OPTI PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA ALKOHOLIZMA Petar Nastasic najjasniji su

OPŠTI PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA ALKOHOLIZMA Petar Nastasic

……………. najjasniji su medicinski kriterijumi, n ali poodavno je poznato da oni nisu niti jedini, n niti dovoljni kriterijumi n dijagnostikovanje alkohollizma nije i ne treba da bude i ostane cisto medicinski postupak n

Elementi dijagnoze alkoholizma - osim medicinskih) n n poremećaji socijalnog ponašanja i poremećaji porodičnih odnosa, dijagnostikovanje poremecaja socijalnog ponasanja I porodicnih disfunkcija stvaraju mogućnost ranijeg otkrivanja i ranijeg početka lečenja. n

Savremeno dijagnostikovanje A K T I V A N P R O C E S, n n Primenjuje se metodologija » pravljenja mozaika «. Aktivizam u procesu dijagnostikovanja ogleda se i u stavu da je neophodno isto tako: - formulisati prognozu bolesti i - napraviti izbor načina lečenja.

Konacna dijagnoza mora da predstavlja integraciju svih prikupljenih podataka n n n Progresija alkoholizma Kumulativnost posledica i problema “Alkoholicari imaju problema zbog pijenja, a ne piju zato sto imaju problema”, n n UVEK je u pitanju ”KRIZNO STANJE”; KAO NEKA VRSTA GASENJA POZARA “neposredni povod”

1. Funkcionisanje individualnog sistema ili sistema pojedinca - telesnog, psihološkog i socijalnog stanja osobe, - razvojnu dimenziju alkoholizma tj. prirodnu istoriju alkoholizma. - Funkcionisanje pojedinca unutar porodičnog sistema - sa aspekta porodičnih odnosa i uloga pojedinaca u porodici

2. Funkcionisanje porodičnog sistema - razmatranje porodičnih odnosa i uloga pojedinaca u porodici (dakle, sada ne samo pacijenta), - razmatranja ponasanja i prilagodjavanja ostalih članova porodice zavisnikovom pijenju i opijanju.

3. Socijalno funkcionisanje Na kraju, razmatra se i socijalni sistem i šire socijalno funkcionisanje pre svega - radno (profesionlano), zatim i - u širem socijalnom okruženju - nasilje, n delinkvencija, kriminalitet i - kompleksan proces disocijalizacije*

Dijagnosticki proces 1. 2. 3. Putem ciljanog » skrininga «, putem medicinskih pregleda u lekarskim ordinacijama, kao i putem DIJAGNOSTICKOMOTIVACIONOG INTERVJUA uz uključivanja clanova porodice i drugih pojedinaca ili delova socijalnog sistema pojedinca

faze ili globalni redosled dogadjaja : 1. faza skriniga i identifikacije problema, 2. faza dijagnostikovanja alkoholizma u zdravstvenim ustanovama, 3. započinjanje lečenja, 4. odredjivanje vrste lečenja 5. faza evaluacija terapijskog procesa i 6. faza produznog lecenja

I. Faza identifikacije » krize u sistemu « alkoholičara n n e p o s r e d n i povod kao “kljuc za ulazak u sistem” n

1. Dogadjaji iz domena pojacane socijalne vidljivosti alkoholizma: n n n radna neefikasnost i prekršaji radne discipline, više puta ponavljana vožnja pod uticajem alkohola, tuče i drugi ispadi na javnom mestu, visestruko ponavljano bracno i porodicno nasilje ozbiljne pretnje ili nasrtaji na integritet drugih osoba ili demoliraje stvari ili objekata

2. Dogadjaji iz oblasti porodičnih posledica alkoholizma, bračne disfunkcije, n zahtev za razvod, n zlostavljanje i nasilje supruge n zanemarivanje i zlostavljanje dece sa mogućnošću pojave simptoma ili ozbiljnog oštećivanja dece n

3. Dogadjaji iz oblasti zdravstvenih ostecenja, koji se registruju u zdravstvenim ustanovama n n n n Telesni ili psihijatrijski poremećaji kod zavisnika, napr. : epileptički napadi, CVI, ciroza jetre, povrede u saobraćajnim udesima ili druge povrede, teže intoksikacije alkoholom, pokušaji suicida ili samopovredivanja koji ga/je dovode u neku zdravstvenu ustanovu.

