Guas Chilenas de Hipertensin Arterial 2018 Dr Alejandro

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Guías Chilenas de Hipertensión Arterial 2018 Dr. Alejandro Abufhele Unidad de Prevención Cardiovascular Departamento

Guías Chilenas de Hipertensión Arterial 2018 Dr. Alejandro Abufhele Unidad de Prevención Cardiovascular Departamento de Cardiologia Clinica Alemana Profesor Facultad de Medicina CAS-UDD Dpto. de Prevencion Sochicar

Mortalidad en Chile Minsal 2016

Mortalidad en Chile Minsal 2016

Informe Mundial de Hipertensión: Datos Mundiales Muertes atribuibles a FR seleccionados Hipertensión Tabaquismo Hiperglicemia

Informe Mundial de Hipertensión: Datos Mundiales Muertes atribuibles a FR seleccionados Hipertensión Tabaquismo Hiperglicemia Sedentarismo Sobrepeso y obesidad Hipercolesterolemia Sexo no seguro Alcoholismo Bajo peso en la infancia Humo de combustible sólido Agua impropia Deficiencia de hierro Contaminación urbana del aire Deficiencia de zinc Deficiencia de vitamina A Inyecciones no seguras Factores de riesgo ocupacionales 0 WHR 2009 Número de muertes

PREVISIÓN DE MORTALIDAD POR ECV 2030

PREVISIÓN DE MORTALIDAD POR ECV 2030

Guias Chilenas de Hipertensión 2018 PARTICIPANTES • • • Dpto. de Enfermedades No Transmisibles.

Guias Chilenas de Hipertensión 2018 PARTICIPANTES • • • Dpto. de Enfermedades No Transmisibles. Division Atencion Primaria. Dpto de Evaluacion de Tecnologias Sanitarias y Medicina basada en Evidencias, Minsal. Coordinadores de farmacovigilancias. Medicina Familiar Dpto. beneficios Fonasa Sociedad de Cardiologia Sociedad de Hipertension Sociedad de Nefrologia. Asesor metodologico: GRADE working group Responsables de la busqueda y sintesis de la evidencia: • Epistemonikos Foundation • Centro de evidencia UC

Sistema GRADE Methodology formulating and grading recomendations in clinical practice • Metodología para la

Sistema GRADE Methodology formulating and grading recomendations in clinical practice • Metodología para la realización de recomendaciones para la practica clínica. • El GRADE es una herramienta que permite evaluar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones en el contexto de desarrollo de guias de practicas clinicas, revisiones sistematicas o evaluacion de tecnologias sanitarias.

Sistema Grade Methodology formulating and grading recomendations in clinical practice • Recomendación : Ø

Sistema Grade Methodology formulating and grading recomendations in clinical practice • Recomendación : Ø Fuerte : Conducta mas adecuada en todos Ø Condicional: Conducta mas adecuada en la mayoría : individualizar • Certeza de la evidencia: Ø Alta, Moderada , Baja , Muy baja • • Comentario El problema es prioritario? Que tan preciso es este Test o Intervencion Evidencia de la Investigacion Impacto Diagnostico Desenlaces (sensibilidad y especificidad) Morbilidad y Mortalidad

Medición de la Presión Arterial (1) • El Minsal sugiere monitoreo ambulatorio de presión

Medición de la Presión Arterial (1) • El Minsal sugiere monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hrs (MAPA) por sobre perfil de presion arterial en personas de 15 años o mas con sospecha de HTA. • En caso de no disponer del MAPA, realizar el diagnostico con perfil de presion arterial. • Tanto el equipo de MAPA y el de toma de presion arterial (brazo) deben ser validados y calibrados periodicamente. -

Medición de la Presion Arterial (2) Perfil de PA vrs Automonitoreo de PA •

Medición de la Presion Arterial (2) Perfil de PA vrs Automonitoreo de PA • El Minsal sugiere realizar perfil de presion arterial por sobre automonitoreo de presion arterial en personas de 15 años y mas, con sospecha de Hipertension Arterial • Siendo un problema definido como prioritario en el marco del GES, no se identificaron estudios comparativos evaluando el impacto en eventos CV. • El panel de expertos consideró que no contaba con suficiente informacion para emitir un juicio respecto de la precision de la prueba. • El perfil detecta mas sanos que con automonitoreo, es decir este ultimo sobreestimaría la HTA.

