I Curso de Actualizacin en Gastroenterologa para Atencin

I Curso de Actualización en Gastroenterología para Atención Primaria El paciente con cirrosis hepática en el ámbito de Atención Primaria: ¿Qué problemas plantea y cómo abordarlos? Javier Fernández Castroagudín Unidad de Hepatología, Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

La cirrosis hepática es un proceso complejo con afectación sistémica Disminución del VCE Gasto cardíaco bajo Activación SRAA, SNS y VP Retención de sodio y agua Vasoconstricción renal

La cirrosis hepática es un proceso complejo con afectación sistémica Cirrhosis Other potential mechanisms Portal hypertension Liver injury Bacterial translocation/PAMPs Damaged cells/DAMPs Activation of innate pattern recognition receptors Release of pro-inflammatory molecules (ROS/RNS) ++ Splanchnic arteriolar vasodilation and cardiovascular dysfunction Adrenal dysfunction HE Kidney dysfunction HPS Bernardi M, et al. J. Hepatol 2015; 63: 1272– 84; EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

El espectro de la cirrosis hepática es continuo García-Tsao G et al. Hepatology 2010; 51: 1 -5 Foucher J et al. Gut 2006; 55: 403 -8

Problemas en la cirrosis hepática 1. ¿Cómo evaluar al paciente cirrótico? 2. El paciente con cirrosis hepática compensada 3. El paciente con ascitis 4. El paciente con encefalopatía hepática 5. Datos de alarma en la cirrosis hepática 6. El uso racional de fármacos en la cirrosis

Objetivos en la cirrosis hepática Objetivo satisfactorio Prevenir o reducir el impacto de las complicaciones de la cirrosis hepática. Objetivo ideal Reducir ingresos/estancias hospitalarias y costes, mejorar la calidad de vida. Objetivo deseable Modificar la historia natural de la enfermedad (evitar progresión). Aumentar la supervivencia.

Evaluación global de la cirrosis hepática § Evaluación general: Fármacos, hábitos tóxicos, alergias… § Identificación del agente o agentes etiológicos. § Historial de descompensaciones previas. § Datos de hipertensión portal: Hemograma, ecografía, endoscopia digestiva, elastometría. § Evaluar la función hepatocelular: Child-Pugh, MELD. § Evaluar la función renal (creatinina, FGE, orina) e iones (Na y K séricos, Na urinario) § Identificación de datos de alarma.

¿Cómo evaluar la función hepática? Clasificación Child-Pugh 1 2 3 Bilirrubina (mg/d. L) >2 2 -3 >3 Albúmina (g/d. L) >3. 5 2. 8 -3. 5 <2. 8 Tasa de protrombina (%) >50 30 -50 <30 Ascitis No Controlada A tensión Encefalopatía hepática No I-II III-IV Grado A: 5 -6 puntos; grado B: 7 -9 puntos; grado C: 10 -15 puntos

¿Cómo evaluar la función hepática? Supervivencia (%) 100 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Tiempo (meses) Child A Child B Child C Propst A, et al. Dig Dis Sci 1995; 40

¿Cómo evaluar la función hepática? Puntuación MELD = 10 [0. 957 x loge creatinina (mg/d. L) + 0. 378 x loge bilirrubina (mg/d. L) + 1. 120 x loge INR + 0. 643] Kamath PS, et al. Hepatology 2001; 33: 464 -470

Cirrosis hepática compensada § Fundamental la supresión definitiva o el control del agente etiológico. § Monitorización ambulatoria periódica de hemograma, parámetros de función hepática, función renal e iones. § Alerta a datos sugestivos de infección. Vacunaciones. § Cribado ecográfico de hepatocarcinoma con periodicidad semestral por personal experto (en población “seleccionada”). § Cribado/control de varices de riesgo (endoscópico versus no invasivo).

Profilaxis ante varices de riesgo PROFILAXIS PRIMARIA (no HDA previa) PROFILAXIS SECUNDARIA (tras episodio de HDA) Varices pequeñas con signos predictivos Varices pequeñas en clase funcional Child-Pugh C Ligadura endocópica + beta-bloqueantes Beta-bloqueantes no cardioselectivos Varices grandes independientemente de Child-Pugh Beta-bloqueantes o ligadura endoscópica Valorar TIPS en HDA recurrente EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

Manejo de beta-bloqueantes en la cirrosis hepática § Problemas de aplicabilidad por contraindicaciones e intolerancia (valorar ligadura endoscópica). Hasta un tercio de los cirróticos pueden ser no respondedores al beta-bloqueo. § Evaluación previa de eventuales contraindicaciones (obstrucción bronquial, bloqueos, insuficiencia cardíaca). § Monitorización ambulatoria de eventos adversos, frecuencia cardíaca y presión arterial (titulación de dosis). § Suspender en caso de complicaciones intercurrentes (hemorragia, disfunción renal, infección/PBE, sepsis, hipotensión, shock). § Precaución en pacientes con ascitis (no superar 80 mg/día de propranolol, carvedilol no recomendado en GPCs).