………. . n n n Dijagnoza se često medicinski i uspostavi prillikom pruzanja medicinske pomoci lekari ne zauzimaju proaktivan stav prema napisanoj i potpisanoj dijagnozi alkoholizma preopterećeni lekari opšte medicine četo izbegavaju da dijagnostikuju i verifikuju, ponekada, sasvim očigledan alkoholizam.

II. Faza dijagnostikovanja alkoholizma u zdravstvenim ustanovama n n n » postavljanjem dijagnoze u užem smislu «. U vanbolničkim uslovima (primarna zdravstvena zaštita, psihijatrijski dispanzer, centri za mentalno zdravlje), simultanog prikupljanja anamnestičkih podataka i terapijskog i motivacionog intervenisanja za prihvatanje lečenja.

Umereno pijenje Modifikovano iz O’ Connor i sar. (1998) (7) n Za muškarce manje od 2 ili 2 pića na dan n Za žene: do 1 pića na dan n Za starije osobe oba pola manje od jednog pića na dan

Rizično (prekomerno) pijenje Za muškarce - više od 14 pića nedeljno ili preko 4 -5 pića tokom odredjene situacije n Za žene - više od 7 pića nedeljno ili tri pića tokom odredjene situacije (žene) n n Učestale intoksikacije (oba pola)

Štetno pijenje alkohola dovelo do somatskih ili psihološkii poremećaja Jasni dokazi o tome da je alkohol uzrok za takve poremećaje n Indentinikovana priroda i vrsta utvrdjenog štetnog efekta pijenja n Intenzivna konzumacija alkohola perzistira najmanje mesec dana ili se ponavlja tokom proteklih godinu dana n Osoba nije zavisna od alkohola n

F 10. 1. Štetna upotreba alkohola (MKB-10) n Način upotrebe supstanci koji dovodi do oštećenja zdravlja. To oštećenje može biti organsko (npr. ciroza jetre) ili mentalno (npr. povremeni depresivni poremećaj zbog prekomernog pijenja alkohola). Dijagnoza zahteva da aktelno oštećenje utiče na kvalitet fizičkog ili mentalnog zdravlja osobe koja pije. Model upotrebe supstanci ne zadovoljava kriterije za dijagnozu zavisnosti od alkohola.

Zloupotreba alkohola ili pretkoskikomanmski alkoholizam n n Nesposobnost obavljanja posla i ličnih obaveza u školi, na poslu ili u kući Ponavljana pijenja u potencijalno opasnim situacijama Problemi sa zakonom zbog alkohola Nastavljanje upotrebe uprkos njegovom nepovoljnom uticaju na socijalne i personalne odnose u smislu postojanja problema (“alfa”)

F 10. 2 Sindrom zavisnosti od alkohola (MKB-10) n Jaka želja ili nagon za pijenjem. n Teškoće u samosvladavanju ako osoba pokušava da prestane da pije, ili u kontroli količine popijenog alkohola.

… n Stanje fiziološke apstinencije kad se prestalo s upotrebom alkohola ili ako je smanjena količina, što se ogleda u karakterističnom apstinencijskom sindromu (vezano za alkohol ili slične supstance), s namerom olakšavanja ili ublažavanja sindroma alkoholne apstinencije

………. . n Dokaz povecane tolerancije povećanje količine alkohola koja treba da se popije da bi se ostvarili efekti ranije postignuti pijenjem manjih količina alkohola

* Definitivna dijagnoza zavisnosti postavlja se samo tri ili više ukoliko su ICD-10 kriterijuma bili izraženi tokom prethodnih godinu dan n n Progresivno zanemarivanje alternativnih užitaka ili interesa uzrokovanih pijenjem; više vremena utrošeno da bi se došlo do alkohola, da bi se pilo ili oporavilo od efekata pijenja Nastavljanje s pijenjem alkohola usprkos jasnim dokazima o štetnim posledicama, kao što je oštećenje jetre zbog prekomernog pijenja ili depresivno raspoloženje, koje je posledica razdoblja prekomernog pijenja alkohola.