Medicion de la PA (3) Perfil de la Presion Arterial • El Minsal sugiere

Medicion de la PA (3) Perfil de la Presion Arterial • El Minsal sugiere realizar el perfil de presion arterial con 3 dias diferentes por sobre 2 dias para personas de 15 años y mas , con sospecha de HTA. • La justificacion de esta recomendacionse se basa en aumentar la exactitud del test. • El personal de salud que realiza la medicion debe estar capacitado para ello. • Los equipos validados y calibrados periodicamente.

Seguimiento • El Minsal sugiere seguimiento de la PA con MAPA(Holter de PA) por

Seguimiento • El Minsal sugiere seguimiento de la PA con MAPA(Holter de PA) por sobre el seguimiento con toma de PA en la consulta en personas hipertensas mayores de 15 años. Comentario: • Si bien la mayoria de las personas hipertensas se benefician del automonitoreo, existen 3 subgrupos que se benefician mas con el uso del MAPA: • HTA enmascarada, de Delantal Blanco, e Hipertensos de Alto Riesgo CV

Seguimiento de personas con HTA • El Minsal recomienda realizar el seguimiento con toma

Seguimiento de personas con HTA • El Minsal recomienda realizar el seguimiento con toma de presion arterial en domicilio por sobre seguimiento con toma de presion arterial en consulta medica. • Recomendación fuerte basado en certeza moderada de los efectos.

Inicio de Terapia no Farmacológica vrs Farmacológica • El Minsal sugiere iniciar terapia farmacologica

Inicio de Terapia no Farmacológica vrs Farmacológica • El Minsal sugiere iniciar terapia farmacologica desde el diagnostico por sobre iniciar tratamiento farmacologico en personas hipertensas. • El panel considera importante iniciar terapia farmacologica en conjunto con cambios en estilo de vida. • Esta recomendación se justifica por la mayor adherencia a los farmacos desde el comienzo

Inicio de Tratamiento Farmacológico: Terapia combinada vrs Monoterapia • El Minsal sugiere el inicio

Inicio de Tratamiento Farmacológico: Terapia combinada vrs Monoterapia • El Minsal sugiere el inicio de terapia farmacologica combinada por sobre el inicio con monoterapia en personas hipertensas. Comentario: • Para esta recomendación se consideró no necesariamente dosis fija en un comprimido, ya que los costos de éstos son mayores y no estan cubiertos por el GES.

Eleccion de Farmacos (1) • El Minsal recomienda en personas Hipertensas mayores de 15

Eleccion de Farmacos (1) • El Minsal recomienda en personas Hipertensas mayores de 15 años y menores de 55 años, iniciar IECA / ARA II por sobre el inicio de Beta Bloqueadores. Comentario: • En esta recomendación se excluyen los pacientes con Enfermedad Coronaria y Embarazadas.

Elección de Farmacos (2) • El Minsal sugiere en personas Hipertensas mayores de 55

Elección de Farmacos (2) • El Minsal sugiere en personas Hipertensas mayores de 55 años el inicio de tratamiento farmacológico con Bloqueadores de Calcio o Diureticos tipo Tiazidicos por sobre el inicio de tratamiento con IECA / ARAII. Comentario: • En el caso de mala adherencia o mala tolerancia a los Bloqueadores de calcio o diureticos tiazidicos, considerar el uso de IECA / ARAII

Metas de PAS en mayores de 70 años • El Minsal sugiere una meta

Metas de PAS en mayores de 70 años • El Minsal sugiere una meta de compensacion de PAS menor de 140 mmhg por sobre menor de 150 mmhg en Hipertensos mayores de 70 años. • El panel considera razonable en mayores de 80 años y en Pac. frágiles una meta de PA menor de 150 mmhg • En pac. de alto riesgo CV debe buscarse la menor meta posible tolerada de PAS , pero nunca menos de 120 mmhg.

