FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO CIRURGIA 4º ANO ASCITE Hugo Cadavez Lígia Lima Vânia Araújo Vera Moreira 21 de Junho de 2006

ASCITE O que é? Acumulação patológica de fluido na cavidade peritoneal

Compartimento supracólico Saco menor Compartimento infracólico

n A cavidade peritoneal, normalmente, contém ~100 ml de líquido n A partir de 500 m. L de líquido acumulado é clinicamente detectável n O líquido peritoneal: q é um transudado e tem um turnover de 50% por hora q é produzido pelos capilares viscerais q é drenado pelas vias linfáticas diafragmáticas q ASCITE: Ø Grau 1: detectada apenas por ecografia Ø Grau 2: abdómen de batráquio (dilatação dos flancos, com o doente em decúbito dorsal) e sinal da macicez variável, ao exame físico Ø Grau 3: directamente visível, confirmada pelo sinal da onda ascítica

Teorias n Overflow = “superabundância” (retenção renal inadequada) Doença hepática retenção primária de água e sódio expansão do volume vascular ascite n Underfilling = “enchimento incompleto” (diminuição do volume circulante efectivo) HT Portal saída de fluidos para o peritoneu ascite diminuição do volume intravascular retenção secundária (compensatória) de água e sódio n Vasodilatação arterial periféria dilatação vascular pelo óxido nítrico diminuição do volume plasmático retenção de água e sódio ascite

ASCITE Patogénese 1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal) 2. Diminuição da pressão osmótica coloidal 3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal 4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

ASCITE Patogénese 1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal) 2. Diminuição da pressão osmótica coloidal 3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal 4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

n Hipertensão Portal q Pressão na veia porta 10 mm. Hg P Fluxo sanguíneo Esplenomegalia Fístula arterio venosa =Fx. R Resistência vascular q Pré-Hepática Pré sinusoidal q Intra-Hepática Sinusoidal q Pós-Hepática Pós sinusoidal

Complicações Varizes Encefalopatia hepática Ascite Esplenomegalia Coma hepático

1. Aumento da Pressão Hidrostática (Hipertensão Portal) n Doença Hepática q q Cirrose Hepatite alcoólica Insuficiência hepática fulminante Metástases hepáticas n Obstrução da veia porta n Congestão Hepática q q q Síndrome de Budd Chiari Doença veno oclusiva Pericardite constritiva Insuficiência tricúspide Insuficiência cardíaca congestiva

Cirrose n 85% dos casos HT portal n Caracterizada por: q Septos fibrosos q Nódulos parênquimatosos q Alteração da arquitectura do órgão n Factores etiológicos: q q q Álcool Hepatites víricas Toxinas, drogas, infecções Obstrução crónica biliar Doenças Metabólicas: Deficiência de 1 antitripsina Doença de Wilson Hemocromatose

Necrose Regeneração Hipoalbuminemia Fibrose (cicatrização) Libertação Óxido Nítrico Nódulos rodeados por septos Distorção arquitectura vascular Vasodilatação Estado fisiológico compatível com depleção volume intravascular apesar expansão volume total Obstrução venosa Hipertensão Portal Ascite

n Todas as formas de cirrose podem ser assintomáticas n Sintomas: q anorexia q astenia q perda de peso n Exame Físico q q q q q Ascite Circulação colateral visível Eritema palmar Telangiectasias Edema periférico Icterícia Hipocratismo digital Ginecomastia Esplenomegalia

n Complicações: q Hipertensão portal q Síndrome hepato renal q Alteração do metabolismo da glicose, colesterol e triglicerídeos q Alteração do metabolismo de fármacos q Disfunção imunológica q Evolução para carcinoma hepatocelular

Hepatite Alcoólica n 15 a 20 anos de consumo excessivo n Esteatose hepática n Edema centrolobular n Fibrose n Distorção do trajecto vascular ↑ Resistência sinusoidal ao fluxo Hipertensão Porta n Sintomas q Anorexia q Astenia q Perda ponderal q Febre q Icterícia q Hepatomegalia q Ascite

Insuficiência Hepática Fulminante n Necrose aguda e fulminante de um grande número de hepatócitos n Progride para encefalopatia hepática até 8 semanas após início dos sintomas n Causas: q Infecção vírica (50 – 60%) q Químicos e drogas (25 – 30%) q Isquemia e hipóxia q Outros

Metástases Hepáticas n Disseminação: q Circulação sistémica q Veia porta q Vasos linfáticos n 75% casos: cancro mama, pulmão, pâncreas, esófago, cólon, rim, ovário, útero Metástases Estenose e oclusão dos ramos da veia porta Hipertensão Porta