Cetiri kljucna znaka zavisnosti od alkohola Povecana tolerancija/pad tolerancije n Fenomen prve case(gubitak kontrole) n Prekid filma n Nemgucnost apstinencije n

Dijagnosticka podrucja n n n ICD-10 dijagnosticki kriterijumi Laboratorijski testovi; Markeri stanja (biohemijski markeri) Razmatranje i dijagnostikovanje komorbidnih poremecaja Razmatranje poremecaja licnosti I alkoholicarskog ponasanja osim klasičnog medicinskog pretraživanja i psihijatrijskog pregleda, neophodno je da se u ovom procesu sagleda i i n t e r a k c i j s k i a s p e k t d i j a g n oz e PL,

Deset važnih elemenata alkoholne anamneze mogu da posluže kao rezime sadržaja intervjua n n n n n - kvantitet/frekvencija pijenja - tolerancija i apstinencijalne smetnje - medicinske posledice - interpersonalne (bračne i porodične) posledice - posledice na poslu - socijalne posledice - pravne posledice - ponašanje tokom pijenja - promena ličnosti tokom pijenja - emocionalne posledice (stid, umanjeno samopoštovanje, anksioznost, sumanute ideje).

Prirodna istorija alkoholizma Uzrast na kojem ostvaren prvi kontakt sa alkoholom 12 – 14 Uzrast prvog opij, /prve intoksikacije alkoholom 14 – 18 Uzrast na kojem se pojavljuju manji problemi sa alkoh 18 – 25 Prosečni uzrast pojavljivanja 3+ simptoma zavisnosti Prosečni uzrast javljanja na prvo lečenje Prosečni uzrast umiranja * vodeći uzroci smrti: bolesti srca, karcinomi, akcidenti, samoubistva 23 – 33 40 55

DG + TH nedeljiv proces koji treba da se odvija u kontinuitetu – Faza identifikacije problema – Faza dijagnostike – Faza zapocinjanja lecenja – Faza odredjivanja vrste lecenja (» terapijski sporazum «) – Faza evaluacije i procene motivacije i toka zapocetog lecenja

Kratke intervencije (KI)n Priblizno oko 20% pacijenata koji se jave lek. o. p imaju obrazac pijenja koji se moze smatrati rizicnim i koji se moze razviti u pravcu zavisnosti od alkohola n Preporuka je da se u PZZ koriste tzv. kratke intervencije sa ciljem da se smanji taj rizik razvoja alkoholizma n Treba uložiti napor da osoba koja prekomerno pije postane svesna prirode i opsega oštećenja.

**** n ogranicavaju se na 4 ili manje seansi, n svaka seansa par minuta do 1 sat, n trebalo bi da je sprovode lekari koji nisu adiktolozi/psihijatri ili dr. strucnj. PZZ n najcesce kod pacijenata koji nisu zavisni od alkohola n cilj je da se pijenje prevede u umereno/odgovorno, dakle, cilj- nije apstinencija !!

Sadrzaj i pristup tokom KI zavisi od procene intenziteta problema sa alkoholom n UKRATKO, ove intervencije treba primenjivati u PZZ kod onih pacijenata koji nisu razvili alkoholizam n pristup moze biti slican kod pacijenta koji je zavisan i kod onog koji to nije ALI - cilj za zavisnog pacijenta je ABSTINENCIJA!

Ukratko n KI- se mogu koristiti za motivisanje alk. zavisnika da zapocne tretman alkoholizma ciji je cilj apstinencija n Istrazuju se KI koje bi trebalo da budu alternativa za dugotrajni specijalizovani tretman!!

Mogucnosti za produbljivanje terapijskog procesa…. ……………. zasnivaju se na kompletnom psihijatrijskom dijagnostikovanju

Ispitivanje mentalnog statusa ima za cilj n -postavljanje dijagnoze same zavisnosti od alkohola i utvrdjivanje psihickih posledica, n -postavljanje dijagnoze komorbiditetnih psihijatrijskih i kognitivnih poremećaja. n -postavljanje dijagnoze specificnog tipa alkoholizma (zene, mladi)

Dijagnostikovanje komorbidnih poremećaja Zavisnici od alkohola koji tokom intoksikacije ili apstinencijalnog sindroma manifestuju simptome slične drugim psihijatrijskim dijagnozama. n odlučiti da li su postojeći klinički simptomi izazvani alkoholom ili ne. n Napr. : psihotični simptomi, anksioznost, simptomi depresije i dr).

