PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA ALKOHOLIZMA PETAR NASTASIC n U dijagnostikovanju

PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA ALKOHOLIZMA PETAR NASTASIC

………. n U dijagnostikovanju zavisnosti od alkohola najjasniji su medicinski kriterijumi, n ali odavno je jasno da oni nisu jedini, niti dovoljni kriterijumi, n niti da su medicinski simptomi i znaci jedini elementi alkoholizma. n Bio-psiho-socijalni pristup

dijagnostikovanje alkohollizma nije samo cisto medicinski postupak n Poremećaji socijalnog ponašanja i n poremećaji porodičnih odnosa uvršteni su poodavno u elmente dijagnoze, n čime je stvorena mogućnost ranijeg postavljanja dijagnoze i ranijeg početka lečenja. n Medjutim, to podrazumeva postojanje jednog aktivnijeg stava i kompleksnijeg pristupa u postavljanju dijagnoze.

………DG…. PG/TH n Naime, savremeno dijagnostikovanje alkoholizma je PROCES, koji ima svoje trajanje, a primenjuje se metodologija » pravljenja mozaika « od elemenata koji čine dijagnozu, zatim prognozu i izbor načina lečenja.

Umereno pijenje n Za muškarce manje od 2 ili 2 pića na dan n Za žene do jednog pića na dan n Za starije osobe oba pola manje od jednog pića na dan Rizično (prekomerno) pijenje n Za muškarce više od 14 pića nedeljno ili više od 4 do 5 pića tokom određene situacije n Za žene više od 7 pića nedeljno ili 3 pića tokom određene situacije n Učestale intoksikacije (oba pola)

Štetno pijenje (ukoliko je konzumiranje alkohola dovelo do somatskih ili psiholoških poremećaja) n Jasni dokazi o tome da je alkohol odgovoran za takve poremećaje n Identifikovana priroda štetnog efekta pijenja n Konzumacija alkohola perzistira najmanje mesec dana ili se ponavlja tokom proteklih godinu dana n Osoba nije zavisna od alkohola Zloupotreba alkohola (prisusustvo jednog ili više sa alkoholom -udruženih problema tokom jednogodišnjeg perioda) n Nesposobnost obavljanja posla i ličnih obaveza u školi, na poslu ili u kući n Ponavljana pijenja u potencijalno opasnim situacijama n Problemi sa zakonom zbog alkohola n Kontinuirana upotreba uprkos njegovom uticaju na socijalne i personalne odnose u smislu postojanja problema

F. 10. 2 Sindrom zavisnosti od alkohola n Jaka želja ili nagon za pijenjem. n Teškoće u samosvladavanju, kad osoba pokušava da prestane da pije, ili u kontroli količine popijenog alkohola. (”fenomen prve case”) n Stanje fiziološke apstinencije kad se prestalo s upotrebom alkohola ili ako je smanjena količina, što se ogleda u karakterističnom apstinencijskom sindromu (“nemogucnost apstnencije”) n Dokaz o promeni tolerancije n Palimpsest amnezije (“Prekid filma”)

F. 10. 2 Sindrom zavisnosti od alkohola n Progresivno zanemarivanje alternativnih zadovoljstava ili interesovanja prouzrokovanih pijenjem; n više vremena utrošeno da bi se došlo do alkohola, da bi se pilo ili oporavilo od efekata pijenja n Nastavljanje s pijenjem alkohola uprkos jasnim dokazima o štetnim posledicama, kao što je oštećenje jetre zbog prekomernog pijenja ili depresivno raspoloženje, koje je posledica razdoblja prekomernog pijenja alkohola

*Funkcionisanje individualnog sistema ili sistema pojedinca kroz razmatranje n telesnog, n psihološkog i n socijalnog funkcionisanja osobe, n prateći pritom i razvojnu dimenziju tzv. prirodnu istoriju alkoholizma

*Funkcionisanje porodičnog sistema n - sa aspekta porodičnih odnosa i uloga pojedinaca u porodici n - takodje i sa aspekta razvojnog ciklusa porodice i posebno n - sa aspekta prilagodjavanja ostalih članova porodice zavisničkom pijenju i opijanju.