Obstrução Veia Porta n Trombose idiopática da veia porta (ausência de doença hepática) contribui para a maioria dos casos de hipertensão porta na criança n No adulto: q Etiologia - Tumores hepáticos - Cirrose - Trauma - Pancreatite - Mielofibrose - Estados trombóticos - Sepsis Ascite clinicamente significativa é rara na HT portal extra hepática na ausência de outros factores

Síndrome de Budd-Chiari n Grupo de doenças caracterizadas por obstrução venosa do efluxo hepático Contraceptivos orais n Sintomas q Ascite q Hepatomegalia q Dor no QSD Trombose veias hepáticas

Obstrucção do efluxo hepático Pressão Pós sinusoidal Dilatação e Pressão sinusoidal Necrose do hepatócito Dano hepático progressivo ↑ filtração nos sinusoides ↑↑ formação de linfa Extensão do atingimento venoso Grau de dano hepático Ascite

Doença Veno-Oclusiva n Causa rara de congestão hepática n Caracterizada por: q esclerose subendotelial com espessamento e obliteração das vénulas terminais e sinusóides hepáticos n Etiologia: q Radioterapia q Imunossupressores nos transplantes renal e de medula óssea n As veias esclerosadas podem sofrer tromboses que podem atingir as veias hepaticas de maior efluxo, mimetizando o sindrome de Budd Chiari

Vasculite Deposição de fibrina nos vasos Congestao venosa Secreção anormal de bilirrubina ↑ Permeabilidade capilar Icterícia Perda de albumina para espaço extracelular Ascite ↓ Gradiente oncótico entre os vasos e liquido extracelular ↑ Passagem de líquido para espaço extracelular Aumento peso

Pericardite Constritiva n Inflamação do pericárdio e consequente espessamento, cicatrização e calcificação Limitação enchimento diastólico dos ventrículos n Causas q q q Idiopática (50% dos casos) Tuberculose (15% dos casos) Cirúrgica / Traumatismo Neoplasia com infiltração do pericárdio Infecções Outras

n Clínica q Pressão venosa - Distensão venosa jugular - Hepatomegalia - Ascite - Edema periférico q Output cardíaco - Astenia - Intolerância ao exercício - Hipotensão - Taquicardia reflexa q Congestão pulmonar - Dispneia - Tosse - Ortopneia

Insuficiência Tricúspide n Normalmente combinada com estenose tricúspide Insuficiência Tricúspide Diminuição do fluxo para a vasculatura pulmonar Sobrecarga crónica da aurícula direita Insuficiência cardíaca congestiva do coração direito Hipóxia Cianose Policitemia Ascite Congestão hepática Edema periférico Turgescência jugular

Insuficiência Cardíaca Congestiva n Incapacidade do coração para bombear o sangue eficazmente n Necessidades metabólicas do organismo comprometidas n Sinais e sintomas: q Congestão venosa - Direita Esquerda q Taquicardia q Débito cardíaco diminuido - Fadiga Sudorese Extremidades frias Tonturas Alterações da consciência Síncope Ascite Hepatomegalia Edema periférico Turgescência venosa jugular Dispneia/Ortopneia Edema pulmonar

ASCITE Patogénese 1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal) 2. Diminuição da pressão osmótica coloidal 3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal 4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

2. Diminuição da pressão osmótica coloidal n Síndrome Nefrótico n Enteropatia n Má nutrição com anasarca

Síndrome Nefrótico n Quadro clínico: q q q Hipoalbuminemia Proteinúria muito acentuada Edema Ascite Hipercolesterolemia Lipidúria n Fisiopatologia q q q Comprometimento da função da membrana basal glomerular permeabilidade glomerular Albuminúria Hipoalbuminemia pressão osmótica oncótica do plasma filtração transcapilar de água para o interstício EDEMA

Síndrome Nefrótico Primário Secundário Doença vascular Diabetes Mellitus Nefrite hereditária Sífilis Amiloidose Malária Neoplasia Infecções Víricas Heroína Tuberculose Streptococcus h. A

n Sintomas q q q q n Edema Letargia Anorexia Astenia Dor abdominal Vómitos Diarreia Complicações q q q Hipovolemia Infecção Trombose Insuficiência renal aguda Insuficiência renal crónica

Enteropatia Perda ou incapacidade de absorção de proteínas plasmáticas a partir do TGI n Fisiopatologia Fuga excessiva de proteínas plasmáticas para o lúmen do TGI Através de: • Obstrução linfática • Erosão da mucosa • Ulceração Incapacidade de compensação pelo fígado e sistema reticuloendotelial

n Patogenia q q q n Exame Objectivo q q q n Doenças primárias da mucosa gastro intestinal Obstrução linfática Doenças gastrointestinais não erosivas Ascite Edema Periférico Raramente há anasarca Estudo analítico q q Albumina e globulina plasmáticas Presença da 1 antitripsina nas fezes

