Ascitis y falla renal aguda en enfermos con

Ascitis y falla renal aguda en enfermos con cirrosis Dra. Aurora Loaeza del Castillo

Ascitis Es una de las complicaciones más frecuentes en enfermos cirróticos 60% en cirróticos descompensados Mortalidad del 50% a 3 años Riesgo de peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia dilucional y síndrome hepatorrenal Gastroenterology, 1996; 111: 1002 -10.

Daño renal agudo en cirrosis Complicación frecuente en enfermos cirróticos Mayor riesgo después del inicio de ascitis - 23 % a 1 año - 49 % a 3 años Ocurre en 20 % de los pacientes cirróticos hospitalizados Elevación de la creatinina factor predictor de mortalidad en cirrosis Creatinina pre-THO predictor de sobrevivencia post-THO J Hepatol 2005; 42 Suppl: S 45 -S 53. Hepatology 2008; 47: 596 -604.

Ascitis y síndrome hepatorrenal Ambos comparten el mecanismo fisiopatogénico que es la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica y sistémica

Fibrosis Elasticidad sinusoidal Pérdida de fenestraciones contractilidad de célula estelar y miofibroblastos Hipertensión portal Tensión intravascular VEGF TNFα e. NOS NO CO Prostaciclina Anandamida CBR 1 Relajación del músculo liso vascular Vasodilatación arterial esplácnica y periférica Vasodilatación progresiva es central en la falla multiorgánica de la cirrosis Hepatology 2006; 43: S 121 -S 131

Hipertensión portal Vasodilatación arterial esplácnica y periférica Presión hidrostática sinusoidal Resistencia y volumen arterial efectivo Activación neurohumoral Trasudado SRAA* vasopresina Insuficiencia cardiaca de GC Perfusión inefectiva Sistema nervioso simpático Excreción renal de Na+ y vasoconstricción renal Balance + de Na+ y retención de agua Volumen extracelular ASCITIS y edema *Sistema renina angiotensina aldosterona Gasto cardiaco TFG Síndrome hepatorrenal

Tratamiento de la ascitis Reducir el balance positivo de Na+ Restricción en el consumo de sal < 2 g/día Aumentar la excreción renal de Na+ Diuréticos Espironolactona Contrarresta el efecto del en aldosterona y favorece la natriuresis en los túbulos distales Furosemida Se agrega si la respuesta es insuficiente (pérdida de peso < 2 kg/sem) o hipercalemia Para evitar efectos adversos la dosis se ajusta para una pérdida de peso de 500 mg/día en pacientes sin edema y hasta 1 kg/día en pacientes con edema Hepatology 2009; 49: 2087 -2107.

Tratamiento de la ascitis grave Paracentesis de alto volumen (> 5 l) Sustitución con albúmina para evitar la disfunción circulatoria - 8 g/l de ascitis Disfunción circulatoria Acumulación rápida de ascitis, IRA, SHR, hiponatremia dilucional y mayor mortalidad Riesgo bajo de complicaciones (1%) La coagulopatía no es contraindicación - No se recomienda profilaxis con PFC ni plaquetas Sin uso de diuréticos la ascitis recurre en 93% de los casos Hepatology 2009; 49: 2087 -2107. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 525 -9.

Ascitis refractaria 10% de casos Ascitis que no puede eliminarse o su recidiva prevenirse debido a la falta de respuesta a la restricción de Na+ y al tratamiento con diuréticos (pérdida de peso < 200 g/d durante al menos 4 días con 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemide) o aparición de complicaciones por el uso de diuréticos - Complicaciones por el uso de diuréticos Encefalopatía Daño renal: Cr > 2 mg/dl Hiponatremia < 125 mmol/l Hipocalemia K < 3 mmol/l o hipercalemia K > 6 mmol/l Suspender diuréticos si hubo complicaciones o si la excreción urinaria de Na es < 30 mmol/día Sobrevivencia 50% a 6 meses Ther Adv Chronic Dis 2015; 6: 124 -37.

Tratamiento ascitis refractaria Paracentésis de alto volumen con albúmina TIPS 3 paracentesis /mes FEVI >60% Mejor control de ascitis vs paracentesis Resolución de ascitis en > 75% Encefalopatía 25% Bomba peritoneo-vesical Derivación peritoneo-venosa Para pacientes contraindicación para TIPS y THO Trasplante hepático J Hepatology ; 2005; 43: 990 -6. Rev Med Suisse 2014 10: 1607 -10. J Hepatol 2013; 58: 922 -7,

Nuevos criterios para diagnóstico de daño renal en cirrosis Consenso del club internacional de la ascitis Kidney Disese Improving Global Outcome (KDIGO) 1. Aumento en la creatinina > 0. 3 mg/dl en 48 hr 2. Aumento > 50% en la creatinina sérica en 7 días Estadio Creatinina 1 Aumento 1. 5 x-2 x o > 0. 3 mg/dl 2 Aumento 2 -3 x 3 Aumento > 3 x o Cr > 4 mg/dl o diálisis J Hepatol 2015; 62: 968 -74.

Daño renal en cirrosis Causas Daño pre-renal es la causa más común Causas Pre-renal (32 -68%) - Hipovolemia - Síndrome hepatorrenal 17% Renal - Necrosis tubular aguda (30 %) - Enfermedad glomerular - Nefritis intersticial - Nefropatía por contraste - Uso de aminoglucósidos Post-renal (< 1%) - Uropatía obstructiva Gastroenterol 2011; 140: 488 -96. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2206 -10.