Manje čest tip dualne dijagnoze n Određeni nezazvisni psihijatrijski poremećaji često se pojavljuju povezano sa alkoholizmom - antisocijalni poremeća j ličnosti – – – bipolarni afektivni poremećaj panični poremećaj i socijalna fobija(nešto manje učestalo).

Dijagnostika specifičnih populacija alkoholičara Dijagnositka alkoholizma žena n Dijagnostika alkoholizma mladih n Dijagnostika alkoholizma starih n

Dijagnositka alkoholizma žena n u opstoj populaciji, u poredjenju sa muskarcima - žene uopsteno piju manje i imaju manje problema uzrokovanih alkoholom. manji broj žena pije svakodnevno, ili pet ili više pića u jednoj prilici (makar jednom nedeljno). -

Faktori ličnosti i sredine koji mogu predstavljati faktore rizika za pijenje osoba ženskog pola su: n n n pijenje partnera/supruga, postojanje depresivnog poremećaja, očekivanje dejstva alkohola na seksualno ponašanje, seksualne disfunkcije i seksualna orijentacija, zlostavljanje i viktimizacija, uključujući fizičku i seksualnu viktimizaciju u detinjstvu i u odraslom dobu.

Klinicka slika alkoholizma kod zena takodje ima neke specificnosti: n redovnije pijenje pocinje vinom ili pivom n preovladjuje tzv. solisticko pijenje(» domacicki tip «) pogotovo od trenutka kada se razvije zavisnost i zena to prepozna n razvoj zavisnosti dogadja se u starijem uzrastu nego kod muskaraca (>45 god. )

……. preovladjuje simptomatski (sekundarni) alkoholizam: n posledica depresije, menopauze, razvoda, ginekoloske bolesti ili nekog drugog distresa n cesca je kombinovana zavisnost – alkoholizam i zavisnost od tableta n

Posledice zavisnosti od alkhola žene imaju teže posledice po imuni sistem nego muskarci, jer n alkohol umanjuje pozitivne efekte estrogena na imuni sistem. n poremećaji menstrualnog ciklusa, n stetno dejstvo alkohola izraženo je i na koštani sistem. n

……. . Alk. kod zena……… Porodicne posledice n Socijalne posledice n

Dijagnostika alkoholizma kod adolescenata *****

***** Alkohol socijalno prihvatljivo pice n “kucna droga” n Populacija 12 d 0 18 god. n Populacija 18 do 25 g. (“mladi odrasli”) n

Pijenje alkohola može se smatrati problematicnim i uzrastu od 12 -14 godina, kada je : n dete zadovoljno osećanjem koje mu pijenje alkohola stvara i kada to prepozna kao nešto » dobro za sebe «; n detetu ukus pića toliko privlačan da posle sedeljke u kući prazni preostale čaše ili flaše u kojima je ostalo još pića; n dete počinje da laže, skriva ili krade piće; n dete postaje svesno da mu piće smanjuje napetost, popravlja spavanje, olakšava kontakte sa drugim ljudima i smanjuje hiperkinetičko ponašanje.

Srednjoskolski uzrast n n n Pijenje alkohola u srednjoškolskom uzrastu je drugačije motivisano i drugačije strukturisano. Ono postaje značajnije kao socijalni ritual izvan kuće Ima » funkciju u socijalizaciji « (adaptivne komponente u socijalizaciji, prihvatanje od strane grupe vršnjaka, čak i u identifikaciji).

…. Može se govoriti o uobičajenim obrascima i ritualima pijenja u ovom uzrastu (14 -18 g. ). - pijenje vikendom, - pijenje u grupi, - pijenje piva ili vina n

Pijenje u srednjoskolskom uzrastu mora se smtarati problematičnim kada se dogodi promena u tom uobičajenom obrascu n (pijenje vikendom, pijenje u grupi, pijenje piva ili vina). n

!!!!. n n n n pijenje svakog dana pijenje pre odlaska u školu pijenje za vreme školskog odmora (u školskom dvorištu ili toaletu) » solo « pijenje (bez grupe), kod kuće i krišom zamena piva žestokim pićem lošije opšte ponašanje i funkcionisanje, opadanje školskog uspeha pojava antisocijalnog ponašanja (tuče, nasilje, vandalizam, » navijači «)