Limites de PA Diastolica en mayores de 70 años • El Minsal sugiere en

Limites de PA Diastolica en mayores de 70 años • El Minsal sugiere en hipertensos mayores de 70 años , limite de PAD de 70 mmhg por sobre limite inferior de 60 mmhg. • Recomendación basada en certeza muy baja de los efectos. • El panel de expertos considero preferible este limite inferior ( 70 mmhg) por efecto de curva J, ya que podria disminuir la morbimortalidad en estos pacientos.

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN MENORES DE 55 AÑOS DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION 55 a 79

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION EN MENORES DE 55 AÑOS DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION 55 a 79 AÑOS Medidas no Farmacológicas + Iniciar dos medicamentos en dosis bajas Medidas no Farmacológicas + Iniciar dos medicamentos en dosis baja IECA/ARA II Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr + Bloq. De canales de calcio Amlodipino 2, 5 a 5 mg al día Bloq. Canales de calcio Amlodipino 2, 5 a 5 mg al día + Tiazida o tipo Tiazida Hidroclorotiazida 25 o Clortalidona 12, 5 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Aumentar dosis Losartan 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día Aumentar dosis Amlodipino 5 a 10 mg al día + Hidroclorotiazida 25 mg o Clortalidona 25 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Añadir Tiazida o tipo Tiazida Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 12, 5 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Añadir IECA/ARAII Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS IECA/ARA II + Bloq. Canales de calcio + Tiazida/tipo Tiazida Losartán 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día + Hidroclorotiazida 50 mg al día o Clortalidona 25 mg al día Bloq. canales de calcio + Tiazida o tipo Tiazida +IECA/ARAII Losartan 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día + Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 25 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg + ADHERENCIA COMPROBADA Agregar Espironolactona 25 a 50 mg al día Sospechar HTA resistente y derivar a nivel secundario

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION > 80 AÑOS O FRAGILIDAD DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION AFRODESCENDIENTES <80 AÑOS

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION > 80 AÑOS O FRAGILIDAD DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION AFRODESCENDIENTES <80 AÑOS Medidas no Farmacológicas + Iniciar monoterapia en dosis bajas Medidas no Farmacológicas + Iniciar dos medicamentos en dosis baja Utilizar el mejor tolerado Amlodipino 2, 5 mg al día o Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr o Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 12, 5 mg al día Diureticos /tipo Tiazida Hidroclorotiazida 25 mg o Clortalidona 12, 5 mg al día + Bloq. Canales de calcio Amlodipino 2, 5 a 5 mg al día NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Agregar segundo fármaco según tolerancia En Enfermedad Renal Crónica o Diabetes mellitus tipo 2 iniciar tratamiento con IECA/ARA II Losartan 25 a 50 mg c/12 hr o Enalapril 10 a 20 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS En cardiopatías como FA, IC con FE disminuida y otras considerar uso inicial de Betabloqueadores Agregar tercer fármaco según tolerancia Atenolol 25 a 50 mg c/12 hr o Carvedilol 3, 125 a 25 mg c/12 hr Aumentar dosis según tolerancia NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Aumentar dosis Hidroclorotiazida 50 mg o Clortalidona 25 mg al día + Amlodipino 5 a 10 mg al día NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Añadir IECA/ARAII Losartan 25 mg c/12 hr o Enalapril 10 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg EN 3 -4 SEMANAS Pesquisar falta de adherencia y reacciones adversas Losartán 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr + Amlodipino 10 mg al día + Hidroclorotiazida 25 mg al día o Clortalidona 25 mg al día NO ALCANZA META PA< 150/90 mm. Hg + ADHERENCIA COMPROBADA Agregar Espironolactona 25 a 50 mg al día Sospechar HTA resistente y derivar a nivel secundario Tiazida o tipo Tiazida + Bloq. canales de calcio + IECA/ARAII Hidroclorotiazida 50 mg o Clortalidona 25 mg al día + Amlodipino 10 mg al día + Losartan 50 mg c/12 hr o Enalapril 20 mg c/12 hr NO ALCANZA META PA< 140/90 mm. Hg + ADHERENCIA COMPROBADA Agregar Espironolactona 25 a 50 mg al día Sospechar HTA resistente y derivar a nivel secundario

MUCHAS GRACIAS

MUCHAS GRACIAS