HIPERTENSION ARTERIAL n n Segn estudios realizados a

HIPERTENSION ARTERIAL

n n Según estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensión arteria varía ampliamente. La prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel socioeconómico mas bajo. 63% de los hipertensos se sabía hipertenso y un 44% de ellos estaba recibiendo medicación Por otro lado, la tasa de mortalidad de la enfermedad hipertensiva fue de 10, 3/100. 000 habitantes en 1. 993, y el 85% de estas ocurrieron en mayores de 65 años.

n n Se considera como hipertenso a todo individuo con cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a los 140/90 mm. Hg. De acuerdo al Sixth Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de Noviembre de 1997 los hipertensos se clasifican en 3 etapas según las cifras de PA, tanto sistólica como diastólica.

n n n 1. - Optima < 120 <80 2. - Normal < 130 y < 85 3. - Normal Alta 130 — 139 ó 85 — 89

n n Hipertensión arterial Etapa 1 140 — 159 ó 90 — 99 Tratar Etapa 2 160 - 179 ó 100 — 109 Tratar Etapa 3 180 ó 110 Tratar

Diagnóstico: n La detección de la hipertensión arterial requiere de la medición de la presión arterial con una técnica apropiada, que considera los siguientes elementos: n n Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos antes de la medición Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón y sin haber fumado o consumido cafeína en los 30 minutos previos a la toma de presión, se iniciará la medición, preferentemente con un esfingomanómetro de mercurio.

n n n Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la superficie del brazo. La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presión sistólica y la desaparición del sonido (fase 5), define la presión diastólica (anotar el brazo en el cual se realizó la medición). Realizar 2 ó más tomas de presión, separadas por 2 minutos, posteriormente, promediadas

n n Si las cifras de presión se encuentran sobre 139/89 mm. Hg, se sugiere realizar un control seriado de presión arterial Luego se deben promediar las cifras y así permitir clasificar al paciente en una de las etapas de la hipertensión, lo que implica conductas distintas a seguir.

n n PESQUISA Y FACTORES DE RIESGO de Hipertensión Arterial El proceso de pesquisa se realiza a través de la detección de sujetos con cifras de presión elevadas, en una toma aislada de presión. Se sugiere medir la presión arterial a toda persona que consulta, y según los valores condicionar futuras determinaciones. Debe cuidarse del efecto delantal blanco, para lo cual puede recomendarse la toma de presión en el hogar u otros ambientes o aún llegar al monitoreo de presión de 24 Hrs.

Los factores de riesgo para desarrollar hipertensión incluyen: 1. - Obesidad 2. - Diabetes 3. - Sedentarismo 4. - Antecedentes familiares de hipertensión arterial 5. - Dieta rica en sal.

n n n DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En primer lugar se debe descartar la hipertensión inducida por algunos fármacos o sustancias. En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede desaparecer por completo la hipertensión.

n n n n Drogas/sustancias químicas que pueden provocar hipertensión. Abuso de alcohol Anticonceptivosorales Estrógenos AINE Inmunosupresores: Corticoides, ciclosporina. Simpaticomiméticos en antigripales

n n n Anfetaminas Cocaína Hormona tiroideas Uso excesivo de bicarbonato de sodio Eritropoyetina

n n n HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA Según lo comunicado tradicionalmente entre el 90 a 95% de las personas hipertensas no es posible determinar la causa de la elevación tensional, denominando a este tipo hipertensión esencial o primaria. Se plantea que corresponde a una alteración poligénica multifactorial, siendo importante la interacción entre sí de diversos genes y de estos con el medio ambiente.

n n Estudios recientes sugieren que estos genes incluyen aquellos que afectan distintos componentes del sistema renina-angiotensina, sistema calicreinacinninas y el sistema nervioso simpático. Últimamente estudios de hipertensos controlados en los programas de hipertensión arterial en consultorios muestran que hasta un 10 % de ellos que eran considerados esenciales eran portadores de un hiperaldosteronismo.

n n n HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA Un número proporcionalmente escaso de hipertensos corresponde a distintos tipos de hipertensión secundaria, donde se pueden identificar causas específicas de la hipertensión. En términos generales la aparición de hipertensión en menores de 30 años o mayores de 50 años, la magnitud importante o el difícil manejo de la presión o la aparición de complicaciones precozmente, sugieren una causa secundaria.

n n Tradicionalmente se estimaba que la causa más frecuente de hipertensión secundaria corresponde a la enfermedad renal crónica (5%), luego la siguen la hipertensión renovascular, coartación de la aorta, , Síndrome de Cushing, feocromocitoma, apnea del sueño. Como ya fue dicho recientemente se han publicado estudios que muestran una prevalencia de hiperaldosteronismo primario de hasta un 10%.

