HIPERTENSION ARTERIAL Medicina II DEFINICIN Enfermedad crnica sistmica

HIPERTENSION ARTERIAL Medicina II

DEFINICIÓN • Enfermedad crónica, sistémica, multifactorial que se caracteriza por presentar un aumento sostenido de PAS ≥ 140 mm. Hg o PAD ≥ 90 mm. Hg medidas en 2 o más ocasiones

DEFINICIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA ENFERMEDAD Crónica Controlable Multifactrorial caracterizada por aumento SOSTENIDO de Presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor de 140 mm. Hg y/o Presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mm. Hg. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI: 10. 1001/jama. 2013. 284427.

HIPERTESNIÓN ARTERIAL FISOPATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ETIOLOGÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA ESENCIAL O PRIMARIA 90 -95% SECUNDARIA 5 -10% ESTABLE URGENCIA HIPERTENSIVA CRISIS HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

COMO TOMAR LA PA • Se tomará 3 o más mediciones y se considerará el promedio • Paciente debe estar sentado y quieto en una silla durante y el brazo a la altura del corazón. • El paciente no debe ingerir alimentoso café ni fumar en los 30 minutos previos a la medición ni hablar durante la medición • El ancho debe ser mayor que el diámetro braquial o cubrir el 40% del perímetro braquial y su largo debe cubrir el 80% del mismo perímetro • El manguito debe quedar centrado sobre la arterial humeral, con 2 -3 cm libres por encima del pliegue de flexión del codo • Se ubica la campana sobre la arteria humeral, se insufle el manguito por 30 mm. H por encima de la desaparición de pulso • Desinsuflar a una razón 2 – 3 mm. Hg • PAS: es el primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o fase I • PAD: coincide con la desaparición de los ruidos o fase V • Si existe una diferencia entre las PA de los brazos que es mayor de 10 es patológico: aumento Rx CV. Los siguientes controles se debe usar el brazo donde se detecte la presión más elevada

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular • Concepto está basado en que solo una proporción baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV • Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV • En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar • • • Tabaquismo Hiperlipidemia Alta ingesta de sal Homocisteinemia Sedentarismo Obesidad Diabetes Consumo de Alcohol Genética

HISTORIA NATURAL DE LA HTA

HIPERTENSIÓN ENMASCARADA • Prevalencia 13% (10 – 17%) • Factores asociados: • Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés laboral, IRC • PA en rango normal alto en el consultorio • Metanálisis: • Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población normotensa

MECANISMOS DE HIPERTENSION ARTERIAL 1. El sistema Renina Angiotensina aldosterona 2. El Sistema simpático 3. El Sodio total del cuerpo

CLASIFICACION DE HTA SEGÚN EL RIESGO

DEFINICION Y CLASIFICACION DE LA HTA 2013

CLASIFICACIÓN DE HIPERTENSION ARTERIAL JNC 7 Clasificación Normal PA Sistólica mm. Hg PA Diastólica mm. Hg < 120 y < 80 Pre-Hipertensión 120 – 139 o 80 – 89 HTA Estadio I 140 – 159 o 90 – 99 HTA Estadio II >= 160 o >= 100

CRISIS HIPERTENSIVA • PA ≥ 180 ∕ 110 mm. Hg : Crisis Hipertensiva o Hipertensión severa (JNC – 7) • URGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 180 mm. Hg o PAD > 110 -120 mm. Hg, sin daño o mínimo daño de órgano blanco • EMERGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 240 mm. Hg o PAD > 120 - 130 mm. Hg con evidencia de daño de órgano blanco que incluye pero no sólo limitado a corazón, SNC y renal. La elevación de PA no es criterio absoluto • HTA MALIGNA: HTA severa + hemorragias oculares, exudados y papiledema.

CRISIS HIPERTENSIVA • Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los pacientes con HTA • El 25 % de las crisis HTA con Emergencias Hipertensivas • Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo estatus económico • El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis hipertensiva

FRECUENCIA DE TIPO DE EMG HTA

HTA RESISTENTE • Cuando es necesario usar de 3 o más antihipertensivos a dosis óptima, incluyendo un diurético

MANEJO DE HTA

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC – 8) 1. - POBLACIÓN GENERAL ≥ 60 AÑOS • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 150 mm. Hg o PAD ≥ 90 mm. Hg • Objetivo es mantener una PAS < 150 mm. Hg y PAD < 90 mm. Hg (Grado A) 2. - POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS • Iniciar tratamiento si PAD ≥ 90 mm. Hg • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mm. Hg • Objetivo es mantener una PAS < 140 mm. Hg (Grado E) • Objetivo es mantener una PAD < 90 mm. Hg (Grado E para 18 – 29 años) y (Grado A para 30 – 59 años)

