Diyabet Tan Kriterleri ve Snflandrlmas Dr lknur ZTRK

Diyabet Tanı Kriterleri ve Sınıflandırılması Dr. İlknur ÖZTÜRK ÜNSAL 19. 11. 2019 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği Kuruluş 1969

Diabetes Mellitus • DM, çeşitli etiyolojik nedenlerle insülinin yetersiz salınması ve/veya yetersiz etkisi sonucu ortaya çıkan, kronik hiperglisemi ile karakterize, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizması bozukluğudur • DM, etiyopatogenez açısından oldukça heterojendir • Tek bir hastalık tablosu olmayıp etiyoloji, patogenez ve genetik yönden farklılıklar gösteren hastalıklar grubudur

Di yabet semptomları Klasik semptomlar Daha az go ru len semptomlar • Poliu ri • • • Polidipsi Polifaji veya is tahsızlık Halsizlik, c abuk yorulma Ag ız kurulug u Noktu ri Bulanık go rme Ac ıklanamayan kilo kaybı İnatc ı infeksiyonlar Tekrarlayan mantar infeksiyonları Kas ıntı

Diyabet Tanı Kriterleri • Kan glukoz düzeyi (Açlık ve tokluk) • Oral glukoz tolerans testi (75 gr) • Hb A 1 c’ ye göre tanı konabilir

Diabetes mellitus ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri

• Buna go re diyabet tanısı do rt yo ntemden herhangi birisi ile konulabilir • C ok ag ır diyabet semptomları yoksa, tanının daha sonraki bir gu n, tercihen aynı yo ntemle dog rulanması gerekir • Eg er bas langıc ta iki farklı test yapılmıs ve test sonuc ları uyumsuz ise; es ik deg erin u stu nde c ıkan test tekrarlanmalıdır

Açlık plazma glukozu Tanı kriterleri veno z plazmada glukoz oksidaz yo ntemi ile yapılan o lc u mleri baz almaktadır Kan glukozu değerleri Venöz plazma - 126 Serum Venöz plazmadan ~%5 daha düşük 120 Kapiller Venöz plazmadan ~%7 daha düşük 118 Tam kan Venöz plazmadan ~%11 daha düşük 112

• DSÖ’ne go re ac lıkta kapiller tam kan glukoz du zeyi veno z plazmadaki du zeye es ittir, ancak toklukta kapiller kanda glukoz du zeyi plazmadakinden yaklas ık olarak %11 daha du s u k kabul edilmektedir • Hematokrite (Hct) bag lı olarak bu fark deg is ir, Hct %55 olan bir kis ide fark %15’e yu kselir, buna kars ılık Hct %30 olan bir kis ide fark %8’e iner.

Hb. A 1 c - Glikozillenmiş Hemoglobin Hb. A 1 C = AKŞ + TKŞ • Elektrik yükü farklılığına dayanarak ayrıştırılan hemoglobinlerin tümüne Hb. A 1 denir, en yaygın formu Hb. A 1 c’dir (%80) • Ölçümden önceki ortalama 3 aylık glisemi ile ilişkilidir • %50 son 1 ayda, %30 ölçümden önceki 2. ayda ve %20 önceki 3. aydaki glisemik değişiklikleri yansıtır • Hb. A 1 c arttıkça açlık kan şekerinin katkısı daha çoktur. Buna karşılık normale yakınsa tokluk kan şekerinin katkısı daha ön plandadır • HPLC (yu ksek performanslı likid kromatografi) yo ntemine go re kalibre edilmesi s artı ile Du nya Sag lık O rgu tu , 2011 yılında A 1 c’nin tanı testi olarak kullanılabileceg ini o nermis tir

Oral glukoz tolerans testi (OGTT) OGTT’ye hazırlık ve testin yapılması • Testten o nce, en az 3 gu n yeterli miktarda KH (≥ 150 g/gu n) alınmalı ve fizik aktivite yapılmalıdır • Test en az 8 saatlik ac lık sonrası sabah uygulanır • Testten o nceki aks am 30 -50 g KH ic eren bir o g u n tu ketilmesi o nerilir • Test o ncesinde ve sırasında su ic ilebilir, ancak c ay/kahve gibi ic ecekler veya sigara ic ilmemesi önerilir • Test sırasında kis inin istirahat halinde olması gerekir • KH toleransını bozan ilac ların kullanılması, inaktivite ve akut/kronik infeksiyon gibi durumlarda OGTT yapılmamalıdır • Ac lık kan o rneg i alındıktan sonra standart olarak 75 g glukoz 250 -300 ml su ic inde eritilip 5 dakika ic inde ic irilir • Glukozlu sıvının ic ilmeye bas ladıg ı an, testin bas langıcı kabul edilir • Bundan 2 saat sonra kan o rneg i alınır • C ocuklarda verilecek glukoz miktarı 1. 75 g/kg (maksimum 75 g)’dır