*** Na kraju, razmatra se i funkcionisanje u socijalnom sistemu - pre svega (dis)funkcionisaje u sirem socijalnom okruzenju - potom u profesionlanom sistemu - kompleksan proces disocijalizacije pojedinca - zatim: nasilje, delinkvencija, kriminalitet

dijagnosticki proces n može se odvijati u vise raznorodnih institucija/ustanova n napr. : kod lekara opste medicinae u PZZ, kod psihijatra u specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama, u CZSR, socijalno-psiholoskim sluzbama u RO i dr. n kao sled intervencija u kontinuitetu u jednoj ustanovi. n Dakle, nikako to ne moze i ne treba da bude jedan intervju ili jedna intervencija

……. . n Konacna dijagnoza mora da predstavlja integraciju svih prikupljenih podataka i » stvaranje mozaika «, jer postoji…… n Progresija alkoholizma n Kumulativnost posledica I problema n “Alkoholicari imaju problema zbog pijenja, a ne piju zato sto imaju problema”, n UVEK je u pitanju ”KRIZNO STANJE”; KAO GASENJE POZARA n “neposredni povod”

………. “neposredni povod” kao…kljuc na ulaznim vratima …

grupa “dogadjaja” koji se odvijaju u zdravstvenim ustanovama Telesni ili psihijatrijski poremećaji kod zavisnika, n n n n epileptički napadi, n CVI, HTA krize; tahi-aritmije ostecenja jetre, ciroza jetre, povrede u saobraćajnim udesima ili druge povrede, teže intoksikacije alkoholom, pokušaji suicida ili samopovredivanja koji ga/je dovode u neku zdravstvenu ustanovu.

Dogadjaji iz oblasti porodičnih posledica alkoholizma n bračne disfunkcije, n zahtev za razvod, n zlostavljanje i nasilje supruge n zanemarivanje i zlostavljanje dece sa mogućnošću pojave simptoma ili ozbiljnog oštećivanja dece

Događaji iz domena pojacane socijalne vidljivosti alkoholizma n radna neefikasnost i prekršaji radne discipline n više puta ponavljana vožnja pod uticajem alkohola, n tuče i drugi ispadi na javnom mestu, n visestruko ponavljano bracno i porodicno nasilje n ozbiljne pretnje ili nasrtaji na integritet drugih osoba ili demoliraje stvari ili objekata.

Skrining (“prosejavanje”) alkoholizma Cilj je da se identifikuju osobe/porodice sa problemima uzrokovanim alkoholom, ili one koje su pod rizikom da tu vrstu problema razviju. Koriste se dve vrste instrumenata: 1. upitnici za samoprocenu sa strukturisanim intervjuom AUDIT Alcohol Use Disorders Identifications Test 2. laboratorijski testovi

Dijagnosticka podrucja n ICD-10 dijagnosticki kriterijumi n Laboratorijski testovi; Markeri stanja (biohemijski markeri) n Razmatranje i dijagnostikovanje komorbidnih poremecaja n Razmatranje poremecaja licnosti I alkoholicarskog ponasanja n osim klasičnog medicinskog pretraživanja i psihijatrijskog pregleda, neophodno je da se u ovom procesu sagleda i n t e r a k c i j s k i a s p e k t d i j a g n oz e PL,

Deset važnih elemenata alkoholne anamneze mogu da posluže kao rezime sadržaja intervjua n n n n n - kvantitet/frekvencija pijenja - tolerancija i apstinencijalne smetnje - medicinske posledice - interpersonalne (bračne i porodične) posledice - posledice na poslu - socijalne posledice - pravne posledice - ponašanje tokom pijenja - promena ličnosti tokom pijenja - emocionalne posledice (stid, umanjeno samopoštovanje, anksioznost, sumanute ideje).

Prirodna istorija alkoholizma n Uzrast na kojem ostvaren prvi kontakt sa alkoholom 12 – 14 n Uzrast prvog opij, /prve intoksikacije alkoholom 14 – 18 n Uzrast na kojem se pojavljuju manji problemi sa alkoholom 18 – 25 n Prosečni uzrast pojavljivanja 3+ simptoma zavisnosti 23 – 33 n Prosečni uzrast javljanja na prvo lečenje n Prosečni uzrast umiranja * vodeći uzroci smrti: bolesti srca, karcinomi, akcidenti, samoubistva 40 55

Kratke intervencije (KI)n Priblizno oko 20% pacijenata koji se jave lek. o. m imaju obrazac pijenja koji se moze smatrati rizicnim I koji se moze razviti u pravcu zavisnosti od alkohola n Preporuka je da se u PZZ koriste tzv. kratke intervencije sa ciljem da se smanji taj rizik razvoja alkoholizma

**** n ogranicavaju se na 4 ili manje seansi, n svaka seansa par minuta do 1 sat, n trebalo bi da je sprovode lekari koji nisu adiktolozi/psihijatri n najcesce kod pacijenata koji nisu zavisni od alkohola n cilj je da se pijenje prevede u umereno/odgovorno, dakle, - ne apstinencija

Sadrzaj i pristup tokom KI zavisi od procene intenziteta problema sa alkoholom n UKRATKO, ove intervencije treba primenjivati u PZZ kod pacijenata koji nisu razvili alkoholizam n pristup moze biti slican kod pacijenta koji je zavisan i kod onog koji to nije ALI - cilj za zavisnog pacijenta je ABSTINENCIJA!