ASCITE Patogénese 1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal) 2. Diminuição da pressão osmótica coloidal 3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal 4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal n Ascite quilosa n Ascite pancreática n Ascite biliar

Ascite quilosa Presença de linfa na cavidade peritoneal n Fisiopatologia q Obstrução dos canais linfáticos na base do mesentério dilatação vasos linfáticos saída de linfa para a cavidade peritoneal q Passagem de linfa através de uma fístula nos vasos linfáticos q Passagem de linfa através das paredes dos vasos linfáticos retroperitoneais sem fistula visível ou obstrução do ducto linfático

n Patogénese q q q n Maligna Traumatismo operatório Cirrose Tuberculose Pancreatite Exame Objectivo q q q Ascite Distensão abdominal Derrame pleural Edema periférico Dor

Ascite pancreática Presença de secreções pancreáticas na cavidade peritoneal n Fisiopatologia q Extravasamento crónico de pseudocisto pancreático q Ruptura de um ducto pancreático n Patogénese q Adultos pancreatite alcoólica q Crianças pancreatite traumática n Caracteriza-se por: q q Perda de peso recente acentuada Ausência de resposta da ascite aos diuréticos Ausência de peritonite Ausência de dor intensa

Ascite biliar Presença de bile na cavidade peritoneal n Etiologia q complicações cirúrgicas do tracto biliar q biópsia percutânea do fígado q traumatismo abdominal

ASCITE Patogénese 1. Aumento da pressão hidrostática (Hipertensão Portal) 2. Diminuição da pressão osmótica coloidal 3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal 4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais n Infecções q q n Peritonite bacteriana Peritonite tuberculosa Neoplasias do Peritoneu e Retroperitoneu q q q Carcinomatose peritoneal Mesotelioma primário Pseudomixoma peritoneal

Peritonite Primária Secundária Ausência de perfuração do TGI Presença de perfuração do TGI Bactérias Chlamydia Fungos Polimicrobiana

Peritonite Bacteriana Primária (espontânea) n Disseminação bacteriana hematogénea n Ocasionalmente, infecção transluminal ou directa da cavidade peritoneal n Presença de neutrófilos no líquido ascítico n Mais frequente em doentes com ascite provocada por cirrose ou outra doença hepática avançada n Exame Objectivo q Febre q Dor abdominal q Distensão abdominal q Evidência de choque séptico n Alto grau de recorrência na cirrose

Peritonite Tuberculosa n Reactivação de um foco peritoneal latente, derivado da disseminação hematogénea n Exame Objectivo q q q Aumento do volume abdominal devido a ascite sintoma mais comum Febre Sudorese nocturna Dor abdominal Alteração do trânsito intestinal Perda de peso n da susceptibilidade nos imunodeprimidos

Carcinomatose Peritoneal n Segunda causa mais frequente de ascite n Responsável por 2/3 das ascites de causa maligna n Resultante da disseminação de adenocarcinomas do ovário, útero, pâncreas, vias biliares, estômago, cólon, pulmões ou mama n Pode ocorrer como consequência de cirurgia sementeira peritoneal n Mau prognóstico impossibilidade de ressecção cirurgica completa n Tratamento quimioterapia

Mesotelioma Peritoneal n Causa mais comum de neoplasia primária do peritoneu n Raro n Deriva do revestimento mesodérmico do peritoneu n História de exposição a asbestos n Exame objectivo q Ascite q Dor abdominal tipo cólica q Perda de peso

Pseudomixoma Peritoneal n Resultante de cistadenocarcinoma mucinoso do apêndice ou ovário n Raro n Exame objectivo q q Ausência de sintomas até estadios avançados da doença Distensão abdominal Dor Obstrução parcial crónica ou intermitente do intestino delgado

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Meios complementares de diagnóstico n Paracentese abdominal n Imagiologia q Radiografia abdominal simples q Ecografia abdominal q TAC n Laparoscopia

Paracentese abdominal n Punção do abdómen com uma agulha para a extracção de líquido n Pode ser diagnóstica ou terapêutica n É o método mais rápido e eficaz para determinar a etiologia de ascite n Deve ser efectuada em todos os doentes com ascite

Paracentese abdominal n Contra indicações: q CID q Fibrinólise primária n Sítio de punção: q quadrante inferior esquerdo entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca antero superior q linha Alba 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical

Paracentese abdominal n Líquido ascítico: q Aspecto macroscópico q Conteúdo proteico q Contagem total e diferencial de células q Coloração Gram e para bacilos álcool ácido resistentes q Cultura q Exame citológico