n n Sin embargo en atención primaria es posible que un número no despreciable de hipertensos traen una causa "ambiental" que puede hacer aparecer una hipertensión en alguien susceptible y que eliminado ese factor pueda desaparecer la hipertensión (ACO, alcohol o uso de simpaticomiméticos y AINES).

n n EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO La evaluación inicial es esencial para establecer una alianza terapéutica con el paciente, tema clave debido a que de esto dependerá su adherencia al tratamiento y a que se sabe que una de las causas principales del mal control de la hipertensión, es la falta de adherencia a los controles. Esta evaluación debe orientarse para conocer al paciente en su contexto social, familiar, personal y físico, ya que todos son elementos esenciales para poder adaptar el plan de tratamiento a las condiciones y necesidades del paciente, descubriendo las fortalezas, las debilidades de nuestro paciente y sus peculiaridades. Para esto la entrevista médica amplia y el examen físico serán los elementos claves.

n n Los objetivos más específicos de la evaluación son: 1. - Identificar los factores sociales asociados significativos que nos afectarán el manejo del paciente y su capacidad de adherir al tratamiento (entendimiento, motivación, senilidad, presencia de apoyo social, recursos económicos, Etc, ver capítulo Entrevista motivacional y entrevista médica centrada en el paciente) 2. - Identificar casos de hipertensión secundaria, 3. - Evaluar la presencia daño en órganos blancos de la hipertensión (cerebro, corazón riñon, extremidades inferiores y retina)

n n 4. - Precisar la presencia de los otros factores de riesgo cardiovascular y de los otros factores de riesgo propios de la edad y el sexo (Ca mamario, cervico uterino, Etc. ) 5. - Identificar los factores médicos asociados significativos que nos afectarán el manejo del paciente (diabetes mellitus, asma, depresión, climaterio, osteoporosis, litiasis renal, Etc)

Hipertensión arterial secundaria n n CAUSA Enfermedad renal crónica CLINICA SUGERENTE : Síndrome urémico CONDUCTA : Estudio de función renal (clearance de creatinina, proteinuria 24 Hrs. orina completa, ECO renal) Derivar a especialista

n n n CAUSA : Hipertensión reno-vascular CLINICA: Presencia de soplo abdominal continuo en epigástrico o flanco, < de 45 o >65 años con cifras diastólicas >114 mm. Hg, de aparición brusca. Hipertensión de curso acelerado o maligno. Pacientes con fracaso a tratamiento farmacológico.

n n CONDUCTA : Elevación de la actividad de renina plasmática orienta Cintigrama pre y post captopril nos informa sobre la perfusión del parenquima y la filtración glomerular (FGR), pero no da imagen de los vasos. Eco doopler renal da imagen parcial de vasos y de la perfusión del parénquima

n n n CAUSA : Coartación de la aorta CLINICA : Asimetría en pulsos y presiones entre brazos y piernas. Soplo sistólico dorsal. CONDUCTA Rx Tórax. Aortografía.

n n n CAUSA : Hiperaldosteronismo Primario CLINICA : Generalmente es asintomático Sospechar cuando hay hipokalemia , calambres, hipotonía y debilidad muscular, disminución de tolerancia a la glucosa, CONDUCTA : Actividad renina y aldosterona plasmática normal.

n n CAUSA : Síndrome de Cushing CLINICA: Obesidad, intolerancia a la glucosa, facie cushingoidea, estrías violáceas, hirsutismo, debilidad calambres, equimosis CONDUCTA : Cortisol plasmático post dexametasona (normal < 5 mg/dl) Derivar a especialista

n n n CAUSA: Feocromocitoma CLINICA : HTA Cefalea Transpiración generalizada Taquicardia Ansiedad Dolor abdominal o torácico Nauseas Fatiga Debilidad muscular

n n n CONDUCTA: Catecolaminas en orina de 24 h Prueba de clonidina si esta con la PA elevada Prueba de provocación con glucagón si la PA es normal Tac Abdominal o Cintigrafía

n n n n n CAUSA : Apnea del sueño CLINICA: Roncador con apnea Hipersomnia diurna Sueño no reparador Irritabilidad Cefalea matinal Más frecuente en hombres obesos Hipotiroideos.

n n n CLINICA: Polisomnografía Medir saturación durante el sueño Hemograma (policitemia) Derivar a especialista (ORL).

n n n EXAMENES DE LABORATORIO Teniendo en cuenta que el objetivo es evaluar la presencia de repercusión por parénquimas y de otros factores de riesgo cardiovascular y si no hay un cuadro clínico sugerente de hipertensión secundaria que requiera una investigación más compleja, podemos limitar la solicitud de exámenes a los siguientes: Creatinina Orina completa Potasio y sodio plasmático. Glicemia en ayunas.

