A mielma multiplex s terpis lehetsgei Dr Varga

A mielóma multiplex és terápiás lehetőségei Dr. Varga Gergely Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika 2019

Vázlat • Mi a mielóma? • Diagnózis: • • • Képalkotó vizsgálatok Szövettan Laboratórium • Prognózis • Kezelés: • • • Gyógyszerek Transzplantáció Gyógyítható a mielóma?

Mi a mielóma multiplex? • A mielóma multiplex a csontvelő betegsége, ami a plazmasejtek számának megemelkedésével jár. • A sejtek az örökítő anyagukban bekövetkezett genetikai sérülés következtében megszűnnek reagálni a többi sejt által küldött üzenetekre, ezért a kelleténél gyorsabban szaporodnak. • Antitesttermelés fertőzés esetén • Daganatosan elfajult plazmasejtek

Mi okozza a betegséget? • A mielóma multiplex esetében nincs egy konkrét bizonyítható kiváltó ok, de általában feltételezhető, hogy az élet során elszenvedett káros hatások hozzájárulnak a kialakulásához. • Erre utal az is, hogy a betegség általában idősebb korban jelenik meg. • A betegség százezer emberből kb. 5 -7 főt érint.

Tünetek • Csontfájdalom vagy csonttörés • Szűrővizsgálat (süllyedés) • Vérszegénység • Háziorvos • Veseelégtelenség • Sürgősségi • Magas kalciumszint

Diagnózis • Laborvizsgálatok • Csontvelővizsgálat • Képalkotó vizsgálatok Diagnózis

1. Képalkotó vizsgálatok • Oszteoporózis • Litikus léziók • Lágyrésztumorok (csonttal összefüggő és extraossealis)

Röntgen

CT

CT

MR

PET

2. Csontvelővizsgálat • Szövettan • Genetikai vizsgálatok

Szövettan Immunhisztokémia CD 138 HE

Klonalitás-vizsgálat: a plazmasejtek vagy kappa, vagy lambda pozitívak Kappa Lambda

Áramlási citometria Oldal szórás CD 45, LCA

36% CD 45 -, CD 138+, CD 56+ sejtpopuláció

Genetikai vizsgálatok • FISH (fluoreszcens in situ hibridizáció) • Ahány kérdés, annyi próba • Kimutatás in situ szöveten, keneten, sejtmagizolátumon • Fluoreszcens festékkel jelzett DNS szakasz/próba kötődésének vizsgálata fluoreszcens mikroszkóppal

Normál kép Deléció Transzlokáció =génvesztés =kóros kapcsolódás Szokványos próbák • • 4; 14 transzlokáció 11; 14 transzlokáció 17 p deléció 1 q amplifikáció

Genetikai alapú alcsoportok

3. Labor: immunglobulin-termelés Csontvelő Normális plazmasejtek Antitestek Mielóma: klonális plazmasejtek Csont M-protein

Elektroforézis Albumin M-fehérje Gamma régió α 1 α 2 β

Az M-fehérje típusa és mérése Szérum immunfixácó

Könnyűlánc Rejtett felület Normálisan rejtett felület • A veseelégtelenséget sokszor könnyűlánc mielóma okozza • Ilyenkor nem ritka, hogy hiányoznak a csonttünetek!

Kezelés Relapszus

Prognózis R-ISS • 4445 beteg részvételével, 11 study alapján ISS I B 2 MG<3, 5 és Alb>35 II nem I és nem III B 2 MG>5, 5 FISH Nagy rizikó del(17 p), t(4; 14), t(14; 16) Standard ezek hiánya LDH normális vagy abnormális R-ISS I, FISH standard, LDH normális II nem I és nem III ISS III és vagy nagy FISH rizikó, vagy magas LDH Palumbo et al. Revised International Staging System for multiple myeloma: A report from International Myeloma Working Group. J. Clin. Oncol. , 2015, 33, 2863– 2869.

Mikor kell kezelni a mielómát? • Sok esetben a kezelést halasztani lehet addig, amíg valamilyen tünet nem indokolja azt. • „Watch and wait”, ilyenkor 2 -3 havonta szükséges ellenőrizni a betegséget. Sokszor éveket lehet nyerni ezzel a stratégiával. • Amennyiben valamilyen tünet jelenik meg, vagy előre látható, hogy meg fog jelenni, kezelésre lesz szükség. Kezelést indokló tünetek Fájdalom Anémia Magas vérkalciumszint Vesefunkció-romlás

A mielóma kezelése • Nagy áttörés az utóbbi 15 évben • Új szerek: • Immunmodulánsok • Thalidomid, lenalidomid, pomalidomid • Proteoszóma inhibitorok • Bortezomib, carfilzomib, ixazomib • Antitestek • Daratumumab (anti-CD 38), elotuzumab (anti-CS 1) • Transzplantáció • Immunológia • CAR-T sejtek • Bi. TE antitestek

Teljes túlélés 1971 -2010 (A Mayo Clinic túlélési adatai) 1999 - Thalidomid 2003 - Bortezomib 2006 - Lenalidomid (Mo: 2017!) 2012 - Carfilzomib 2013 - Pomalidomid 2015 - Elotuzumab, ixazomib, daratumumab Kumar, Leukemia 2014 28: 1122 -1128.

