XV Curso Nacional de Atualizao em PNEUMOLOGIA CNAP

XV Curso Nacional de Atualização em PNEUMOLOGIA - CNAP SBPT 2014 Búzios, 25/Abril/2014 CNAP 2014 - Módulo Tabagismo - 8: 15 -8: 40 - Introdução. Onde estamos no Controle do Tabagismo. Prioridades. Luiz Carlos Corrêa da Silva -8: 40 -9: 05 - Cigarro eletrônico e Narguilé – o que o Pneumologista deve saber. José Miguel Chatkin -9: 05 -9: 25 - Fumantes ocasional e compulsivo – dicas para o dia a dia do Pneumologista. Alberto Araújo - 9: 25 -9: 50 - Fumante hospitalizado – oportunidade para intervenção. Alberto Araújo - 9: 50 -10: 00 DISCUSSÃO

Apresentação do Palestrante - Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva - Pneumologista do Pavilhão Pereira Filho (Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica da Santa Casa de Porto Alegre) - Doutor em Medicina: Pneumologia (UFRGS) - Título de Especialista em Pneumologia pela SBPT - Organizador de Livros de Pneumologia: “Compêndio, 1981, 1991”, “Condutas, 2001”, “Princípios e Prática, 2012”, “Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012” ------------------------------------------------------ Membro do Conselho Deliberativo da SBPT - Membro da Academia Sul-Riograndense de Medicina ------------------------------------------------------------- Colaborador em Programas e Comissões de Controle do Tabagismo: - Coordenador da Comissão de Tabagismo da SBPT (2013 -2014) - Coordenador do Programa de Controle do Tabagismo da Santa Casa de Porto Alegre - Membro do Conselho Consultivo da ACTBr (Aliança de Controle do Tabagismo) - Membro da Comissão de Tabagismo da AMB ------------------------------------------------------------------------ Médico Tisiologista da Secretaria da Saúde do Estado RS (1972 -1995) - Professor de Pneumologia: UFRGS (1974 -2011); UFCSPA (1979 -2010); UPF (1973 -2011) - Presidente da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) (2000 -2002) - Presidente da SPTRS (Soc. Pneumologia e Tisiologia do RS) (1980 -81; 1981 -83); (1997 -99) - Diretor Científico da AMRIGS (Associação Médica do RS) (2002 -2005, 2005 -2008) - Fundador do Projeto Fumo Zero da AMRIGS (2003) e da Uni. AMRIGS (2006)

DECLARAÇÃO SOBRE CONFLITOS DE INTERESSE (seguindo norma da ANVISA) “Não tenho conflitos de interesse. . . ” Aliás, tenho grandes conflitos com o Setor Político que não assume seu papel e com a Indústria do Tabaco!” E um enorme interesse de controlar o Tabagismo! Luiz Carlos Corrêa da Silva

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA COMISSÃO DE TABAGISMO Coordenador: -Luiz Carlos Corrêa da Silva (RS) Comissão Científica: -Alberto Araújo (RJ) -Antonio Dórea (BA) -João Paulo Becker Lotufo (SP) -Keyla Medeiros Maia (MT) -Luis Suarez Halty (RS) -Maria Vera Cruz de Oliveira (SP) Participantes: mais de 200 associados da SBPT

COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT NOSSA MISSÃO: Desenvolver ações para reduzir a Epidemia do Tabagismo no Brasil, dentro do espectro de atuação da SBPT. Setores de atuação: -comunicação (informações científicas, entrevistas) *Forum de Tabagismo da SBPT – Prof. José Rosemberg -trabalho em rede com setores afins (INCA, ACTBr, etc. ) -político (“advocacy”) -defesa profissional (“melhor remuneração para o tabacologista”) -capacitação do do Pneumologista (e, dentro do possível, de todos que se interessem) para tratamento do tabagismo