U kasnijoj adolescenciji (viši razredi srednje škole) udari “adolescentne bure” sve snazniji n Narcisticna usmerenost na sebe skokro potpuna n Pijenje se u tom uzrastu vise ne smatra problemom - “svi piju” n Smatraju se nepovredljivim, pijenje i povremeno opijanje vise ne izaziva strah i zabrinutost n

Instrumentalizacija pijenja Pijenje se povezuje sa poboljšanjem seksualnog ponašanja i karakterisitika n povećava se ušestalost rizičnog seksualnog ponašanja. n Pijenje se povezuje sa smanjenjem depresivnosti ili napetosti n Vrsnjacke grupe/totalitarne grupe n

Teškoće i probleme koji se pojavljuju u . adolescenciji, treba posmatrati kao p r o c e s n n burne i brze promene u adolescenciji utiču na upotrebu i zloupotrebu alkohola, a takodje te promene i teškoće mogu biti pod uticajem zloupotrebe alkohola Sve je češća i pojava pridruživanja zloupotrebe i drugih psihokativnih supstanci (marihuana, ecstasy, amfetamini, pa i kokain i heroin).

Postavljanje dijagnoze alkoholizma kod adolescenata – praktikuje se na bazi utvrdjivanju kriterijuma koji se primenjuju u dijagnozi odraslih. n To se nikako ne moze smatrati tacnim i opavdanim!! n imajuci u vidu napred iznete elemente procesa u adolescenciji n

Klinicka slika n diskontinuitet pijenja kroz adolescentni period - karakteristična odlika n količina popijenog alkohola i poremećaji u ponašanju su u korelaciji ali to u osnovi ipak mogu biti dva odvojena procesa, zbog postojanja i razvijanja dva odvojena poremećaja

… Psihičke tegobe, n socijalni problemi i n intepersonalni koflikti n n kod adolescenata koji zloupotrebljvaju alkohol veoma su značajnog intenziteta i vrlo prisutni.

…. . n - Sa druge strane telesna oštećenja i znaci fizičke zavisnosti prilično se retko pokazuju, čak i kada postoje značajni psihološki i psihijatrijski poremećaji.

SCID - Structured Clinical Interview for DSM IV (Spitzer et all. , 1987; Martin et all. , 1995 n » kontinuirana upotreba alkohola uprkos saznanja o trajnim ili ponovljenim problemima «. - E 1 - prekid filma; - E 2 - gubitak svesti; - E 3 - rizicni seksualni odnosi; - E 4 - intenzitet žudnje za alkoholom; - E 5 - napuštanje školovanja.

***** n n Prekid filma i gubitak svesti (» pijenje do besvesti «), smatraju se vrlo važnim i često prisutnim elementima u razvoju alkoholne zavisnosti kod adolescenata. Rizični seksualni odnosi medju adolescentima su često udruženi sa upotrebom alkohola i osim što su element u razvijanju zavisnosti, predstavljaju problem sa aspekta javnog zdravlja zbog mogućnosti širenja AIDS-a.

. . n Želja za alkoholom ili žudja se smatra takodje važnim elementom u dijagnostičkom konstruktu alkoholizma, velikim delom i zbog instrumentalizacije alkohola za rešavanje raznih emocionalnih stanja u adolescenciji. n Napuštanje školovanja, mada nespecifičan simptom, veoma se često pojavlje u radovima o adolescentoj zavisnosti kao česta difunkcija.

(E 1 - E 5), n n Gore navedene oblasti ili grupe simptoma i disfunkcija mogu se smatrati visoko specifičnim za dijagnostikovanje adolescentne zavisnosti od alkohola. Drugim rečima: kod adolescenata kod kojih se pojavljuju ovi simptomi ili disfunkcije sa velikom verovatnoćom može se postaviti dijagnoza adolescentne zavisnosti

još neke specifičnosti adolescentne zavisnosti od alkohola. Apstinencijalna simptomatologija mnogo je manje prisutna nego kod zavisnosti odraslih n Povećanje tolerancije je takodje manje specifičan simptom za dijagnostikovanje adolescentne zavisnostii, n

……. Podatak o relativno labavoj korelaciji sa pojavom alkoholizma u odrasloj dobi, n ukazuje na to da poremećaji zbog upotrebe alkohola mogu da ukažu na druge » nealkoholicarske « poremećaje i teškoće, često veoma ozbiljne u psihijatrisjkom smislu, n