n n n Colesterol total eventualmente (HDL y LDL, triglicéridos. ) Electrocardiograma. Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia (apnea del sueño) Idealmente deberíamos contar con Clearence de creatinina, sodio y proteinuria en orina de 24 horas, actividad de renina plasmática y aldosterona, GGT, ácido urico, ecocardiograma. Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuando estamos frente a posibles hipertensión lábil o para descartar patología coronaria.

n n n En esta evaluación inicial se debiera : 1. - lograr definir la etapa de la hipertensión, 2. - la repercusión por parénquimas 3. - tener una evaluación del riesgo cardiovascular. El JNC 1, plantea una clasificación empírica del riesgo cardiovascular, que separa en tres grupos a los pacientes hipertensos considerando la repercusión por parénquimas y la presencia de factores de riesgo cardiovascular.

n n n n El objetivo es poder facilitar la toma de decisiones en relación al manejo. Los factores de riesgo considerados son : 1. - El tabaquismo 2. - Dislipidemia 3. - Diabetes mellitus 4. - Mayores de 60 años, 5. - Varones y mujeres postmenopausicas 6. - Historia familiar de enfermedad cardiovascular

n n n SEGUIMIENTO La frecuencia de los controles inicialmente va a depender de la magnitud, las repercusiones viscerales y los recursos así como los síntomas y la respuesta al tratamiento. Una vez estabilizada la presión se puede plantear distanciar los controles dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente a un control cada 3 — 4 meses.

n n Una vez al año se recomienda realizar un control mas completo dependiendo del paciente y las alteraciones eventuales de sus exámenes, así como la presencia de otros factores de riesgo o otras repercusiones, reevaluando el riesgo cardiovascular del paciente incluyendo la solicitud de exámenes de laboratorio. Se debe poner especial atención a los elementos que están influyendo en la adherencia al tratamiento de la hipertensión y atender a otros síntomas que le aquejan a nuestro paciente y que requiere respuesta

n Las siguientes son algunas medidas que pueden ayudar a mejorar la adherencia de los pacientes: n n Potenciar el autocuidado del paciente, incluyendo la monitorización personal de la presión, e integrándolo en la toma de decisiones en el momento de elegir por ejemplo la farmacoterapia. Preguntar por efectos secundarios del tratamiento y tomar medidas para reducirlos. n Disminuir el tiempo de espera para la atención. n Mantener el número de fármacos en lo mínimo. n Ajustar a la rutina del paciente la toma de los fármacos n Preferir medicamentos con una toma al día.

n n n TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial es reducir la morbimortalidad manteniendo las cifras de presión bajo 140/90 mm. Hg y controlando los factores de riesgo cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensión se considera como central la modificación de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, se puede agregar el uso de fármacos antihipertensivos según la etapa y el riesgo cardiovascular del paciente.

n n n Modificación De Los Estilos De Vida: La modificación de los estilos de vida debiera ser parte fundamental del tratamiento de todos los pacientes hipertensos. En los pacientes en etapa 1, sin daño de parénquimas y sin diagnóstico de diabetes asociado, estas medidas se indican como el único tratamiento, agregándose fármacos antihipertensivos sólo después de haber esperado por 6 -12 meses para que se puedan observar los resultados de esta intervención.

n n n Al resto de los pacientes se les indica asociar estas medidas a el tratamiento farmacológico desde el inicio de la terapia. Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la prevención primaria de la hipertensión. Se deben considerar las siguientes recomendaciones:

n n n 1. - Baja De Peso: En pacientes con un índice de masa corporal superior a 27, se debe indicar bajar de peso. Una reducción incluso de sólo 5 kg puede reducir la presión arterial en pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un régimen bajo en calorías con actividad física regular. Se deben evitar restricciones dietéticas extremas, las que pueden producir un descenso excesivo y son habitualmente seguidas de una sobrealimentación de 'rebote'.

n n n Actividad Física: La actividad aeróbica regular (ej. caminar 30 -45 minutos a paso rápido por lo menos 3 veces a la semana) disminuye la presión arterial y el riesgo cardiovascular global. Se debe desaconsejar el ejercicio isométrico (pesas) debido a que puede provocar una elevación importante de la presión arterial. Todo ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensidad). En pacientes con problemas cardíacos es prudente una evaluación médica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicios.

n n Consumo Moderado de Sal (sodio): Existe una alta correlación entre el consumo de sal y la incidencia de hipertensión. La reducción de la ingesta de sal (a 4 -6 g/día) actúa en forma similar al uso de diuréticos, disminuyendo el volumen plasmático, el sodio intracelular y la reactividad vascular. En Chile la ingesta promedio de sal es alta alrededor de 12 gramos de sal /día, por lo que podría ser beneficioso implementar esta recomendación, si bien su mantención en el largo plazo es discutible.