COMISSÃO DE TABAGISMO SBPT PRINCIPAIS AÇÕES PARA 2014: -CNAP 2014 (Búzios, 25/Abril) -SBPT 2014 (Gramado, Outubro) Curso Pré-Congresso, 4 turnos de atividades científicas -PECs (em organização, diversas regiões) -Datas do Tabagismo (31/Maio, 29/Agosto) -Ações de Advocacy, geralmente em parceria com ACTBr, INCA, MS, CONICQ, e outras instituições. -Inserções na Mídia sobre Tabagismo e seu Controle (entrevistas, notícias, artigos, etc. ) Informações sobre a Comissão de Tabagismo: site da SBPT

XV CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA - CNAP SBPT 2014 Búzios, 25/Abril/2014 - 8 h 15 -8 h 35 - TABAGISMO Introdução Onde estamos Atuais prioridades Dr. Luiz Carlos Corrêa da Silva

TABACO E TABAGISMO O TABACO é um produto comercializado na forma de cigarros e outros derivados. Representa uma grande fonte de renda, principalmente para a Indústria do Tabaco, e outros setores envolvidos nesta cadeia. O TABAGISMO é uma doença gerada pelo tabaco. Causa de graves problemas de Saúde a Alta Mortalidade.

TABACO E DESFECHOS COMÉRCIO GANHOS TABACO RÁPIDOS, IMPOSTOS ► PARA POUCOS ◄ TABAGISMO ▼ CONSUMO = NEGÓCIO PARA A INDÚSTRIA E OUTROS GASTOS E PERDAS ▼ LENTAS, DOENÇAS E CONSEQUÊNCIAS PARA MUITOS = DANOS À SAÚDE. MORTES. PREJUÍZO PARA TODOS

U. S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol. 63 / No. 13 - April 4, 2014. CDC Grand Rounds: Global Tobacco Control Samira Asma, Yang Song, Joanna Cohen, Michael Eriksen, Terry Pechacek, Nicole Cohen, John Iskander. - Século XX: tabaco contribuiu para 100 milhões de mortes. - 2011: 6 milhões de mortes (superior à AIDS + TB + Malária). - 2030: 8 milhões de mortes (impedir isto é O DESAFIO!). - Produção mundial: (1880 => 2009) = 10 bilhões => 6 trilhões de cigarros, anualmente. - Cinco países consomem 58% do total: China=38%, Rússia=7%, EEUU=5%, Indonésia=4%, Japão=4%. - O Brasil é o maior exportador de folha de tabaco. - 500 milhões de pessoas, vivas hoje, morrerão por fumar.

O MÉDICO / PNEUMOLOGISTA PRECISA ATUAR COM A MAIOR INTENSIDADE NO TABAGISMO! O Pneumologista deve “apropriar-se” das questões relativas ao tabagismo. Deve ser um líder! Deve ser um exemplo!

PAPEL DO PNEUMOLOGISTA Promover, incessantemente, ambientes 100% livres do tabaco! - Nos locais de trabalho: ambulatório, clínica, hospital, etc. - Nos ambientes sociais: amigos e cidadãos - Nos ambientes políticos: praticar o advocacy! Para os pacientes fumantes, sempre fazer pelo menos uma abordagem mínima!

OPORTUNIDADES NO CONSULTÓRIO

SEMPRE FAZER UMA ABORDAGEM MÍNIMA (1) Você fuma? Resposta NÃO => é fumante passivo? Resposta SIM => prosseguir (2) Quer parar? (3) Como pretende parar? (4) Quer auxílio?

MUDANDO PARADIGMAS Nunca pressupor que o paciente “sabe o suficiente” sobre Tabagismo. Ele até pode pensar que sabe, mas sempre poderemos contribuir. . . Explicar oportunamente, em linguagem simples e clara o que é Tabagismo, como é a Dependência, que parar de fumar não é nenhum “bicho de sete cabeças”, e que o Tratamento é muito eficaz, desde que feito adequadamente.

