Inkapsulirajua peritoneumska skleroza prikazi sluajeva dr Petar uri

  • Slides: 24
Download presentation
Inkapsulirajuća peritoneumska skleroza -prikazi slučajeva dr Petar Đurić Kliničko odeljenje za bubrežne bolesti KBC

Inkapsulirajuća peritoneumska skleroza -prikazi slučajeva dr Petar Đurić Kliničko odeljenje za bubrežne bolesti KBC Zvezdara

Prikaz bolesnice • M. M. , 1955. godište, iz Valjeva • oktobar 1998 -prvi

Prikaz bolesnice • M. M. , 1955. godište, iz Valjeva • oktobar 1998 -prvi put kod nas hospitalizovana • osnovno oboljenje hipertenzivna nefroskleroza • dva neuspešna pokušaja kreacije fistule • CAPD otpočeta decembra 1998. godine

Prikaz bolesnice • prva epizoda peritonitisa u avgustu 2002 -kultura sterilna • do juna

Prikaz bolesnice • prva epizoda peritonitisa u avgustu 2002 -kultura sterilna • do juna 2004. još 8 epizoda peritonitisa izazvanih gr+ bakterijama (St. Aureus i St. Epidermidis) • nakon epizode peritonitisa u novembru 2003. g. prvi put hipervolemija • UF: 1600 ml 200 ml Kt/V=2, 31 • u dijaliznu preskripciju uvedene 2 hipertone izmene • predložena implantacija vaskularne proteze

Prikaz bolesnice • tokom 2004. g. dominiraju problemi neregulisane HTN i hipervolemije koji ne

Prikaz bolesnice • tokom 2004. g. dominiraju problemi neregulisane HTN i hipervolemije koji ne reaguju na primenjenu terapiju (povećan broj hipertonih izmena, visoke doze Lasix-a) te je prevedena na BAXTER sistem • uz Extraneal, UF do 1400 ml

Evolucija bolesti • i dalje perzistira problem HTN i hipervolemije (smanjenje diureze, nekomplijantnost) •

Evolucija bolesti • i dalje perzistira problem HTN i hipervolemije (smanjenje diureze, nekomplijantnost) • avgust 2006. - hospitalizovana zbog čestih prolivastih stolica, bolovi pod L. R. L. palpatorno bolno osetljiva u l. hipohondrijumu i pod D. R. L. • RTG P/C: izliv desno, punktirano 900 ml seroznog sadržaja • EHO abdomena: holedoh širi, razlog nije viđen. Crevne vijuge u levoj polovini trbuha poprimaju stazan izgled, proširene i ispunjene sadržajem

Prikaz bolesnice • nativni RTG abdomena- manji nivoi u projekciji tankog creva • tumor

Prikaz bolesnice • nativni RTG abdomena- manji nivoi u projekciji tankog creva • tumor markeri CEA= 12, 8 ng/ml CA 19 -9= 194 U/ml • susp. aspekt malignog bolesnika (diff. dg GIT Tu vs EPS) • kolonoskopija-nalaz uredan • gastroskopija- gastritis

Prikaz bolesnice • CT abdomena bez tipičnih kriterijuma za EPS (prošireni intrahepatični žučni putevi.

Prikaz bolesnice • CT abdomena bez tipičnih kriterijuma za EPS (prošireni intrahepatični žučni putevi. Iznad tela i glave pankreasa hipodenzna promena, denziteta mekih tkiva, kolon proširen do 4, 5 cm, u predelu l. fleksure i transverzuma. CT ponovljen za godinu dana (sem dilatiranog holedoha, ostalo nalaz uredan). • mart 2007. CT g. koša konsolidacija 4 x 3 cm u gornjem posteriornom segmentu desnog plućnog krila. • CEA= 24, 2 ng/ml, CA 19 -9= 584 U/ml • ERCP sa papilotomijom ( CEA= 16, 9 ng/ml; CA 19 -9= 242 U/ml) • bronhoskopija- b. o. ARB-negativana, LÖ- negativna