El paciente cirrótico con ascitis § Es la descompensación más frecuente de la cirrosis hepática y la más prevalente como forma de debut (5 -10% por año). § Impacta en la supervivencia (30% a los 5 años), es causa de ingresos hospitalarios, costes, deterioro de calidad de vida y origen de complicaciones adicionales (PBE, disfunción renal, hiponatremia). § Clasificada en ascitis no complicada (refractaria: intratable o resistente a diuréticos, peritonitis bacteriana espontánea, disfunción renal).

Ascitis: Indicaciones de paracentesis diagnóstica § Ascitis de debut (grados II-III). § Ascitis en el contexto de otra complicación (disfunción renal, encefalopatía, HDA, ACLF). § Datos de alarma en la ascitis (fiebre, escalofríos, dolor abdominal, leucocitosis/neutrofilia, íleo, deterioro de la función renal, shock). § Recuento celular, proteínas, cultivo en frascos de hemocultivo “a pie de cama”. § Otras determinaciones analíticas en caso de duda diagnóstica.

Ascitis: Tratamiento y manejo de diuréticos ASCITIS GRADO 2 ASCITIS GRADO 3 No se requiere hospitalización (excepto debut? ) Dieta moderadamente hiposódica (80 -120 mmol/día) Contraindicadas dietas estrictas (<40 mmol/día) Reposo relativo (no indicado reposo absoluto) PARACENTESIS EVACUADORA DE GRAN VOLUMEN + REPOSICION IV DE ALBUMINA ESPIRONOLACTONA (100 mg/día) Incrementos cada 72 horas hasta 400 mg/día VALORAR TIPS VALORAR TRASPLANTE HEPATICO Ajuste dosis mínima eficaz Resolución Eventos adversos FUROSEMIDA (40 mg/día) Incrementos cada 72 horas hasta 160 mg/día Ascitis refractaria Criterios de intratabilidad o resistencia a diuréticos EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

Ascitis: Tratamiento y manejo de diuréticos § Es fundamental la monitorización periódica de respuesta y eventuales eventos adversos (alteraciones iónicas, disfunción renal, encefalopatía, mastodinia, “calambres”). § Objetivo: Pérdida de peso (0. 5 Kg/día en ausencia de edemas; 1 Kg/día en presencia de edemas). § Corregir otras descompensaciones (hemorragia, disfunción hiponatremia, encefalopatía) ANTES de iniciar la terapia diurética. renal, § Suspender diuréticos en caso de disfunción renal, encefalopatía hepática, “calambres” incapacitantes, hiponatremia (<125 m. Eq/L), hipopotasemia (<3 m. Eq/L) o hiperpotasemia (>6 m. Eq/L). § Los beta-bloqueantes deben emplearse con precaución en los pacientes con ascitis (propranolol a dosis bajas, carvedilol no recomendado). EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

Ascitis: Profilaxis de PBE PROFILAXIS PRIMARIA (no PBE previa) PROFILAXIS SECUNDARIA (tras episodio de PBE) Child-Pugh >9 y bilirrubina >3 mg/d. L y deterioro de función renal o hiponatremia, y proteínas <1. 5 g/d. L en líquido ascítico Episodio de hemorragia digestiva 70% de recurrencia al año NORFLOXACINO (400 mg/día) Valorar suspensión si se modifican las condiciones CEFTRIAXONA (1 g/24 horas) Durante 5 días Quinolonas* si alergia NORFLOXACINO (400 mg/día) Valorar suspensión si se modifican las condiciones Valorar TRASPLANTE HEPATICO EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

El paciente con encefalopatía hepática Clasificación de la Encefalopatía Hepática (West Haven) Grado Estado mental y personalidad Alteraciones neuromusculares I Inversión ritmo del sueño Disminución de la atención Euforia, irritabilidad Exageración de formas normales de comportamiento Descoordinación Escritura incorrecta (apraxia) II Cambios en la personalidad Conducta inadecuada Disminución de la memoria Desorientación temporal Desinhibición Respuesta verbal lenta Flapping tremor Facies inexpresiva Disartria Tono muscular anormal Ataxia III Estupor Desorientación espacial Delirio Agitación incontrolable Conducta totalmente inadecuada Flapping tremor Rigidez muscular Hiperreflexia, clonus Signo de Babinski Incontinencia de esfínteres Nistagmus IV Coma de grado variable Convulsiones Ausencia de reflejos Posturas de descerebración

El paciente con encefalopatía hepática Factores desencadenantes en la encefalopatía hepática Bustamante J, J Hepatol 1999

El paciente con encefalopatía hepática § La encefalopatía hepática grado I puede tratarse de forma ambulatoria (factor desencadenante + disacáridos + rifaximina). § Vigilancia evolutiva para valorar eventual profundización de la encefalopatía hepática. § No indicadas las dietas hipoproteicas (mayor tasa de desnutrición, infecciones, menor supervivencia, efecto paradójico). § Implicaciones médico-legales de la encefalopatía hepática. § Factor de mal pronóstico: Menor supervivencia, incapacitación, ingresos hospitalarios, costes. EASL and AASLD CPG Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease. J Hepatol 2014; doi. org/10. 1016/j. jhep. 2014. 05. 042

Datos de alarma en la cirrosis hepática § Ictericia y/o incremento del INR § Disfunción renal § Alteraciones iónicas § Fiebre, leucocitosis/neutrofilia, escalofríos § Hipotensión, shock, acidosis metabólica § Somnolencia, alteraciones del comportamiento § Hematemesis, hematoquezia § Lesión focal hepática en técnica de imagen.