PROPOR SEMPRE AO PACIENTE FUMANTE UM PLANO PARA CESSAÇÃO

Maneiras de parar de fumar Abstinência 12 meses 1. Iniciativa própria – o fumante para por si mesmo <06% 2. Intervenção breve - aconselhamento sistemático (é importante acompanhar o paciente) <10% 3. Tratamento com recursos recomendados pelas Diretrizes - INCA, SBPT, etc. (TCC e Medicamentos) 20 -40% 4. Programa de Tratamento multidisciplinar: (1) terapia cognitivo-comportamental (TCC) (2) esquema combinado (TRN, BUP, VAR) (SN: psicoativos para controle de transtornos) >40%

Programa de Tratamento do Tabagismo no Consultório (abordagem intensiva) FASE INTENSIVA (2 meses): 1ª. Consulta: avaliação (aspectos pessoais; histórico do tabagismo; exames necessários). Entrevista Motivacional. Plano Terapêutico. A SBPT JÁ ENVIOU ESTA PROPOSTA 3ª. Cons. (3ª. Semana): cont. -+ EM Dia “D” (preparação). PODERÁ PARA A AMB SEGUIDA 4ª. Cons. (4ª. Semana): cont. + prevenção recaída + ajustes medic. SER ACEITA E INCLUÍDA NA CBHPM 2ª. Cons. (2ª. Semana): cont. + escolher esquema (TCC / Medicamentos? ). 5ª. Cons. (5ª. Semana): idem 6ª. Cons. (6ª. Semana): idem 7ª. Cons. (7ª. Semana): idem 8ª. Cons. (8ª. Semana): idem FASE DE MANUTENÇÃO (tempo? ) (6 meses / 12 meses/ ou mais? )

OPORTUNIDADES NO HOSPITAL

CONCEITOS PRECISAM SER MELHOR CONHECIDOS POR TODOS O TABAGISMO É UMA DOENÇA DE DEPENDÊNCIA DA NICOTINA (DN). ALÉM DA DN, HÁ OUTROS FATORES, PRINCIPALMENTE COMPORTAMENTAIS, INDIVIDUAIS OU COLETIVOS, QUE INDUZEM A FUMAR E DIFICULTAM PARAR DE FUMAR.

QUAIS SÃO ESTES FATORES? Dependência química (NICOTINA) Dependência psicológica Ansiedade / Depressão / outros transtornos Auto-estima baixa Automatismos / Gatilhos Psicossociais / Culturais / Costumes Genética Censuras / Pressões Leis “Antifumo” Outros. . .

“NEUROBIOLOGIA DA DEPENDÊNCIA DA NICOTINA” AUMENTANDO O NÍVEL DA DOPAMINA – ocorrem “efeitos positivos”, que possibilitam as sensações gratificantes, percebidas pelo fumante. AS PESSOAS NÃO FUMAM PORQUE QUEREM! FUMAM POR SEREM DEPENDENTES! Nucleus Nicotina Dopamina accumbens (n. Acc) Receptores α 2β 4 Área tegmentar ventral (VTA)

TABAGISMO: O QUE É E O QUE NÃO É TABAGISMO É (VERDADEIRO): -DOENÇA DE DEPENDÊNCIA -MULTIFATORIAL -FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS GRAVES -RELACIONADO COM ALTA MORTALIDADE “TABAGISMO É” (AINDA É DITO, MAS NÃO É) (FALSO): -ESTILO DE VIDA -CHARME -FATOR DE SOCIABILIDADE -EXPRESSÃO DE “LIVRE ARBÍTRIO” -UMA OPÇÃO PARA A VIDA DAS PESSOAS -VANTAGEM ECONÔMICA PARA GOVERNO E SOCIEDADE