n n n n Los alimentos ricos en sodio que se deben evitar son: El pan (una marraqueta contiene 1, 6 g) Fiambres Pickles y aceitunas Sopas en sobres o cubos Alimentos enlatados (atún, sardinas, etc) Productos lácteos queso, quesillo, etc.

n n n n Consumo Moderado de Alcohol: no mas de 30 g/día en hombres o 15 g/día en mujeres. Una ingesta diaria mayor estos valores se acompaña de la elevación de la presión arterial. 30 g de etanol corresponden a: A. - 2 vasos de cerveza(720 ml) B. - 2 vasos de vino (240 ml) C. - 2 medidas de licor (60 ml).

n n n Dejar de Fumar: Este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha demostrado que el cigarro produce una elevación transitoria de la presión arterial probablemente a través de la estimulación adrenérgica. El mensaje de dejar de fumar debe ser claro y repetido en cada encuentro con el paciente y esta forma de actuar ayuda a dejar de fumar. Al año de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular

n n Consumo de Potasio: La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo de la hipertensión y mejorar cifras de presión en pacientes hipertensos. Se recomienda una ingesta adecuada de potasio, preferentemente aumentando el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras ricas en potasio: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espinacas, porotos granados, palta). No se recomienda la suplementación de potasio, salvo en casos especiales como por ejemplo, en pacientes en tratamiento con diuréticos que desarrollan hipokalemia.

n n n Tratamiento Farmacológico: Para tomar la decisión de iniciar tratamiento farmacológico, se debe considerar la magnitud de la presión arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la presencia de daño de órganos blanco. Si las medidas no-farmacológicas fueron insuficientes para lograr la normotensión se indicará tratamiento farmacológico: 1. - Si el paciente presenta una hipertensión etapa 1 con repercusión orgánica 2. - Diabetes asociada a la hipertensión 3. - Hipertensión en etapa 2 o 3

n n n n Existen varias familias de hipotensores, las de uso más frecuente son: 1. - Diuréticos 2. - B –bloqueadores 3. - Inhibidores de la enzima convertidora (ECA) 4. - Bloqueadores a –adrenérgicos 5. - Bloqueadores de canales del calcio 6. - Bloqueadores ARA 2

n n n Drogas de Primera Elección: Se recomienda iniciar tratamiento con un diurético (tiazidas) o , b -bloqueadores en todos los pacientes considerando si: Existen contraindicaciones específicas para su uso El paciente refiere experiencia negativa previa con el uso de estos drogas Existe evidencia que otra droga pueda ser más beneficiosa

n n n Como segunda elección : Considerar a los inhibidores de la ECA Bloqueadores de canales de calcio Antagonistas a –adrenérgicos guiándose por las condiciones médicas preexistentes, las potenciales interacciones con otros fármacos, el esquema de dosis y los costos. En la mayoría de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego aumentar la dosis en forma gradual, cada 4 -8 semanas.

n n En pacientes que no responden a la monoterapia se puede plantear cambiar del tipo de droga o bien agregar un hipotensor de otra familia las asociaciones recomendadas son: Diurético + b -bloqueador/IECA b -bloqueador + Diurético/Bloqueadores de canales del calcio IECA + Diurético/Bloqueador de canales de calcio

n n Se puede considerar reducir las dosis y numero de fármacos utilizados después de aproximadamente un año de tener un control efectivo de la presión (diastolicas <80 y sistólica bien controlada). La disminución debe ser gradual y en forma progresiva, aumentando la frecuencia de los controles en esta etapa para evaluar si vuelven a subir las cifras de presión.

n n n n n Hidroclorotiazida 25 mg / 50 mg Hipokalemia Hiperglicemia Aumenta Colesterol Aumenta Triglicéridos Impotencia Hipertensión sistólica Osteoporosis

n n Furosemida 40 mg Hipovolemia Insuficiencia cardíaca Filtrac. Glomer <30 ml/min

n n n b -bloqueadores Propanolol Atenolol Broncoespasmo Decaimiento Bradicardia falla cardiaca Fatigabilidad Raynaud Hipertrigliceridemia Resistencia Insulínica, Insomnio.

n n n n n Bloqueadores canales del calcio Nifedipino Edema Bochornos Cefalea Hiperplasia gingival Riesgo cardiovascular aumentado en hipertensos diabéticos Enf. Raynaud Insuf. arterial periférica

n n n Verapamil Defectos en la conducción Disfunción sistólica Hiperplasia gingival Constipación

n n n n n Inhibidores ECA Enalapril Tos Angioedema Rash cutaneo Hiperkalemia No usar frente a riesgo embarazo Diabetes 1 y 2 Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal

n n Captopril 25 Además sabor metálico Leucopenia No usar frente a riesgo embarazo

n n Losartan Valsartan Antagonista ARA II Alternativa cuando hay tos con IECA