Prikaz bolesnice • 2007: UF 700 -1000 ml, PET test- H, promena preskripcije •

Prikaz bolesnice • 2007: UF 700 -1000 ml, PET test- H, promena preskripcije • jul 2008. hospitalizacija, plasiran CVK zbog edema pluća i započeta HD-a • 2. dan hospitalizacije febrilnost, Le 20 K/µL, CRP 217 mg/L • pri redovnom propiranju T. katetera dobijen jako zamućen efluent (Le 3, 3 K/µL, 50% gran. ) • kulture PT uzete više puta -sterilne • i. p. administracija antibiotika (empirijska) • citološka analiza per. tečnosti- onemogućena jer nije bilo ćelijskih elemenata

Prikaz bolesnice • nativni RTG abdomena-2 manja nivoa, hirurgsubokluzija, antibiotska terapija • EHO abdomena:

Prikaz bolesnice • nativni RTG abdomena-2 manja nivoa, hirurgsubokluzija, antibiotska terapija • EHO abdomena: bez gnojnih kolekcija • hirurg se slaže sa sumnjom nefrologa na EPS implantirana vask. proteza u desnu podlakticu radi trajnog zbrinjavanja, PD cevčica izvadjena

Prikaz bolesnice • CT abdomena (11. 09. 2008. g. ): u svim delovima intraperitonealne

Prikaz bolesnice • CT abdomena (11. 09. 2008. g. ): u svim delovima intraperitonealne šupljine slobodna tečnost niskih denziteta (bistra tečnost). Čitav peritoneum prožet kalcifikacijama. Pojedine crevne vijuge u maloj karlici distendiranog lumena • TH: Tamoxifen 20 mg, Pronison 10 mg i upućena u matični centar na redovne HD (oporavljena, bez subjektivnih tegoba)

CT nalaz

CT nalaz

CT nalaz

CT nalaz

CT nalaz

CT nalaz

Epilog • mart 2009. upućena sa ftiziologije ZC Valjevo- tromboza vaskularnog pristupa • ⁺

Epilog • mart 2009. upućena sa ftiziologije ZC Valjevo- tromboza vaskularnog pristupa • ⁺ BK sputum, 4 AT terapija • teško opšte stanje, subikterična, kardijalno dekompenzovana, insuf. jetre, hipoproteinski otoci • smrtni ishod sa znacima popuštanja srca

Važni momenti • Faktori rizika za nastanak EPS-a • dugodišnja CAPD (10 g) •

Važni momenti • Faktori rizika za nastanak EPS-a • dugodišnja CAPD (10 g) • rekurentni peritonitisi • hipervolemija, češće hipertone izmene • Otežavajuće okolnost za blagovremenu dijagnozu • bolesnica sve vreme odbijala blagovremeno prevodjenje na HD • konkomitantni patološki nalaz (CT abdomena i pluća i TU MA) • netipičan CT nalaz u početku bolesti

Prikaz bolesnika • Lj. M. , 1947. godište iz Beograda • jul 2002. primljen

Prikaz bolesnika • Lj. M. , 1947. godište iz Beograda • jul 2002. primljen sa ispoljenim uremijskim sindromom • osnovno oboljenje hipertenzivna nefroskleroza • amauroza nakon ablacije retine od 1984. g. • tokom hospitalizacije otpočet je CAPD i supruga je obučena za izvođenje dijalize, BAXTER sistem od marta 2004. g.

Prikaz bolesnika • avgust 2002. g. prva epizoda peritonitisa (St. Aureus) • od 2002.