UKRATKO… n KI- se mogu koristiti za motivisanje zavisnika da zapocne tretman alkoholizma ciji je cilj apstinencija n Istrazuju se KI koje bi trebalo da budu alternativa za dugotrajni specijalizovani tretman

………. POSTAVLJANJE REALNIH TERAPIJSKIH CILJEVA

DG + TH nedeljiv proces koji treba da se odvija u kontinuitetu Faza identifikacije problema n Faza dijagnostike n Faza zapocinjanja lecenja n Faza odredjivanja vrste lecenja (» terapijski sporazum «) n Faza evaluacije i procene motivacije i toka zapocetog lecenja n

Kad zapravo zapocinje lecenje? n U kojoj tacki i u kom momentu susretanja lekara sa zavisnikom i njegovom porodicom se zavrsava dijagnostikovanje, a kad započinje lečenje? n Da li medikamentno lecenje hipertenzije i kardiomiopatije kod zavisnika od alkohola, koji je uspostavio pocetnu apstinenciju od alkohola, - znaci i pocetak lecenja alkoholizma?

……… n Da li resavanje apstinencijalnih tegoba prolongiranom i slabo kontrolisanom primenom benzodiazepina, bez ukljucivanje znacajnih clanova porodice, - znaci pocetak lecenja alkoholizma? n Po nasem misljenju , a iz svega gore navedenog : Ne!

ZAPOCINJANJE LECENJA n Dakle, unutar ovako naznačenog procesa, započinjanjem lečenja može se označiti trenutak uključivanja porodice ili znacajnih drugih odnosno n "dijagnostikovanje porodičnog sistema" I socijalnih sistema oko alkoholičara, koji su inicirali lečenje ili "vršili pritisak" za lečenje.

Specifikovanje terapijskog procesa prema karakterisitikama pacijenta n 1. Porodične posledice kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja n 2. Profesionalne, legalne i druge socijalne posledice n 3. Psihijarijske posledice kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja n 4. Telesne posledice kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja

5. Intenzitet apstinenicjalnog sindroma kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja n Procena težine apstinencijalnog sindroma i uspostavljanje (i održavanje) apstinencije je istovremeno prvi dijagnostički i terapijski cilj, ali i vrlo značajno utiče na odredjivanje vrste lečenja.

………………. n Premda apstinencijalni alkoholni sindrom može imati i težu simptomatologiju, ipak oko ovog sindroma često postoji nepotrebna mistifikacija i strah. n Kod nekih stručnjaka razvio se stav, da je za uspostavljanje apstinencije neophodna hospitalizacija. To je samo donekle tačno.

Prema Schuckit-u (2000) n 50% alkoholičara tokom istorije svog alkoholizma doživi i "preleži na nogama" apstinencijalni sindrom blažeg ili srednjeg intenziteta. 8% njih je moralo biti smešteno na odeljenje urgentne psihijatrije; n Samo

95% njih imali su apstinencijalni sindrom blažeg ili srednjeg intenziteta. n kod 50% pacijenata u vidu blagih vegetativnih simptoma kao što su znojenje, ubrzanje srčane akcije, ubrzno disanje i blag porast telesne temperature. n Takodje kod nešto više od 50% ustanovljen je pojačani patelarni refleks i tremor.

Simptomi od strane gastrointestinalnog trakta n gubitak apetita, mučnina i povraćanje - regisrovani su kod 33%. n Promene emocionalnog stanja u vidu depresivnosti i psihosomatskih tegoba, registrovani su kod nesto više od 75%. n Teži simptomi kao što su grand mal napadi (5%) i delirijum tremens (1%).

Ciljeve stručne pomoći i lečenja možemo definisati kao: n kompletan prekid pijenja i uspostavljanje trajne apstinencije n prevenciju recidiva, kada se već uspostavi apstinencija n normalizaciju funkcionisanja mozga.