Diabetes Mellitus’un Tanısında Özel Testler • İnsülin: ü Tip 1 diyabette ve ilerlemiş Tip 2 diyabette ya hiç salgılanmaz ya da salgılanması çok azalmıştır, kanda çok düşük bulunur. ü Tip 2 diyabette ise etkisine direnç gelişmesi sonucu kanda yüksek olarak bulunabilir • C-peptid: ü Protein yapısında bir hormon olan insülinin 31 aminoasitten oluşan bölümüne verilen addır. ü Tip 1 diyabette ve ilerlemiş Tip 2 diyabette düşük bulunur • ü ü • Adacık otoantikorları: Anti-glutamik asit dekarboksilaz (Anti-GAD) Adacık hücresi sitoplazmik antikoru (islet cell antibody: ICA) Tip 1 diyabette yükselir. Otoimmünitenin göstergesidir, rutin olarak ölçülmesine gerek yoktur. LADA gibi otoimmun diyabet formlarının belirlenmesinde yararlanılabilir

Diabetes mellitusun etiyolojik sınıflaması 1. Tip 1 DM 1. Tip 2 DM 1. Gestasyonel DM 1. Diğer spesifik diyabet tipleri

TİP 1 DM %5 -10 Pankreatik beta hücrelerinin hasarı sonucu gelişir Ciddi insülin eksikliği ile karakterizedir Yaşamı sürdürmek ve ketozisten korunmak için dışarıdan insülin desteğine ihtiyaç duyar • Otoimmun (Tip 1 A DM) %90 • İdiopatik (Tip 1 B DM) %10 • • Diagnosis and classification of diabetes mellitus 2010 Diabetes Care. 33: 62 -9 American Diabetes Association 2012 Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 35: 64–S 71

• Genellikle 30 yaşından önce başlar – Okul öncesi (6 yaş civarı), – Puberte (13 yaş civarı), – Geç adolesan dönemde (20 yaş civarı) üç pik görülür • Hiperglisemiye ilişkin (ağız kuruluğu, polidipsi, açlık hissi, poliüri, kilo kaybı ve yorgunluk gibi) semptom ve bulgular aniden ortaya çıkar • Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır • Diyabetik ketoasidoza (DKA) yatkındır

Tip 1 A DM • Langerhans adacıklarındaki insülin üreten β hücrelerinin kronik otoimmün hasarı sonucu gelişir • Genetik olarak yatkın kişilerde çevresel tetikleyici faktörlerin (virüsler, toksinler, emosyonel stres) etkisiyle otoimmunite tetiklenir ve ilerleyici β hücre hasarı başlar • Genellikle asemptomatik ve öglisemik oldukları sırada ilerler • Hiperglisemi gelişmeden önceki bu uzun latent dönemde beta hücre fonksiyonlarında büyük oranda kayıp olur • Beta hücrelerinin yaklaşık %80 kaybı ile klinik diyabet semptomları ortaya çıkar • Bu noktada rezidüel fonksiyonel β hücresi halen mevcuttur, ancak glukoz toleransını sağlayacak miktarda değildir Cooper JD, Smyth DJ, Smiles AM, et al. Meta-analysis of genome-wide association study data identifies additional type 1 diabetes risk loci. Nat Genet 2008; 40: 1399

Çevresel olaylar Subklinik β hücre disfonksiyonu Kritik β hücre kitlesi Klinik tip 1 DM Zaman, yıllar

TİP 2 DM • %90 -95 • Çoğunlukla 30 yaş sonrası ortaya çıkar, ancak obezitedeki artış nedeniyle çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları da gitgide artmaktadır • Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusudur. Ailede genetik yoğunluk arttıkça, sonraki nesillerde diyabet riski artar ve hastalık daha erken yaşlarda görülmeye başlar • Popülasyon çalışmalarına göre tek yumurta ikizlerinden birinde varsa diğerinde bulunma oranı %90 (Tip 1 DM %25 -50)

TİP 2 DM • Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur (BKİ >25 kg/m 2) • Başlangıçta DKA’ya yatkın değildir. Ancak uzun süreli hiperglisemik seyirde veya β -hücre rezervinin azaldığı ileri dönemlerde DKA görülebilir • Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır. Pek çok hastada başlangıçta hiçbir semptom yoktur • Bazı hastalar ise bulanık görme, el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları, tekrarlayan mantar infeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurabilir

