Ascitis PBE Sd Hepatorrenal Ascitis Acmulo de lquido

Ascitis, PBE, Sd Hepatorrenal

Ascitis Acúmulo de líquido en cavidad peritoneal • Complicación grave, muy frecuente y precoz – – 75 % de los cirróticos ingresados 50 % primera descompensación 40 -50 % supervivencia en 2 años Si excreción urinaria de Na muy baja supervivencia muy corta en 6 meses • Precede complicaciones como Ascitis Refractaria, PBE y Sd Hepatorrenal

HIPERTENSIÓN PORTAL Teoría de la Vasodilatación Cirrosis HT Po Vasodilatación esplácnica Hipovolemia SNS, SRAA ADH Vasoconstricción Periférica RETENCIÓN DE Na y H 20 RVP, GC Varices EG (H. D) Esplenomegalia Hiperesplenismo Encefalopatía Ascitis Refractariedad Sd Hepatorrenal

Fisiopatología: Vasodilatación esplácnica (1) CIRROSIS HEPATICA HIPERTENSIÓN PORTAL Circulación hiperdinámica VASODILATACIÓN ARTERIAL

Fisiopatología: Vasodilatación esplácnica (2) VASODILATACIÓN ARTERIAL ESPLÁCNICA DISMINUCIÓN VOLEMIA EFECTIVA HIPOTENSIÓN ARTERIAL Receptores presión-volumen ESTIMULACIÓN SISTEMAS VASOACTIVOS • Sistema Renina-angiotensina-aldosterona • Sistema Nervioso Simpático • Hormona Antidiurética (ADH) • Factor natriurético atrial • Sistema kinina-kalikreína

Fisiopatología: Vasodilatación esplácnica (3) ESTIMULACIÓN SISTEMAS VASOACTIVOS RETENCIÓN DE SODIO RETENCIÓN DE AGUA VASOCONSTRICCION RENAL AUMENTO DE PRESION ARTERIAL AUMENTO DE VOLEMIA

CIRROSIS CON ASCITIS Evaluación ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARACENTESIS DIAGNÓSTICA ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Ascitis Exploración física (1) • Matidez cambiante y en flancos, timpanismo central, signo oleada ascítica, elevación diafragma, edema pared. • “vientre en batracio” • Grados 1 (< 3 l), 2 (3 -6 l), 3 (>10 l) • Edemas periféricos: grado 1 (debajo rodillas), 2 (hasta rodillas), 3 (hasta raíz de miembros, escroto, . . . ) • Estigmas de hepatopatía crónica, desnutrición, hernia umbilical, circulación colateral, . . .

Ascitis Exploración física (2) • TAM baja • TAM < 80 mm Hg y Actividad de Renina plasmática (ARP)> 4 supervivencia < 4 -6 meses • Otros: derrame pleural, edemas generalizados (anasarca), dilatación yugulares, . . .

Ascitis Evaluación Clínica • Función renal: actividad de renina plasmática (ARP), aldosterona, excreción urinaria de Na, aclaramiento de creatinina, iones (Na), crea, urea, diuresis, natriuresis • Función hemodinámica: TAM, RVP, Gasto Cardiaco • Descartar hepatocarcinoma (20 %), trombosis portal y atrofía hepática • Descartar infección y diagnóstico diferencial (paracentesis diagnóstica)

Ascitis Laboratorio • General: cirrosis • Función renal e iones: hiponatremia (< 130 meq/L), Na en orina (< 5 mmol/L) • Paracentesis diagnóstica: líquido transparente, amarillento (patológico: turbio, purulento, hemático, quiloso) PT < 2 g/L Albúmina (gradiente de Albúmina): Alb sérica – Alb l. asc. > 1. 1. . . HT Po Glucosa normal Citología: celularidad: hematies, células malignas PBE: leucocitos > 500 / mm 3 o neutrófilos > 250 /mm 3 Diagnóstico Diferencial

Ascitis Diagnóstico Diferencial (25 %) • • • Carcinomatosis: prots. totales, celularidad TBC: linfocitos, Ziehl-Neelsen Pericarditis, insuficiencia cardiaca Sd Budd-Chiari: prots. totales Ascitis pancreática: amilasa, prots. totales Peritonitis bacteriana secundaria: glucosa, LDH, prots. totales, leucocitos Gradiente de albúmina S: 95 % Alb s – Alb a > 1. 1 E: 95 %

Ascitis Tratamiento • Medidas generales • Diuréticos • Paracentesis evacuadora y reposición de albúmina • Trasplante hepático

