Myelofizitik ( malign hücre infiltrasyonu) n Plasma hücrelerinin ürettiği inhibitör sitokinler. . . n Endojen eritropoetin (EPO) üretiminin yetersizliği veya suprese edilmiş EPO cevabı sonucu kemik iliğinde yetersiz kırmızı küre üretimi sonucu oluşur n Renal yetmezlikli hastalarda anemi daha şiddetli olabilir. n Lökopeni ve trombositopeni sadece İleri vakalarda

Klinik Bulgular: Hiperkalsemi % 20 -30 n MM % 20’sinde ilerleyici kemik lezyonlarına bağlı

Klinik Bulgular: Hiperkalsemi % 20 -30 n MM % 20’sinde ilerleyici kemik lezyonlarına bağlı olarak kemikten seruma Ca ++ salınımı sonucu oluşur. n Hiperkalsemi hastalığın progresyon ve proliferasyonu için önemli bir göstergedir. n Hastalığın tedavisi ile birlikte hiperkalsemi düzelir.

Klinik Bulgular: Hiperviskosite MM n Vakaların % 5 kadarında saptanır. n En sık Ig.

Klinik Bulgular: Hiperviskosite MM n Vakaların % 5 kadarında saptanır. n En sık Ig. M, Ig G veya Ig A tipi ile birliktedir n Hipervizkosite hemorajik bir komplikasyon olmaksızın da kanamalara, oküler lezyonlara ve nörolojik semptomlara (baş dönmesi, somnolens v. s. ) yol açar.

Klinik Bulgular: Primer Amiloidozis n MM Hafif zincir benzeri insolubl fibriler proteinin (AL amiloid)

Klinik Bulgular: Primer Amiloidozis n MM Hafif zincir benzeri insolubl fibriler proteinin (AL amiloid) dokularda birikmesi sonucu % 3 -10’unda gelişir. n Nörolojik, kardiyak ve renal (proteinüri, nefrotik sendrom) bulgulara yol açar. n Sıklıkla lambda ( ) tipi düşük tümör yüklü multipl myelom vakalarında gözlenir.

Klinik Bulgular : Spinal Kord Kompresyonu n MM Tümörün invaze ettiği vertebralardan direk invazyon

Klinik Bulgular : Spinal Kord Kompresyonu n MM Tümörün invaze ettiği vertebralardan direk invazyon veya intervertebral foremen içine büyüme sonucu oluşur. n Vakaların % 10 -15 inde; hastalığın erken evrelerinde veya geç relaps evresinde saptanır. n MR ile acil olarak kord kompresyon bölgesi görüntülenmeli; radyoterapi ve yüksek doz glukokortikoid tedavisi başlanmalıdır n Cerrahi yapılmamalıdır

Multiple Myeloma Tedavi n Erken Evre vakalarda kemoterapi endikasyonu yoktur. n. Tedavi Endikasyonları n

Multiple Myeloma Tedavi n Erken Evre vakalarda kemoterapi endikasyonu yoktur. n. Tedavi Endikasyonları n Anemia (hemoglobin <10 g/d. L veya normalden 2 g/d. L aşağı ) n Hiperkalcemia (serum kalsium >11. 5 mg/d. L) n Renal Yetmezlik (serum kreatinine>2 mg/d. L) n Litik kemik lezyonları veya ağır osteopeni n Extramedullar plazmasitom n. Standart Tedavi (İndüksiyon > Transplantasyon) MM

Multiple Myeloma INDUKSIYON MM Tedavi Transplantasyon adayı olmayan Hastalar (Yaş, Performans, Komorbidite İndeksi) Talidomid

Multiple Myeloma INDUKSIYON MM Tedavi Transplantasyon adayı olmayan Hastalar (Yaş, Performans, Komorbidite İndeksi) Talidomid /+ Dexametason Melphalan Prednisolon Velcade Dexametason + Endoksan Lenalidomid /dex Veya clinical trial* Potansiyel Transplant Adayı Alkilleyici İçermeyen İndüksiyon x 4 cycles Immunomodulatory drugs (IMi. Ds) Thalidomide / Lenalidomide & Proteasome inhibitors Bortezomib / Carfilzomib TRANSPLANTASYON Otolog HSC Transplantasyonu

Waldenstrom Makroglobinemisi WM Ü Ig M tipi M proteini salgılayan lenfopazmositer hücrelerin hastalığıdır. ÜIg

Waldenstrom Makroglobinemisi WM Ü Ig M tipi M proteini salgılayan lenfopazmositer hücrelerin hastalığıdır. ÜIg M düzeyi 10 -30 gr/L olabilir ÜÇoğunluğu ilk teşhis sırasında 60 yaşın üzerindedir. ÜHalsizlik, solukluk, (O) hepatosplenomegali , lenfadenomegali (V) Hiperviskosite (A) anemi, sendromu vakaların ~% 70’inde saptanır ve mukoza kanamalarının teşhis anında bulunması sıktır. Ü Immunophenotype: pan B-cell antigen (CD 19+, CD 20+, CD 22+,

Plazma Hücreli Lösemi PHL n Periferik kandaki plazma hücrelerinin % 20’den ve/veya 2 x

Plazma Hücreli Lösemi PHL n Periferik kandaki plazma hücrelerinin % 20’den ve/veya 2 x 105/l’den fazla olmasıyla karakterizedir n Hepatosplenomegali ve LAP primer PCL’de izlenir. n Primer vakalarda median Yaşamı 3 Aydır,

Alfa Ağır Zincir Hastalığı AZH n En Uzun Ağır Zincir Hastalığıdır n Sekretuvar Ig

Alfa Ağır Zincir Hastalığı AZH n En Uzun Ağır Zincir Hastalığıdır n Sekretuvar Ig A’nın Ait Olduğu Yere Göre gastrointestinal Ve Solunum Sistemi Olmak Üzere İki Tipi Vardır. n Intestinal Tip Ortadoğu, Akdeniz, Asya ve Afrikada abdominal LAP, Kronik Ağrılı diare, malabsorbsiyon Ve kaşeksi İle Seyreder. n Respituratuvar Tip çoğunlukla çocuklarda mediastinal LAP, Solunum Sistemi Enfeksiyonları ve hipogamaglobinemi İle Seyreder.

Mu Ağır Zincir Hastalığı n Ateş, n Halsizlik, n Anemi, n Hepatosplenomegali n Progresif

Mu Ağır Zincir Hastalığı n Ateş, n Halsizlik, n Anemi, n Hepatosplenomegali n Progresif LAP İle seyreder. AZH

Teşekkürler

Teşekkürler