Teljes túlélés (saját adatok) 1999 - Thalidomid 2003 - Bortezomib 2006 - Lenalidomid (Mo: 2017!) 2012 - Carfilzomib 2013 - Pomalidomid 2015 - Elotuzumab, ixazomib, daratumumab

Új gyógyszercsoportok • • Proteaszóma gátlók IMi. Dek Antitestek (elotuzumab, daratumumab) Bcl-2 gátlók (venetoclax) Export gátlók (selinexor) Checkpoint inhibitorok CAR-T sejtek • Óriási költség

Klinikai vizsgálatok • A klinikai vizsgálatok a bizonyítékon alapuló orvoslás elengedhetetlen feltételei, céljuk a gyógyszeres terápia fejlődése, egyre hatásosabb és biztonságosabb gyógyszerek kifejlesztése. • Nem kerülhet ma gyógyszerként forgalomba olyan szer, amit klinikai vizsgálatban nem vizsgáltak. • A vizsgálat minden esetben a résztvevő tudtával és beleegyezésével történik, melyből bármikor, indoklás nélkül kiléphet, és a folyamat minden esetben szigorú hatósági ellenőrzés alatt áll. • A klinikai vizsgálat olyan, emberen végzett orvostudományi kutatás, amelynek célja egy gyógyításra szánt hatóanyag tulajdonságainak, hatásainak, illetve az általa kiváltott nemkívánatos hatásoknak a feltárása.

Kiegészítő gyógyszerek • Kalcium • D-vitamin • Véralvadásgátló (aszpirin, heparin, NOAC, kumarin) • Aciclovir (övsömör ellen; Herpesin, Telviran) • Antibiotikum • Biszfonát (=„csonterősítő”) • Fájdalomcsillapítók (nonszteroid és vese!!)

Transzplantáció • A 65 -70 éves kor alatti mielómás betegek standard kezelésének része az autológ őssejt-transzplantáció. • Az autológ kifejezés azt jelenti, hogy ilyenkor a korábban a beteg perifériás véréből legyűjtött, mobilizált őssejtekkel történik a transzplantáció, melyeket nagydózisú melfalán kemoterápiát követően adnak vissza. • Az őssejtgyűjtés kb. 10 napot, • a transzplantáció 3 -4 hetet vesz igénybe.

Szokványos kezelés 65 -70 éves kor alatt VTD: bortezomib thalidomid kortikoszteroid 65 -70 éves kor felett MPV: bortezomib melfalan kortikoszteroid Transzplantáció Revlimid fenntartó kezelés

MRD monitorozás MRD pozitív MRD negatív Ha nincs MRD negativitás, az inkomplett választ jelent Lahuerta, J Clin Oncol. 2017

Meggyógyul a mielóma?

Meggyógyul a mielóma?

Meggyógyul a mielóma?

Meggyógyul a mielóma? Ha azt gondoljuk, hogy meggyógyul, akkor logikus lenne a leghatékonyabb gyógyszereket először adni. gyógyulás

A mielóma ellátása Hematológiai team Háziorvos Társbetegségek • Diabétesz Gyógyszerelés • D-vitamin, kalcium • Fájdalomcsillapítás Mellékhatások észlelése, kezelése Otthoni támogatás • • • Nővér Szociális nővér Gyógytornász Betegegyesületek (MOHA) Konzíliumok Nefrológus, dialízis (EPO) Kardiológus (amiloidózis) Ortopéd sebész Infektológus Neurológus Fogorvos Pszichológus

A mielóma ellátása Dr. Varga Gergely vargager@gmail. com Hematológiai team Háziorvos Társbetegségek • Diabétesz Gyógyszerelés • D-vitamin, kalcium • Fájdalomcsillapítás Mellékhatások észlelése, kezelése Otthoni támogatás • • • Nővér Szociális nővér Gyógytornász Betegegyesületek (MOHA) Konzíliumok Nefrológus, dialízis (EPO) Kardiológus (amiloidózis) Ortopéd sebész Infektológus Neurológus Fogorvos Pszichológus Köszönöm a figyelmet!