Tratamiento Ascitis moderada Balance negativo de Na (disminiur ingesta y aumentar excreción) • Reposo en cama • Restriccón de Na a 50 -90 meq/día (1 -2 g/día), suele ser suficiente si excreción urinaria de Na > 50 meq/día • Diuréticos: • Espironolactona (Antag Aldosterona): aumenta natriuresis, efecto > 24 -48 h, no debe perderse más de 300 -500 g/día (sin edema), 800 -1000 g/día (con edema), administrar dp de comidas. Dosis progresiva (50 -200 mg/día) • Furosemida: nunca dar sola, 20 -40 mg/día

Tratamiento Ascitis severa • Espironolactona y Furosemida (dosis máxima 400 y 160 mg/día respectivamente) • Paracentesis evacuadora: más eficaz y rápida Reposición con albúmina (8 g/l evacuado) Contraindicaciones: coagulopatía, PBE Complicaciones: Disfunción Circulatoria Postparacentesis (DCPP), hematomas, hemoperitoneo, perforación de visceras, . . .

Ascitis Complicaciones tratamiento diurético: Encefalopatía Hipokaliemia/Hiperkaliemia Hiponatremia Acidosis metabólica Disfunción renal Ginecomastia dolorosa (Espironolactona)

HIPONATREMIA DILUCIONAL Recomendaciones • • • Restringir la ingesta de líquidos (1 l/dia) en pacientes con sodio sérico ≤ 130 m. Eq/L. Evitar la administración de cantidades excesivas de líquido (> 2 L/día) ya sea oral o endovenoso, a pacientes con ascitis y sodio entre 130 -135 m. Eq/L. La administración de salino hipertónico no produce una corrección mantenida del sodio sérico y aumenta de forma importante la ascitis y los edemas. Es aconsejable la suspensión del tratamiento diurético cuando la hiponatremia es marcada (<120 m. Eq/L). En pacientes con sodio entre 120 y 130 m. Eq/L se aconseja evaluar la respuesta a los diuréticos mediante la determinación de la natriuresis.

Cirrosis hepática Ascitis refractaria • Ascitis que no mejora con tratamiento médico o recidiva precozmente • Hay 2 subtipos: resistente a diuréticos o intratable con diuréticos por aparición recurrente de efectos secundarios graves (hiponatremia, hiperkaliemia, disfunción renal, encefalopatía) Tratamiento: ØParacentesis evacuadoras repetición (con reposición de albúmina) ØTIPS: derivación portosistémica percutánea ØTrasplante hepático

Cirrosis hepática Paracentesis evacuadora

TIPS

Cirrosis hepática Peritonitis Bacteriana Espontánea • Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intrabdominal (absceso, perforación) • Ocurre en el contexto de cirrosis hepática, complicación frecuente y grave (10 -20 % de los ingresados y mortalidad del 30 % durante el ingreso y 40 -50 % al año) • Constituye indicación de Trasplante Hepático Tratamiento • Cefotaxima: 1 gr/8 h o 2 gr/12 h durante 5 días • Otros: ceftriaxona, amoxicilina/clavulánico, ofoloxacino • Albúmina iv (1. 5 g/k. P el día 1 y 1 g/Kp el día 3) para evitar disfunción renal • Profilaxis: Norfloxacino 400 mg/día

Síndrome Hepatorrenal • Deterioro de la función renal en el paciente cirrótico caracterizado por una intensa vasoconstricción a nivel renal que da lugar a una disminución del filtrado glomerular y aumento de la creatinina sérica • Ausencia de alteración parenquimatosa renal (proteinuria, uropatía obstructiva), shock hipovolémico (no mejora con reposición de volemia), infección y/o fármacos nefrotóxicos • 2 tipos I-oligoanuria brusca e intensa con incremento importante de la creatinina (hepatitis alcohólica), más grave (alta mortalidad) II-disminución estable y más progresiva de la función renal (ascitis refractaria)

Cirrosis hepática Síndrome Hepatorrenal • Deterioro de la función renal en el paciente cirrótico , en ausencia de patología orgánica renal, caracterizado por una intensa vasoconstricción a nivel renal que da lugar a una disminución del filtrado glomerular y aumento de la creatinina sérica • 2 tipos I-oligoanuria brusca e intensa con incremento importante de la creatinina (hepatitis alcohólica), más grave II-disminución estable y más progresiva de la función renal (ascitis refractaria) Tratamiento: • Trasplante Hepático • Terlipresina + Albúmina Alta mortalidad

SÍNDROME HEPATORRENAL Prevención ØPeritonitis bacteriana espontánea Albúmina i. v 1, 5 g/kg inicial 1 g/kg día 3 ØParacentesis total superior a 5 L Albúmina i. v 8 g/L ascitis extraída ØHepatitis alcohólica grave Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28 días.