“O TABAGISMO É UMA EPIDEMIA” “Agente causal”: tabaco (cigarro). “Vetores”: “O TABAGISMO É UMA - “Disseminadores”: indústria e comerciantes VERDADEIRA - “Fontes de contágio”: EPIDEMIA, amigos e indutores Fatores. ALASTROU-SE que aumentam a “virulência” do agente (tabaco) POIS PELO MUNDO TODO e/ou reduzem a “resistência” do hospedeiro: E => TEM ALTA agradáveis PREVALÊNCIA!” -aditivos odor/sabor para atrair a vítima -amônia => aumenta absorção da nicotina -artimanhas midiáticas => aumentam indução e impulso -genótipos => podem facilitar a dependência

Epidemia do Tabagismo: obstáculos / situações a considerar para controle 1. Doença de DEPENDÊNCIA, MULTIFATORIAL 2. Costuma relacionar-se com PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS 3. INFLUENCIADA POR COSTUMES - sociais, culturais, familiares. . . 4. É UM GRANDE NEGÓCIO => MUITO PODER ECONÔMICO para I. T. 5. Forte lobby da indústria do tabaco na MÍDIA e na POLÍTICA 6. É UMA “EPIDEMIA” de controle lento 7. EDUCAÇÃO e PREVENÇÃO geram resultados a médio/longo prazo 8. ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL não é prática habitual das pessoas 9. LEIS ANTIFUMO – difíceis de implantar por interesses setoriais 10. GOVERNO e SOCIEDADE CIVIL têm sido pouco parceiros e sem consistência para Controle do Tabaco e do Tabagismo

Epidemia do Tabagismo: caminhos / oportunidades para controle 1. TRATAMENTO DO TABAGISMO (TT) => é eficaz 2. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL => é a base do TT 3. Nas intervenções, considerar costumes, fatores sociais e culturais 4. A INDÚSTRIA precisa PAGAR CARO pelos danos que causa 5. POLÍTICOS devem defender o povo e não quem os patrocina 6. ACORDOS INTERNACIONAIS DE COMÉRCIO devem ser ajustados 7. EDUCAÇÃO em Saúde e maior PROTEÇÃO dos jovens 8. ESTILO DE VIDA precisa ser trabalhado com mais consistência 9. SOCIEDADE CIVIL deve atuar mais e exigir mais do GOVERNO 10. LEI ANTIFUMO (Lei Fed. 12. 546/2011) é a PRIORIDADE POLÍTICA NÚMERO UM, pois é a medida de controle mais eficaz a curto prazo

A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO MUNDO, ESTÁ AVANÇANDO! SITUAÇÃO MUNDIAL (seg. OMS, 2013) 100 mil jovens iniciam a fumar a cada dia 1, 3 bilhão de pessoas fumam 6 milhões de mortes /ano, por doenças tabaco-relacionadas 100. 000 x 365 = 36, 5 Milhões O consumo do tabaco está aumentando nas regiões mais pobres do mundo (particularmente, África, Índia e China) e entre as pessoas mais pobres/menor escolaridade de qualquer lugar.

A EPIDEMIA DO TABAGISMO, NO BRASIL, ESTÁ DIMINUINDO! - 1989: 35% dos brasileiros fumava // 2012: 14% = 24 milhões - No. ex-fumantes: 26 milhões = muitos fumantes parando! - A legislação é atualizada, mas falta processo educativo, decisão política e envolvimento das lideranças. - Lei antifumo 12. 546 (14/12/2011): - extingue fumódromo, AINDA NÃO FOI REGULAMENTADA! -MAS, aumenta controle da propaganda nos pontos de venda, - proibe aditivos que suavizam sabor e aroma - Pontos negativos para o controle do tabagismo: -enorme movimento financeiro: indústria, impostos, mídia -políticos / lobistas trabalham para a indústria do fumo

CONVENÇÃO QUADRO DA OMS (Primeiro Tratado Internacional de Saúde Pública) O Brasil precisa alinhar-se com mais vigor e seriedade com a Convenção Quadro. . . e tudo começa pela regulamentação da Lei Federal Antifumo (12. 546, Dezembro/2011) Esta é uma decisão política!

