Guas Chilenas de Hipertensin Arterial 2018 Dr Alejandro
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Guías Chilenas de Hipertensión Arterial 2018 Dr. Alejandro Abufhele Unidad de Prevención Cardiovascular Departamento de Cardiologia Clinica Alemana Profesor Facultad de Medicina CAS-UDD Dpto. de Prevencion Sochicar
Mortalidad en Chile Minsal 2016
Informe Mundial de Hipertensión: Datos Mundiales Muertes atribuibles a FR seleccionados Hipertensión Tabaquismo Hiperglicemia Sedentarismo Sobrepeso y obesidad Hipercolesterolemia Sexo no seguro Alcoholismo Bajo peso en la infancia Humo de combustible sólido Agua impropia Deficiencia de hierro Contaminación urbana del aire Deficiencia de zinc Deficiencia de vitamina A Inyecciones no seguras Factores de riesgo ocupacionales 0 WHR 2009 Número de muertes
PREVISIÓN DE MORTALIDAD POR ECV 2030
Guias Chilenas de Hipertensión 2018 PARTICIPANTES • • • Dpto. de Enfermedades No Transmisibles. Division Atencion Primaria. Dpto de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias y Medicina basada en Evidencias, Minsal. Coordinadores de farmacovigilancias. Medicina Familiar Dpto. beneficios Fonasa Sociedad de Cardiologia Sociedad de Hipertension Sociedad de Nefrologia. Asesor metodologico: GRADE working group Responsables de la busqueda y sintesis de la evidencia: • Epistemonikos Foundation • Centro de evidencia UC
Sistema GRADE Methodology formulating and grading recomendations in clinical practice • Metodología para la realización de recomendaciones para la practica clínica. • El GRADE es una herramienta que permite evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones en el contexto de desarrollo de guias de practicas clinicas, revisiones sistematicas o evaluacion de tecnologias sanitarias.
Sistema Grade Methodology formulating and grading recomendations in clinical practice • Recomendación : Ø Fuerte : Conducta mas adecuada en todos Ø Condicional: Conducta mas adecuada en la mayoría : individualizar • Certeza de la evidencia: Ø Alta, Moderada , Baja , Muy baja • • Comentario El problema es prioritario? Que tan preciso es este Test o Intervencion Evidencia de la Investigacion Impacto Diagnostico Desenlaces (sensibilidad y especificidad) Morbilidad y Mortalidad
Medición de la Presión Arterial (1) • El Minsal sugiere monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hrs (MAPA) por sobre perfil de presion arterial en personas de 15 años o mas con sospecha de HTA. • En caso de no disponer del MAPA, realizar el diagnostico con perfil de presion arterial. • Tanto el equipo de MAPA y el de toma de presion arterial (brazo) deben ser validados y calibrados periodicamente. -
Medición de la Presion Arterial (2) Perfil de PA vrs Automonitoreo de PA • El Minsal sugiere realizar perfil de presion arterial por sobre automonitoreo de presion arterial en personas de 15 años y mas, con sospecha de Hipertension Arterial • Siendo un problema definido como prioritario en el marco del GES, no se identificaron estudios comparativos evaluando el impacto en eventos CV. • El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente informacion para emitir un juicio respecto de la precision de la prueba. • El perfil detecta mas sanos que con automonitoreo, es decir este ultimo sobreestimaría la HTA.
Medicion de la PA (3) Perfil de la Presion Arterial • El Minsal sugiere realizar el perfil de presion arterial con 3 dias diferentes por sobre 2 dias para personas de 15 años y mas , con sospecha de HTA. • La justificacion de esta recomendacionse se basa en aumentar la exactitud del test. • El personal de salud que realiza la medicion debe estar capacitado para ello. • Los equipos validados y calibrados periodicamente.
Seguimiento • El Minsal sugiere seguimiento de la PA con MAPA(Holter de PA) por sobre el seguimiento con toma de PA en la consulta en personas hipertensas mayores de 15 años. Comentario: • Si bien la mayoria de las personas hipertensas se benefician del automonitoreo, existen 3 subgrupos que se benefician mas con el uso del MAPA: • HTA enmascarada, de Delantal Blanco, e Hipertensos de Alto Riesgo CV
Seguimiento de personas con HTA • El Minsal recomienda realizar el seguimiento con toma de presion arterial en domicilio por sobre seguimiento con toma de presion arterial en consulta medica. • Recomendación fuerte basado en certeza moderada de los efectos.
Inicio de Terapia no Farmacológica vrs Farmacológica • El Minsal sugiere iniciar terapia farmacologica desde el diagnostico por sobre iniciar tratamiento farmacologico en personas hipertensas. • El panel considera importante iniciar terapia farmacologica en conjunto con cambios en estilo de vida. • Esta recomendación se justifica por la mayor adherencia a los farmacos desde el comienzo
Inicio de Tratamiento Farmacológico: Terapia combinada vrs Monoterapia • El Minsal sugiere el inicio de terapia farmacologica combinada por sobre el inicio con monoterapia en personas hipertensas. Comentario: • Para esta recomendación se consideró no necesariamente dosis fija en un comprimido, ya que los costos de éstos son mayores y no estan cubiertos por el GES.