Dijagnosticko odredjenje alkoholizma kod adolescenata n n U upotrebi su najcesce termini: koriscenje, (use), zloupotreba (abuse) i zavisnost (dependence), – imaju samo globalno deskriptivno znacenje za odredjivanje kvantitativnih i kvalitativnih dimenzija unosenja alkohola u jednom kontinuiranom i predvidljivom procesu

Pri dijagnostikovanju i pri pokusaju intervenisanja kod adolescenata postoje i dodatna pitanja i dileme , koji ogranicavaju jasnocu medicinskog pristupa i zapocinjanja klinickog rada:

- Da li se eksperimentisanje alkoholom i psihoaktivnim supstancama u adolescenciji moze smatrati normativnim ponasanjem? – Da li su i abstinenciju i koriscenje je privatna stvar adolescenta? – Da li su postojeci DG. psihol. testovi i upitnici dovoljno pouzdani i da li se mogu koristiti kao pouzdani elementi dijanostickog postupka? – Da li su postojeci medicinski (laboratorijski, CT i dr. ) instrumenti dovoljno specificni da bi se njima potvrdila pretpostavljena dijagnoza?

Klinicki rad n prikupljnje podataka iz mnogobrojnih izvora i specifiacan nacin na koje se to prikupljanje odvija. n Klinicari neminovno rade intuitivno, pa i strucnjaci za mentalno zdravlje i za savetodavni rad sa adolescentima treba da poseduju to intuitivno razumevanje zloupotrebe ili zavisnosti u adolescenciji, ali n treba da poseduju vestinu i znanje za jedan fleksibilnni nacin intervjuisanja, koji mora da pre svega obezbedi nastavak saradnje i novi razgovor.

Klnicka slika KOMPLEKSNA n najuocljiviji simptomi mogu biti iz oblasti ozbiljnih emocionalih teskoca i neobicnih zdravstvenih ostecnja n negiranje i skrivanje podataka od strane samog pacijenta je sastavni deo ovog sindroma i predstavlja veliku teskocu za motivisanje i prepreku za pruzanju adekvatne pomoci. Prevladavanje ovih prepreka, kada su adolescenti u pitanju je osnovni zahtev

Neophodno je ……. ucenje posebnih vestina, n strpljivost ili n poseban nacin misljenja, n (koji u svojoj sustini treba da ima i verovanje i neverovanje klinicara u ono sto adolescent . n Sve ove vestine i znanja se sticu, kroz rad i u timskom kontekstu. . govori )

Nuzno je istaci znacaj ranih intervencija i klinickog rada sa adolescentima, jer…? ? n Koriscenje i zloupotreba alkohola i drugih supstanci – prekida razvoj mlade osobe i – smanjuje njegovu/njenu sposobnost da se suoci sa razvojnim zadacima. centralni zadatak adolescencije – stvaranje identiteta se skoro potpuno dovodi u pitanje. n

Vezanost za supstance. . . utice i na druge razvojne zahteve i uloge koje se razvijaju u kasnijoj adolescenciji kao sto su – uspostavljanje emocionalnih veza, – obrazovni zadaci, – izgradnja adekvatnog socijalnog okruzenja,

DIJAGNOSTIKA ALKOHOLIZMA STARIH ****

***** n Prolongirani (produženi) tip. U ovu grupu spadaju alkoholičari, koji su to postali u, mlađim godinama. Kod njih je izražen - pad tolerancije i - teži oblici polyneuropathiae, - neuroloska ostecenja - oštećenja jetre, - kardiovaskularna oboljenja - diabetes - uznapredovale forma demencije

…. . Starački tip. “alkoholizam sa kasnim pocetkom - u poznijim godinama života. Zavisnost se javlja ili posle težeg emocionalnog stresa, najčešće prouzrokovanog gubitkom bračnog partnera ili neke bliske osobe, ili posle ozbiljnijih trauma glave (u saobraćajnoj nesreći ili slično).

…. . n n n Alkoholizam starih je teže dijagnostikovati. Stari često žive sami, socijalni kontakti su im smanjeni, i detekcija alkoholizma je otežana Stari ljudi su osetljiviji na dejstvo alkohola. Kod njih je obično prisutan » pad tolerancije «. Mala količina alkohola dovodi do ozbiljnih somatskih i/ili psihičkih oštećenja. “mirni”