Infecciones en la cirrosis Celulitis Comunitaria Nosocomial Piperacillinatazobactam o cefalosporina 3ª generación + cloxacillina Cefalosporina 3ª generación o meropenem + cloxacilina o glucopéptidos o linezolid Neumonía ITU Comunitaria Nosocomial Piperacilinatazobactam o ceftriaxona + macrólido o levofloxacino Ceftazidima o meropemen + levofloxacino ± glucopéptidos o linezolid NO COMPLICADA: Ciprofloxacino o Cotrimoxazol SEPSIS: Cefalosporina 3ª generación o piperacillinatazobactam NO COMPLICADA: Fosfomicina o nitrofurantoína SEPSIS: meropemen + teicoplanina o vancomicina Adaptado from Jalan R, et al. J Hepatol 2013; 60: 1310– 24; Adaptado de EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

Uso racional de fármacos en la cirrosis hepática § La absorción, metabolismo y eliminación de los fármacos se encuentra alterado en los sujetos con cirrosis hepática (disfunción hepática, disfunción renal, hipertensión portal). § Emplear fármacos con eliminación renal (en ausencia de disfunción) y preferiblemente con hepatotoxicidad intrínseca. § En caso de emplear benzodiacepinas, seleccionar las de vida media más corta. § Prescribir dosis mínimas eficaces, tiempo mínimo imprescindible, ajuste por función hepatocelular y monitorización de niveles.

¿Podemos proteger el riñón del cirrótico? § Tratamiento de la causa de la enfermedad hepática. § Monitorización ambulatoria clínica y analítica periódicas. § Mantener un estado de hidratación adecuada. Prevenir/tratar situaciones de deshidratación/hemorragia/shock. § Uso racional de diuréticos en la ascitis (búsqueda de dosis mínima eficaz, retirada en caso de ausencia de respuesta). § Diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones. Infusión de albúmina en la PBE y profilaxis con norfloxacino pueden prevenir el daño renal. § “Disciplina” farmacológica: Evitar fármacos “de automedicación, optimizar el plan de prescripciones. riesgo”, evitar

¿Podemos proteger el riñón del cirrótico? Servicio Galego de Saúde, 2018

¿Podemos proteger el riñón del cirrótico? § § § En caso de cirrosis descompensada se incrementa el riesgo de disfunción renal inducida por fármacos. Los AINEs incrementan el riesgo de daño renal y pueden producir mayor retención de sodio o hiponatremia. Adicionalmente son fármacos hepatotóxicos idiosincrásicos. No se recomienda el uso de antibióticos nefrotóxicos como los aminoglucósidos. En caso necesario, debe individualizarse su empleo y monitorizar niveles. Mayor riesgo de disfunción renal con i. ECAS, inhibidores ARA-II y alfabloqueantes. No emplear en caso de cirrosis con ascitis. No parece incrementarse el riesgo de disfunción renal con medios de contraste en pacientes cirróticos con función renal preservada. Se recomienda limitar su empleo o aplicar medidas de “protección renal” en caso de disfunción renal preexistente. EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; doi: 10. 1016/j. jhep. 2018. 03. 024

Mensajes para llevarse a casa (1)

Mensajes para llevarse a casa (2) § La supresión del agente etiológico, la vigilancia y prevención de las complicaciones y su tratamiento precoz constituyen los pilares fundamentales del manejo de la cirrosis hepática. § Los pacientes cirróticos compensados con función hepática conservada y sin comorbilidad con implicaciones pronósticas deben ser incluidos en programas de cribado de hepatocarcinoma. § Es fundamental un seguimiento ambulatorio periódico para evaluar función hepática, renal, iones, respuestas terapéuticas y eventuales eventos adversos de los fármacos utilizados en el manejo. § Las acciones terapéuticas incluyen la profilaxis de la HDA por varices con beta-bloqueantes, la profilaxis de la PBE y la profilaxis secundaria de la encefalopatía hepática.

Mensajes para llevarse a casa (3) § Es necesario conocer e identificar situaciones de alarma que impliquen modificaciones en la actitud terapéutica, con especial atención al desarrollo de infecciones. § Es posible un uso racional de fármacos en el contexto de la cirrosis hepática, no solo en relación con la hepatotoxicidad sino al desarrollo o empeoramiento de la disfunción renal. § Un manejo correcto de la cirrosis hepática puede conllevar una reducción de la tasa de complicaciones, ingresos hospitalarios, costes y una mejora de la calidad de vida. § Sin embargo, la supresión o control del agente etiológico es indispensable para evitar la progresión, modificar la historia natural e incrementar la supervivencia en la cirrosis hepática.