Eleccion de Farmacos (1) • El Minsal recomienda en personas Hipertensas mayores de 15 años y menores de 55 años, iniciar IECA / ARA II por sobre el inicio de Beta Bloqueadores. Comentario: • En esta recomendación se excluyen los pacientes con Enfermedad Coronaria y Embarazadas.
Elección de Farmacos (2) • El Minsal sugiere en personas Hipertensas mayores de 55 años el inicio de tratamiento farmacológico con Bloqueadores de Calcio o Diureticos tipo Tiazidicos por sobre el inicio de tratamiento con IECA / ARAII. Comentario: • En el caso de mala adherencia o mala tolerancia a los Bloqueadores de calcio o diureticos tiazidicos, considerar el uso de IECA / ARAII
Metas de PAS en mayores de 70 años • El Minsal sugiere una meta de compensacion de PAS menor de 140 mmhg por sobre menor de 150 mmhg en Hipertensos mayores de 70 años. • El panel considera razonable en mayores de 80 años y en Pac. frágiles una meta de PA menor de 150 mmhg • En pac. de alto riesgo CV debe buscarse la menor meta posible tolerada de PAS , pero nunca menos de 120 mmhg.
Limites de PA Diastolica en mayores de 70 años • El Minsal sugiere en hipertensos mayores de 70 años , limite de PAD de 70 mmhg por sobre limite inferior de 60 mmhg. • Recomendación basada en certeza muy baja de los efectos. • El panel de expertos considero preferible este limite inferior ( 70 mmhg) por efecto de curva J, ya que podria disminuir la morbimortalidad en estos pacientos.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN MENORES DE 55 AÑOS DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION 55 a 79 AÑOS Medidas no Farmacológicas + Iniciar dos medicamentos en dosis bajas Medidas no Farmacológicas + Iniciar dos medicamentos en dosis baja IECA/ARA II Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr + Bloq. De canales de calcio Amlodipino 2, 5 a 5 mg al día Bloq. Canales de calcio Amlodipino 2, 5 a 5 mg al día + Tiazida o tipo Tiazida Hidroclorotiazida 25 o Clortalidona 12, 5 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Aumentar dosis Losartan 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día Aumentar dosis Amlodipino 5 a 10 mg al día + Hidroclorotiazida 25 mg o Clortalidona 25 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Añadir Tiazida o tipo Tiazida Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 12, 5 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Añadir IECA/ARAII Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS IECA/ARA II + Bloq. Canales de calcio + Tiazida/tipo Tiazida Losartán 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día + Hidroclorotiazida 50 mg al día o Clortalidona 25 mg al día Bloq. canales de calcio + Tiazida o tipo Tiazida +IECA/ARAII Losartan 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día + Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 25 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg + ADHERENCIA COMPROBADA Agregar Espironolactona 25 a 50 mg al día Sospechar HTA resistente y derivar a nivel secundario
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION > 80 AÑOS O FRAGILIDAD DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION AFRODESCENDIENTES <80 AÑOS Medidas no Farmacológicas + Iniciar monoterapia en dosis bajas Medidas no Farmacológicas + Iniciar dos medicamentos en dosis baja Utilizar el mejor tolerado Amlodipino 2, 5 mg al día o Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr o Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 12, 5 mg al día Diureticos /tipo Tiazida Hidroclorotiazida 25 mg o Clortalidona 12, 5 mg al día + Bloq. Canales de calcio Amlodipino 2, 5 a 5 mg al día NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Agregar segundo fármaco según tolerancia En Enfermedad Renal Crónica o Diabetes mellitus tipo 2 iniciar tratamiento con IECA/ARA II Losartan 25 a 50 mg c/12 hr o Enalapril 10 a 20 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS En cardiopatías como FA, IC con FE disminuida y otras considerar uso inicial de Betabloqueadores Agregar tercer fármaco según tolerancia Atenolol 25 a 50 mg c/12 hr o Carvedilol 3, 125 a 25 mg c/12 hr Aumentar dosis según tolerancia NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Aumentar dosis Hidroclorotiazida 50 mg o Clortalidona 25 mg al día + Amlodipino 5 a 10 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Añadir IECA/ARAII Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Pesquisar falta de adherencia y reacciones adversas Losartán 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día + Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 25 mg al día NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg + ADHERENCIA COMPROBADA Agregar Espironolactona 25 a 50 mg al día Sospechar HTA resistente y derivar a nivel secundario Tiazida o tipo Tiazida + Bloq. canales de calcio + IECA/ARAII Hidroclorotiazida 50 mg o Clortalidona 25 mg al día + Amlodipino 10 mg al día + Losartan 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg + ADHERENCIA COMPROBADA Agregar Espironolactona 25 a 50 mg al día Sospechar HTA resistente y derivar a nivel secundario
MUCHAS GRACIAS
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