Prikaz bolesnika • avgust 2002. g. prva epizoda peritonitisa (St. Aureus) • od 2002. -2009. g. bez peritonitisa • od septembra 2009. g. Extraneal noću • tokom 2009. g. nekoliko puta i. v. supstitucija Fe i povećavana doza ESA

Prikaz bolesnika • april 2010. g. hospitalizovan zbog ispitivanja i lečenja sideropenijske anemije(perikardni izliv,

Prikaz bolesnika • april 2010. g. hospitalizovan zbog ispitivanja i lečenja sideropenijske anemije(perikardni izliv, adinamičan, varijacije tenzije) • u toku hosp. diureza sa 1500 -300 ml • PET- HA, KT/V=1, 46, promena proskripcije • RTG P/C: proširena senka gornjeg medijastinuma u desno, pleuralni izliv bazalno desno • kolonoskopija: divertikuloza sigme i descedentnog kolona. Gastroskopija: gastritis chr. i duodenitis erossiva, H. P. negativan • supstitucija Fe, 1 transfuzija Er, povećana doza ESA

Prikaz bolesnika • 11. januar 2011. druga epizoda peritonitisa (S. Aureus) udružena sa infekcijom

Prikaz bolesnika • 11. januar 2011. druga epizoda peritonitisa (S. Aureus) udružena sa infekcijom tunela, subfebrilan, CRP 155 mg/L, Le 13, 8 K/µL • odbio vadjenje T. katetera • i. p. dvostruka antibiotska terapija • 18. 01. 2001. izvađen Tenckhoff kateter i nastavljeno i. v. ordiniranje antibiotika • plasiran CVK i otpočeta HD-a

Prikaz bolesnika • zbog insistiranja bolesnika da dalje lečenje nastavi PD-om nakon 3 nedelje

Prikaz bolesnika • zbog insistiranja bolesnika da dalje lečenje nastavi PD-om nakon 3 nedelje ponovo mu je plasiran Tenckhoff kateter • pri otvaranju prednjeg trbušnog zida u trbuhu je pronađeno 2 L hemoragičnog sadržaja i viđena su creva zadebljalog zida • postavljena je sumnja na EPS • svakodnevne lavaže, efluent konstantno hemoragičan

Prikaz bolesnika • KKS (Hgb 11, 3 6, 5 g/d. L) • angiografija iz

Prikaz bolesnika • KKS (Hgb 11, 3 6, 5 g/d. L) • angiografija iz g. mezenterične arterije- nisu pronađeni znaci ekstravazacije iz intestinalne regije • nativni RTG abdomena- bez srpova i nivoa • kultura efluenta- sterilna • hirurg-bez znakova akutnog abdomena, dalje praćenje

Prikaz bolesnika • CT abdomena-slobodna tečnost oko jetre i slezine, i ispred vijuga tankog

Prikaz bolesnika • CT abdomena-slobodna tečnost oko jetre i slezine, i ispred vijuga tankog creva (denziteta 20 HUgušća tečnost) • tečnost atipično raspoređena, utisak da je inkapsulirana • 24. 02. 2011. ponovo izvađen Tenckhoff kateter i kreirana fistula na podlaktici leve ruke

Prikaz bolesnika • kontrolni EHO abdomena: slobodna tečnost, nešto gušća sa pregradama i fibrinskim

Prikaz bolesnika • kontrolni EHO abdomena: slobodna tečnost, nešto gušća sa pregradama i fibrinskim naslagama. Oko crevnih vijuga vidi se hipoehogena kolekcija, u organizaciji. • formacija koja se palpira levo paraumbilikalno je hiperehogena i ima karakteristike omentuma. • 18. 03. 2011. bolesnik je otpušten kući i dalje lečenje je nastavljeno HD-om • Tamoxifen 10 mg 2 x 2 • pored ESA i dalje izražena anemija • slab apetit, pad TT, zamarenje, nema problema sa pasažom. • eho sonografski evolucija bolesti

Važne činjenice • EPS se može razviti posle teške epizode peritonitisa kod bolesnika koji

Važne činjenice • EPS se može razviti posle teške epizode peritonitisa kod bolesnika koji su dugo na PD (8. g) • anemija i rezistencija na ESA kao jedan od ranijih i senzitivnih markera EPS-a