MECANISMOS. . . Substâncias tóxicas da fumaça do cigarro => inflamação crônica, danos celulares => alterações do epitélio respiratório e do parênquima pulmonar, da parede vascular, neoplasias malignas, e outros danos Se o paciente for portador de outras condições inflamatórias => potencializa o dano. P. ex. : asma. Família, Educadores, Médicos/Pediatras devem atuar para que o jovem asmático nunca inicie a fumar.

PREVENÇÃO. . . O MELHOR REMÉDIO PARA PREVENÇÃO, O MAIS IMPORTANTE É DIFICULTAR O ACESSO DO JOVEM AO CIGARRO. COMO FAZER? . . .

Eis alguns pontos vulneráveis para PREVENIR A EXPERIMENTAÇÃO TABÁGICA - Transmitir aos pais e educadores como inicia a DEPENDÊNCIA DA NICOTINA. - Recriar a figura do “MELHOR AMIGO”. Será mais legal se ele curtir uma vida saudável e divertida. . . - Abordar questões bem práticas: “. . . também na futura profissão, NÃO FUMANTES LEVARÃO VANTAGEM. . . ” - ATUAR E EXIGIR QUE O GOVERNO CUMPRA SEU PAPEL: => proibição da venda de cigarros para menores => elevação de preços => proibição da propaganda => proibição dos aditivos – produtos que dão odor e sabor agradáveis aos derivados do tabaco, etc.

CONSEQUÊNCIAS DO TABAGISMO As principais causas de mortalidade humana (>70%) são as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), muito relacionadas com o Tabagismo: DCV Câncer AVE DPOC – Doença Cardio-Vascular (IAM) – Diversos locais (Pulmão) – Derrame Cerebral – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (= Enfisema + Bronquite Crônica) Parando de fumar, estas doenças diminuem mais de 30%. Câncer de Pulmão e DPOC reduzem 90%. Sem cigarros, se ganha mais 10 -15 anos de Vida e com melhor Qualidade (QV)! (WHO, 2013)

DIAGNÓSTICO. . . AVALIAÇÃO INICIAL GRAU DE MOTIVAÇÃO PARA CESSAÇÃO ESTÁGIOS COMPORTAMENTAIS (Miller e Rollnick) (Prochaska e Di. Clemente) GRAU DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA (Escala de Fagerström)

GRAU DE MOTIVAÇÃO FASES COMPORTAMENTAIS – A RODA DA MUDANÇA Contemplação Determinação= PREPARAÇÃO Pré-contemplação Ação = CESSAÇÃO Recaída Manutenção MILLER, W. R. , ROLLNICK, S. - Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001 Término

GRAU DE DEPENDÊNCIA Na prática, fica caracterizada Alta Dependência se o paciente: -fuma≥ 20 cig/dia e -fuma o 1º. cigarro logo ao acordar (até 30 min) (Escala de Fagerström modificada)

PROGRAMA DE TRATAMENTO DO TABAGISMO No planejamento do PTT, considerar prioritariamente a realidade do paciente: -grau de motivação -grau de dependência -aspectos comportamentais -outras dependências -perfil socio-cultural, crenças, temores Definir se o programa deverá ser: INDIVIDUAL, GRUPO ou MISTO

PROGRAMA PARA CESSAÇÃO DO TABAGISMO QUATRO PASSOS 1. Querer (Desejo / Motivação) 2. Preparar (Apoio técnico) (TCC: Terapia Cognitivo. Comportamental, Medicamentos, . . . ) 3. Marcar Dia “D” (Compromisso objetivo) 4. Manter (Prevenção da recaída)