Tip 2 diyabette temel kusurlar 1 -İnsülin direnci ve 2 - -hücre disfonksiyonu (İnsülin sekresyonunda azalma) 3 - Bozulmuş inkretin hormon etkisi Genetik yatkınlık, obezite, sedanter yaşam tarzı İnsülin direnci İD TİP 2 DİYABET -hücre fonksiyon bozukluğu

İnsülin direnci • İnsülin direnci tip 2 DM etyopatogenezinde kilit role sahip bozukluklardandır • Hücre-reseptör defektine (post-reseptör düzeyde) bağlı olarak organizmanın ürettiği insülinin kullanımında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle glukoz hücre içine geçerek enerji olarak kullanılamaz (hücre içi hipoglisemi vardır!) • Periferik dokularda (özellikle kas ve yağ dokusunda) insülinin etkisi yetersizdir; Kas ve yağ hücresinde glukoz uptake azalmıştır

İnsülin sekresyonunda azalma • İnsülin-stm glukoz kullanımı ve glukoz-stm insülin sekresyonunda azalma birbirine eşlik eder • Pankreas, kan glukoz düzeyine yanıt olarak yeteri kadar insülin salgılayamaz (beta hücresinin glukoza insülin yanıtı bozulmuştur) • Karaciğerde glukoz yapımı aşırı derecede artmıştır • Hepatik glukoz yapımı artışından insülin sekresyon defekti ve sabaha karşı daha aktif olan kontr-insüliner sistem hormonları (kortizol, büyüme hormonu ve adrenalin; Dawn fenomeni) sorumludur

Genellikle insülin direnci tip 2 diyabet tanısı öncesinden başlayarak uzun yıllar tabloya hakim olmakta, insülin sekresyonunda ciddi azalma ise diyabetin ileri dönemlerinde veya araya giren hastalıklar sırasında ön plana geçmektedir

Tip 2 diyabet taraması /yüksek riskliler Obez veya kilolu (BKİ ≥ 25 kg/m 2) ve Santral obezitesi (bel çevresi kadında ≥ 90 cm, erkekte ≥ 96 cm) olan kişilerde; ü 40 yaşından itibaren 3 yılda bir, tercihen APG ile diyabet taraması yapılmalıdır. • • • BKİ ≥ 25 kg/m 2 olan kişilerin, şu risk gruplarından birine dahil olmaları halinde, daha genç yaşlardan itibaren ve daha sık araştırılmaları gerekir * * Birinci ve ikinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler *Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler * İri bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar * Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB ≥ 140/90 mm. Hg) *Dislipidemikler (HDL-kolesterol ≤ 35 mg/dl veya trigliserid ≥ 250 mg/dl) *Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler *Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar *İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan kişiler *Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar *Düşük doğum tartılı doğan kişiler *Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler *Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme alışkanlıkları olanlar *Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler *Solid organ (özellikle renal) transplantasyon yapılmış hastalar

Gestasyonel Di abetes Mellitus (GDM) Ø Patogenez: Gebelig e bag lı insu lin direnci Genetik yatkınlık • Genellikle asemptomatik bir durumdur • Dog umla birlikte sıklıkla du zelir, ancak daha sonraki gebeliklerde tekrarlar • Tip 2 diyabet ic in o nemli bir risk fakto ru du r • Tüm gebelerde 24 -28. hft GDM araştırılmalıdır

GDM • I lk prenatal muayeneden itibaren risk deg erlendirmesi yapılmalı ve APG o lc u lmelidir • APG yu ksek (≥ 126 mg/dl) c ıkan gebelerde sonraki gün APG tekrarlanmalı ya da A 1 C veya OGTT ile değerlendirilmelidir • Hb. A 1 c≥%6, 5 veya OGTT 2. st PG≥ 200 mg/dl ise pregestasyonel DM olarak kabul edilmeli ve tedavi edilmelidir

• APG=100 -125 mg/dl ise; • Tercihen OGTT (veya Hb. A 1 c) yapılarak gebe olmayanlardaki gibi yorumlanır § OGTT 2. st PG≥ 200 mg/dl (veya Hb. A 1 c≥%6, 5) ise pregestasyonel DM § 2. st PG≥ 140 -199 mg/dl (veya Hb. A 1 c=%5, 7 -6, 4) ise pregestasyonel prediyabet ……diyabetik gebe gibi takip edilmelidir