Diagnóstico de daño renal � Diagnóstico con base en cambios en creatinina sérica Aumenta hasta que la TFG disminuye y no en la etapa inicial del daño renal La medición se afecta por diversos factores: masa muscular, edad, consumo de proteínas, cromógenos (bilirrubina) En cirróticos la creatinina sobreestima la TFG � Necesidad de nuevos marcadores - Gelatinasa de neutrófilos asociada a lipocalina (NGAL) - IL-18 - Molécula de daño renal-1 (KIM 1) - Cistatina C J Hepatol 2010; 53: 1135 -45.

Tratamiento del daño renal agudo International club of ascites Daño renal agudo - 1 Daño renal agudo – 2 y 3 Diuréticos - Suspender nefrotóxicos, vasodilatadores y AINE - Restituir el volumen IV (cristaloides, coloides o PG) - Tratar infecciones bacterianas Suspender diuréticos Respuesta Retorno de la Cr a 0. 3 mg/dl del valor basal Vigilancia Albúmina 1 g/kg/día por 2 días (<100 g/d) Respuesta Cr 0. 3 mg/dl del valor basal si no no SHR Vasoconstrictores + albúmina Tx de acuerdo a la causa J Hepatol 2015; 62: 968 -74.

Síndrome hepatorrenal �Forma única de falla renal que ocurre en pacientes con cirrosis �El riesgo en pacientes cirróticos con ascitis es: 20% a 1 año 40% a 5 años �Falla pre-renal funcional sin daño estructural �Sin respuesta a reposición de volumen IV �Reversible �Dos tipos Rápidamente progresivo - tipo 1 - En pacientes hospitalizados - PBE principal factor de riesgo Evolución lenta - tipo 2 - Pacientes con ascitis refractaria �Mal pronóstico J Hepatol 2010; 53: 1135 -45. J Hepatol 2015; 62: 968 -74

Criterios para diagnóstico Síndrome hepatorrenal �Cirrosis con ascitis �Daño renal agudo de acuerdo con los criterios del CIA �Falta de mejoría en la Cr después de 2 días de suspender diuréticos y de Tx con albúmina (1 mg/kg/día) �Sin estado de choque �Sin uso reciente de fármacos nefrotóxicos o vasodilatadores �Sin enfermedad renal parenquimatosa (proteinuria > 500 mg/d, microhematuria (>50 eritrocitos/c) o daño renal en USG J Hepatol 2015; 62: 968 -74. Gut 2007; 56: 1310 -18.

Síndrome hepatorrenal - Tratamiento Vasoconstrictores + Albúmina �Terlipresina �Induce vasoconstricción del sistema esplácnico �Redistribución del volumen IV a la circulación sistémica ��Actividad de renina plasmática y de norepinefrina �Mejora la tasa de filtración glomerular �Tratamiento temprano Probabilidad de respuesta � 39% por c/mg de elevación de creatinina �Respuesta al tratamiento 40 - 65% �Misma eficacia (67%) en pacientes con SHR-1 con infecciones bacterianas �Recurrencia < 15 % �Mejoría en sobrevida (41 vs 14 días sin Tx) J Hepatol 2014: 60: 907 -9. Gastroenterology 2002; 122: 923 -30.

Síndrome hepatorrenal - Tratamiento estándar Terlipresina + albúmina Trasplante hepático Tx segunda línea Otro vasoconstrictor + albúmina - Noradrenalina - Midodrina Corto circuito porto-sistémico (TIPS) Diálisis Tx en estudio Terlipresina en infusión IV continua Terlipresina + TIPS Sistemas de soporte hepático extracorpóreo J Hepatol 2010: 53: 1135 -45. Hepatology 2006; 43: 385 -94.

Tratamiento Fármaco Dosis Efectos adversos comunes Terlipresina 1 mg IV c/4 -6 hr hasta 2 mg c/4 hr Diarrea, nausea, vomito, cólicos, isquemia intestinal, arritmia, dolor torácico, IAM, isquemia digital, necrosis cutánea, HAS, broncoespasmo Noradrenalina 0. 5 -3 mg/hr IV en infusión continua Dolor torácico, hipocinesia ventricular Octreotide + Midodrina 100 -200 μg SC c/8 hr 25 μg/hr IV continuo Diarrea Hepatol 2008: 48: 2064 -76.

Daño renal en cirrosis Pronóstico Sobrevivencia a 3 meses - Daño renal parenquimatoso 73 % - Hipovolemia 46 % - Infecciones 31 % - Síndrome hepatorrenal 13 % (P=0. 0005) Sobrevivencia en SHR Tipo 1: 1 mes Tipo 2: 6. 7 meses Factores predictores de mal pronóstico. Causa. MELD. Na+. Encefalopatía Gastroenterol 2011; 140: 488 -96. Hepatology 2005; 41: 1282 -9.

Conclusiones La ascitis y la falla renal aguda son complicaciones frecuentes en pacientes con cirrosis avanzada y que conllevan mal pronóstico La ascitis y el síndrome hepatorrenal comparten un mecanismo fisiopatológico común que es la hipertensión portal y la vasodilatación esplácnica El mejor conocimiento de los mecanismos involucrados en la disfunción circulatoria ha permitido identificar moléculas que pueden ser blanco de nuevos tratamientos El tratamiento temprano de la ascitis y de la falla renal aguda mejora el pronóstico en los enfermos cirróticos