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC – 8) 3. - PACIENTE ≥ 18 AÑOS + ERC • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mm. Hg o PAD ≥ 90 mm. Hg • Objetivo es mantener una PAS < 140 mm. Hg y PAD < 90 mm. Hg (Grado E) 4. - PACIENTE ≥ 18 AÑOS + DM • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mm. Hg o PAD ≥ 90 mm. Hg • Objetivo es mantener una PAS < 140 mm. Hg y PAD < 90 mm. Hg (Grado E)

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC – 8) POBLACIÓN GENERAL NO RAZA NEGRA c/s DM • El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de Calcio, IECA o ARA – II (Grado B) POBLACIÓN GENERAL RAZA NEGRA c/s DM • El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de Calcio (Grado B para Raza negra sin diabetes, Grado C para raza negra con DM) POBLACIÓN ≥ 18 AÑOS + ERC • El antihipertensivo recomendado es IECA o ARA – II (Grado B) • Esto aplica para todo paciente con ERC independiente de la raza o de DM

OBJETIVO DE TRATAMIENTO DE LA PA (JNC – 8) • El objetivo es alcanzar y mantener la PA objetivo, la cual debe alcanzarse en 1 mes • Si no se consigue el objetivo: aumentar la dosis de la primera droga o adicionar otro antihipertensivo • Si no se logra el objetivo con 2 drogas: agregar una tercera droga • No usar IECA y ARA – II juntos • Referir al especialista en Hipertensión si no se logra conseguir el objetivo con lo antes mencionado o si se presenta alguna complicación

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI: 10. 1001/jama. 2013. 284427.

James PA, Oparil Carter BL, Evidence based-guideline the management high blood pressure adults: Report from the panel James PA, Oparil S, S, Carter BL, etet al. Evidence based-guideline forfor the management ofof high blood pressure in in adults: Report from the panel members appointed the Eighth Joint National Committee (JNC members appointed toto the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI: 10. 1001/jama. 2013. 284427.

OBJETIVOS DE LA PA: ESC 2013 • Se recomienda una PAS <140 mm. Hg, independientemente del nivel de riesgo Ø Riesgo bajo/moderado (IB) Ø Diabetes (IA) Ø ERC diabética/no diabética (IIa. B) Ø Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIa. B) • Se recomienda una PAD <90 mm. Hg Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Objetivos de PA: Casos especiales ESC 2013 § En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mm. Hg (IA). § En pacientes ancianos hipertensos (<80 años) existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la PAS entre 150 -140 mm. Hg (IA). Considerar una PAS <140 mm. Hg en ancianos en buena forma. § El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB). Se aplica a octogenarios en buenas condiciones físicas/mentales. Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Metas de presión arterial

Objetivos de PA en pacientes hipertensos Recomendaciones Clase Nivel a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado; I B b) recomendado en pacientes con diabetes; I A c) debería considerarse en pacientes con ictus o AIT previo; IIa B d) debería considerarse en pacientes con ECC; IIa B e) debería considerarse en pacientes con ERC diabética o no diabética. IIa B En hipertensos ancianos de menos de 80 años con PAS ≥ 160 mm. Hg, existe sólida evidencia que recomienda la reducción de la PAS entre 150 y 140 mm. Hg. I A En pacientes ancianos que están en forma y tienen menos de 80 años, se pueden considerar valores de PAS <140 mm. Hg mientras que en la población anciana más delicada , losobjetivos de PAS deberían adaptarse a la tolerabilidad individual IIb C En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥ 160 mm. Hg, se recomienda reducir la PAS entre 150 -140 mm. Hg siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales. I B El objetivo de PAD de <90 mm. Hg siempre es recomendable, excepto en pacientes con diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mm. Hg. Sin embargo, debería considerarse que valores de la PAD entre 80 y 85 mm. Hg son seguros y bien tolerados. I A Un objetivo de PAS <140 mm. Hg:

INICIO DEL TRTAMIENTO FARMACOLOGICO Grado 2 -3 Recomendado (con prontitud) IA Grado 1 / Riesgo CV elevado Recomendado IB Grade 1 / Riesgo CV bajo Debe considerarse IIa B Ancianos Recomendado si la PAS ≥ 160 mm. Hg(también si >80 años de edad) Puede considerarse si PAS 140 -159 mm. Hg IA IIb C PA elevada normal Sin tratamiento farmacológico recomendado IIIA