TRATAMENTO DO TABAGISMO VARIÁVEIS INTERVENIENTES Dependência química Dependência psicológica Ansiedade / Depressão Outros transtornos Psicossociais / Culturais Auto-estima baixa Automatismo / Gatilhos Genética RECURSOS TERAPÊUTICOS TCC + + + FÁRMACOS + + + -TRN -Bloq. Recep. -BUP Psicoativos

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Focar em necessidades individuais - Enfocar OBJETIVO(s) para a cessação - Fortalecer a MOTIVAÇÃO do paciente - Mudar HÁBITOS (exercícios, alimentação) - Afastar GATILHOS (situações que levam a fumar) - Aprender a lidar com FRUSTRAÇÕES - Desfazer MECANISMOS AUTOMÁTICOS - Fortificar DECISÃO de parar de fumar - Reforçar MECANISMOS DE GRATIFICAÇÃO - Reforçar que está fazendo a COISA CERTA - Enfatizar BENEFÍCIOS de parar de fumar

FÁRMACOS VALIDADOS POR ENSAIOS CLÍNICOS -TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA (TRN) -NICOTINA: ADESIVO / GOMA / PASTILHA *(spray nasal e inalação) -INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DA NORADRENALINA E DOPAMINA. . . -BUPROPIONA -BLOQUEADOR DE RECEPTOR NICOTÍNICO -VARENICLINA

OBJETIVOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - Controlar/reduzir SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (a vontade de fumar) - Auxiliar a Abordagem Cognitivo-Comportamental: -pelo controle de TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS que interferem na cessação do tabagismo, p. ex. , ansiedade / depressão -pelo melhor controle de PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS

SOBRE FARMACOTERAPIA PARA TRATAMENTO DO TABAGISMO -1 de 4 fumantes que faz qualquer tratamento farmacológico para de fumar; -TRN, BUP e VAR em uso isolado: 2 a 3 vezes superior a Placebo; -Efeito Placebo existe e pode também ser útil; -Eficácia assemelhada: TRN = BUP < VAR -Considerar a visão e preferência do paciente -Considerar as necessidades do caso individual -Considerar a combinação de fármacos: TRN + BUP + VAR (outras combinações)

TRATAMENTO DO TABAGISMO: AINDA SOBRE MEDICAMENTOS PODERÃO SER USADOS, OU NÃO, CONFORME A NECESSIDADE DO CASO INDIVIDUAL. O SIMPLES USO DE MEDICAMENTO(S), SEM APOIO PROFISSIONAL - SEM TCC – NÃO COSTUMA SER EFICAZ.

PARAR DE FUMAR MOTIVAÇÃO E MUDANÇA COSTUMAM SER FATORES FUNDAMENTAIS!

CONTROLE DO TABAGISMO: QUADRO GERAL REFORÇO INDIVÍDUO: FUMANTE MICRO AMBIENTE NÃO FUMANTE MACRO AMBIENTE MOTIVAÇÃO -APOIO P/ PARAR -TRATAMENTO -PREVENÇÃO -EVITAR FUMO PASSIVO -AMBIENTES SEM FUMAÇA DE TABACO -POLÍTICAS DE CONTROLE = LEIS ANTIFUMO =

NOVOS DESAFIOS

Tabagismo: a Doença e seu Controle Fontes de informação -Diretrizes da SBPT (www. sbpt. org. br) -Convenção Quadro da OMS (www. who. int) -ACTBr (www. act. org. br) -INCA (www. inca. gov. br) - Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo – Doença que tem Tratamento, 2012, Artmed Editora, 309 pgs. - Corrêa da Silva LC e cols. Tabagismo (12 capítulos). In: Pneumologia: Princípios e Prática, 2012, Artmed Editora.

HOMENAGEM A UM SÁBIO PORTUGUÊS

MENSAGEM FINAL O Pneumologista deve “apropriar-se” do tabagismo. Assistir seus pacientes com a paciência da FORMIGA e lidar com as políticas com a bravura do LEÃO.