……. POSEBNI ZAHTEVI PREMA UPOTREBI FARMAKOTERAPIJE

……………. . n Savremeno sistematizovanje socijalno- psihijatrijskog modela alkoholizma zahteva n pre svega promenu stavova u lečenju alkoholičara. n stav da od trenutka započinjanja lečenja po ovom modelu potrebno je angazovanje i odgovornost za lečenje preneti na alkoholičara i njegovu socijalnu sredinu

……. . Ali…. . n …. sa druge strane, u lečenju alkoholičara primena psihofarmaka često je neizbežna. n Međutim, terapeuti alkoholizma prema tom davanju imaju snažne rezerve. n Lek treba da posluži da otkloni simptome i tegobe poput strahova, neprijatnosti, napetosti, nespavnja i lošeg raspoloženja proisteklih iz pijenja alkohola. n To se može razumeti kao primena čistog medicinkog modela.

……Medjutim… n …nikako se ne moze dopustiti da alkoholičar zloupotrebi ulogu bolesnika po kojoj je on velikim delom oslobođen svake odgovornosti za nastanak bolesti i za lečenje. n Tek tako i tek tada, lek i stručnjaci mogu preuzeti deo „odgovornosti“ za njega dok se ne izleči.

I prema medicinskom i prema socijalnom modelu ……… n …. pacijent je obavezan da se zaista leči, n da prihvati da je uloga bolesnika privremena n da se povinuje svim zahtevima i pravilima lečenja i n da ulaže napore za svoje ozdravljenje, što u lečenju alkoholizma prerasta u n zahtev za odgovornim ponašanjem i prekidom pijenja, pre svega

osim medicinskog telesnog i neuropsihijatrijskog dijagnostikovanja n nužno je posmatranje i procena ponašanja n kao kriterijuma za utvrđivanje dijagnoze, ali n ponasanje je kriterijum i za primenu metode lečenja n Sušinski, povoljni rezultati lečenja BZ nisu mogući bez promene ponašanja uslovljenih terapijskim metodom.

pri terapijski usmeravnom zahtevu za promenu ponašanja pojavljuju se dodatni problemi i uslovi : n 1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i stepen mentalnih poremećaja pojedinca i stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste lečenja n 2. Odnos bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i teorijskih problema

…………… n 3. Da li lečiti pojedinca ili šire sisteme oko njega kao n n n što je porodica ili profesionalno okruženje? 4. Tehnike, sredstva i metode promene ponašanja, 5. Ustanove za lečenje i osobine terapijskih sistema, 6. Edukacija i osobine terapeuta posebno terapijskih lidera 7. Procena tereta koji se nameće društvu lečenjem u odnosu na teret koji društvo nosi od BZ, Socijalna psihijatrija da ili ne ?

PRAKTICKI – NUZNO INTERVENISATI n 1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i stepen mentalnih poremećaja pojedinca i stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste lečenja

STRUCNA POMOC /PSIHIJATRIJSKO ZBRINJAVANJA n 2. Odnos bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i teorijskih problema n KOMORBIDITET n ZASTO? n KOJI LEKOVI?

Svi zavisnici su indikovani za primenu farmakoterapije n Kako izabrati prave lekove i pravi oblik medikacije? ? . n To je naravno odluka lekara, koja treba da bude zasnovana na celokupnom zbiru podataka !!

……. . n O medicinkoj istoriji telesnih i drugih ostecenja, n porodicnoj istorji, n psihijatrijskom stanju, n stepenu zudnje za alkoholom i n prisustvu okidaca za ponovno pijenja

Kompleksni terapijski programi za lečenje alkoholičara n ne mogu se smatrati dovoljno efikasnim ukoliko ne obuhvataju, kao jednu od ključnih terapijskih cilejva n menjanje i "razbijanje" raznih aspekata međusistemske patološke homeostaze n biloskog, n porodičnog i n socijalnog sistema

U lečenju alkoholizma razvijene su mnoge tehnike n bihejvior terapije, n socioterapije i n sistemske porodične terapije …u kojima se insistira na razdvajanju i ukidanju udruženog delovanja "signala" iz različitih sistema oko alkoholicara, koji ako ostaju udruženi uslovljavaju pojavu recidiva.

PSIHOFARMACI U LECENJU ALKOHOLIZMA n Medicinski model značajno je zaokupljen i otkrivanjem adekvatnih medikamenata u fazi prolongirane apstinencije, n a sve više traženjem leka koji bi sam po sebi rešio ključne simptome adikcije: n -žudnju, (psiholoska zavisnost) n - recidiv n - gubitak kontrole nad uzimanjem alkohola

Na tržištu se nalazi nekoliko preparata koji su registrovani za lečenje alkoholne adikcije n disulfiram (antabus, esperal, tetidis) i n naltrekson (Re. Via, naloreks) a n akamprosat (campral) Medikamenti različitog farmakodinamskog profila n n stabilizatori raspoloženja, sedativi, anksiolitici i antidepresivi).

HVALA NA PAZNJI! ……