MANEJO NO FARMACOLOGICO • Dieta baja en sal • Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo contenido de grasa • Actividad física: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 días • Reducción de peso corporal a un IMC 25 Kg/m 2 y perímetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres • Reducir el consumo de alcohol 20 – 30 gr de hombres y 10 – 20 gr mujeres • Abandonar el tabaquismo

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Recomendaciones Clase Nivel Se recomienda restricción de sal a 5 -6 g/l día. I A B Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20 -30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10 -20 g de etanol al día para las mujeres. I A B Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas. I A B

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Recomendaciones Clase Nivel A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m 2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. I A B Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días a la semana. I A B Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia. I A B Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA • Diurético tipo tiazida • Antagonista de Canales de Calcio (ACC) • IECA • ARA – II ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA • Betabloqueadores • Diuréticos de asa • Diuréticos ahorradores de potasio • Alfa bloqueantes

Calcioantagonistas(CCA) • Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV • Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos) • Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI

IECA – ARA - II • IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV • Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas • Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

BETA-BLOQUEADORES • Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA) • Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA) • Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs IECA/CCA/Diuréticos) • Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM de novo • No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en EPOC

INICIO DEL TRTAMIENTO FARMACOLOGICO Recomendaciones Clase Nivel Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas después, o simultáneamente, al inicio de los cambios en el estilo de vida. I A La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I. I B También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida. IIa B En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mm. Hg. I A El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140 -159 mm. Hg, siempre que e ltratamiento antihipertensivo sea bien tolerado IIb C A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva con una PA normal elevada. III A La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida. III A

Estrategias de tratamiento y selección de fármacos Recomendaciones Clase Nivel Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre sí. I A Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de DO. IIa C El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado. IIb C

Estrategias de tratamiento y selección de fármacos Recomendaciones Clase Nivel No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse. III A Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con éxito en ensayo. IIa C Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión. IIb B

POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Diuréticos tiazídicos Verde continua: preferida Verde discontinua: útil ( con algunas limitaciones Negra discontinua: Posible pero menor evidencia Roja continua : no recomendada Antagonistas de receptores de angiotensina β-bloqueantes Otros antihipertensivos Calcioantagonistas Inhibidores ECA Sólo se combinará las dihidropiridinas con los βbloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + βbloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición. Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA). Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

Condición Fármaco Daño orgánico asintomático HVI Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII Aterosclerosis asintomática Antagonistas del calcio, inhibidores ECA Microalbuminuria Inhibidores ECA, ARAII Disfunción renal Inhibidores ECA, ARAII Evento CV clínico Ictus previo Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA, talvez mejor ACC Infarto de miocardio previo BB, inhibidores ECA, ARAII Angina de pecho BB, antagonistas del calcio Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides Aneurisma de aorta BB Fibrilación auricular, prevención Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides Fibrilación auricular, control de frecuencia ventricular BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos ERET / proteinuria Inhibidores ECA, ARAII Enfermedad arterial periférica Inhibidores ECA, antagonistas del calcio HTA aislada (ancianos) Diuréticos, antagonistas del calcio Síndrome metabólico Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio Diabetes mellitus Inhibidores ECA, ARAII Embarazo Metildopa, BB, antagonistas del calcio Raza negra Diuréticos, antagonistas del calcio

CUAL DEBE SER EL ANTIHIPERTENSIVO INICIAL • Iniciar con antihipertensivos de primera línea • BB segunda línea, excepto cuando están bien indicados debido a otra patología de fondo • ALLHAT (Clortalidona, amlodipino, lisinopril) • Mortalidad CV e IMA no falta: no diferencia estadística • En pacientes afroamericanos: menos respondedores a IECA o ARA y BB • Subgrupo de ALLHAT: raza negra menos rpta con lisinopril, mayor eventos de stroke en lisinopril vs amlodipino. • Lisinopril fue menos efectivo que clortalidona en prevenir stroke, falla cardiaca y muerte CV combinada The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002; 288: 2981 -97.

MANEJO DE HTA EN EL ANCIANO • • • Aumento de población senil Prevalencia alta de HTA suele presentarse como HTA sistólico aislada Más frecuentemente asociada a otras comorbilidades Ancianos son más susceptibles a los efectos adversos HYVET: objetivo de PA en ancianos mayores de 80 años < 150/90 es efectiva y segura • Estudio JATOS: 65 -85 años, se logró PA 136/75 vs. 146/78, no se encontró diferencias en eventos CV y falla renal • Estudio VALISH: 70 – 84 años, dos grupos PAS menor 140 y otro PAS 140 -150. No se evidenció reducciones significativas en los eventos CV y los eventos adversos fueron mucho menores JATOS Study Group. Hypertens Res 2008; 31: 2115 -27. Ogihara T et al. Hypertension 2010; 56: 196 -202.

MUCHAS GRACIAS…