Gestasyonel diyabet (GDM) • GDM’in aras tırılması amacıyla geleneksel olarak iki as amalı tanı yaklas ımı kullanılmaktadır • Gu nu mu zde ’iki as amalı’ tanı yaklas ımının yanı sıra ’tek as amalı’ tanı yaklıs ımı da giderek yaygınlas maktadır

GDM tanı kriterleri

Tek as amalı tanı yaklas ımı • 75 g glukozlu OGTT: Sonuc ları 2008 yılında ac ıklanan c ok merkezli ve prospektif HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study) c alıs ması, annedeki hiperglisemi ile bebekte makrozomi, hiperinsu linemi, neonatal hipoglisemi ve seksiyo arasında anlamlı bir ilis ki oldug unu ortaya koymus tur • Uluslararası Diyabet ve Gebelik C alıs ma Grupları Birlig i (IADPSG: The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), buna dayanarak gebelig in 24. -28. haftalarında 75 g glukozlu tek as amalı OGTT ile GDM taraması yapılmasını o nermis tir • Gu nu mu zde hala gebelik diyabeti tanısında iki as amalı test yerine, tek as amalı tanı yaklas ımının kullanılması konusunda tam bir go ru s birlig ine varılamamıs tır

Latent otoimmün diyabet (latent autoimmune diabetes in adult, LADA) • • • Erişkin popülasyonun %7. 5 -10 (İskandinav ) Avrupada tip 2 DM tanısı konmuş hastaların %15 LADA Erişkin nüfusta diyabet vakalarının % 12 sorumludur Otoimmün diyabet bir formu β-hücrelerinin progresif kaybına yol açan adacık inflamasyon ile karakterizedir Bir veya daha fazla adacığa özgü otoantikorlar varlığı (islet-cell antibodies [ICA] veya GAD 65) Yavaş progresyon gösterir Başlangıçta ketozisi önleyecek kadar β hücre fonksiyonuna sahipken zamanla fonksiyonel β- hücre kitlesinde azalma nedeniyle insüline bağımlı hale gelirler Sıklıkla yanlış tanı konularak tip 2 DM gibi tedavi edilir Naik RG, Brooks-Worrell BM, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 4635– 44. Maddaloni E 1, Lessan N 2, Al Tikriti A 2, Buzzetti R 3, Pozzilli P 4, Barakat MT Latent Autoimmune Diabetes in Adults in the United Arab Emirates: Clinical Features and Factors Related to Insulin-Requirement. PLo. S One. 2015 Aug 7; 10(8): e 0131837

Gençlerde görülen erişkin başlangıçlı diyabet (maturity-onset diabetes of the young; MODY) • Prevalans %2 -5 • Asıl defekt, insülin sekresyon mekanizmasındadır • Gukoz ile uyarılan insülin sekresyonunda defekt vardır • Birçok hasta tip 1 veya 2 diyabet olarak yanlış sınıflandırılmıştır Ledermann HM. Is maturity onset diabetes at young age (MODY) more common in Europe than previously assumed? Lancet 1995; 345: 648 Cammidge PJ. Diabetes mellitus and heredity. Br Med J 1928; 2: 738– 741 Tattersall RB, Fajans SS. A difference between the inheritance of classical juvenile-onset and maturity-onset type diabetes of young people. Diabetes 1975; 24: 44– 53

Klinik özellikler ü Ailesinde iki veya daha fazla kuşakta genç (<25 yaş) diyabet olan (otozomal dominant geçişli), ü Normal kiloda, ü İnsülin direnci olmayan ve pankreas rezervi iyi (c-peptid +) olan hastalardır • Bu hastalarda otoantikorlar negatif bulunur • Kan glukoz regülasyonu için insülin tedavisi gerekmez veya düşük dozla regülasyon sağlanır

Tip 1 DM Tip 2 DM LADA MODY Başlangıç yaşı Genellikle≤ 25 y Genellikle≥ 30 y Genellikle≤ 25 y Ailede diyabet öyküsü Yok veya belirgin Yoğun değil Yok veya belirgin En az iki kuşak değil Başlangıç kilosu Genellikle zayıf Genellikle fazla kilolu/obez Normal Başlangıç şekli Genellikle akut, semptomatik Yavaş, çoğunlukla asemptomatik Ketozis Sıklıkla var Sıklıkla yok Otoantikor Pozitif Negatif C-peptid Düşük Normal/düşük Düşük Normal Otoimmün hastalık birlikteliği Var Yok

Kuruluş 1969 Tesekkürler