Paracentese abdominal n Aspecto macroscópico q Cor de palha, tinto de bile, transparente ► Cirrose q Turvo ► Infecção q Sanguinolento ► Paracentese traumática ► Ascite maligna q Leitoso ► Ascite quilosa q Castanho ► Perfuração de úlcera duodenal ► Ruptura da vesícula biliar

Paracentese abdominal n Conteúdo proteico: Proteína total: q Transudado ► densidade inferior a 1, 016 ► menos de 25 g/L de proteína ► Peritoneu Normal q Exsudado ► mais de 25 g/L de proteína ► Peritoneu Doente (Infecção ou Tumor) n Nota: A concentração de amílase no líquido ascítico é sugestiva de ascite pancreática ou perfuração intestinal

Paracentese abdominal n Conteúdo proteico: Albumina: SAAG (gradiente de albumina soro ascite) Correlação directa com a pressão portal q Alto gradiente ► valor igual ou superior a 1, 1 g/d. L ► Hipertensão Portal q Baixo gradiente ► valor inferior a 1, 1 g/d. L ► Sem Hipertensão Portal

Paracentese abdominal Alto gradiente (≥ 1, 1 g/d. L) Baixo gradiente (<1, 1 g/d. L) Cirrose Carcinomatose peritoneal Hepatite alcoólica Peritonite tuberculosa Ascite cardíaca Ascite pancreática Metástases hepáticas Ascite biliar Falência hepática fulminante Síndrome nefrótico Síndrome de Budd Chiari Fuga linfática pós operatória Trombose da veia porta Serose em doenças do tecido conjuntivo Mixedema

Paracentese abdominal n Contagem total e diferencial de células q <500 leucócitos/μL e <250 PMN’s/μL ►Normal q >250 PMN’s/μL ► processo inflamatório agudo ► peritonite bacteriana ► iniciar tratamento empírico com antibiótico de largo espectro q Leucocitose com predomínio linfocitário ▼ Tuberculose Peritoneal Carcinomatose

Paracentese abdominal n Cultura e coloração de Gram: inoculação de frascos de hemocultura com líquido ascítico junto ao leito ▼ ↑ sensibilidade para detectar peritonite bacteriana

Paracentese abdominal Entidade Asp. Mac. Prot. g/L SAAG g/d. L Erit. >10000/µL Leuc. por µL Cirrose Cor de palha ou tinto bile <25 >1, 1 1% <250 Neoplasia Cor de palha, hemorrágico, mucinoso ou quiloso >25 <1, 1 20% >1000 Citologia, bloco de cél. , biópsia peritoneal Peritonite tuberculosa Claro, turvo, hemorrágico, quiloso >25 <1, 1 7% >1000 (+ linfócitos) Biópsia peritoneal, coloração e cultura p/ bacilos Peritonite piogénica Turvo ou purulento >25 (purulento) <1, 1 Pouco comum PMN Coloração de Gram e cultura+ I. C. C. Cor de palha 15 a 53 >1, 1 10% <1000 Nefrose Cor de palha ou quiloso <25 <1, 1 Pouco comum <250 Extracção c/ éter, coloração por sudão (qdo quiloso) Ascite pancreática Turvo, hemorrágico ou quiloso >25 <1, 1 Variável Amilase Outros ex

Imagiologia n Radiografia abdominal simples q Visível opacidade difusa de todo o abdómen com perda de definição das margens do psoas

Imagiologia n Ecografia abdominal q Poderá ser utilizada para detectar ou excluir presença de fluido se o exame físico não for conclusivo q Detecta quantidades de apenas 100 m. L de líquido com acuidade de 100%

Imagiologia n TAC q Vantagens: o Permite distinguir causas de HT portal e não portal o Trombose de veias hepáticas ou portais o Linfadenopatias, massas no mesentério e em orgãos sólidos q Desvantagem: o Inútil para detectar carcinomatose peritoneal

Laparoscopia n Tumor n Tuberculose peritoneal n Doença metastática do fígado

TRATAMENTO

Tratamento A ascite não é apenas um problema cosmético! n Sobrevivência média de 2 anos desde o estabecimento da ascite n A sobrevivência depende pricipalmente da função hepática n Peritonite bacteriana espontânea em ~ 25% n O baixo débito urinário de Na+ correlaciona se com alta mortalidade

Tratamento Sobrevivência depois do primeiro aparecimento de ascite

Tratamento n Diuréticos n Paracentese + albumina n Shunt de Le. Veen (shunt peritoneo jugular) n TIPS (shunt portossistémico intra hepático transjugular) n Shunt portocava n Transplante hepático

Tratamento

Tratamento Paracentese vs. Diuréticos no tratamento da ascite (Ginés et al. 1987; Gastroenterology 93: 234)

Tratamento Paracentese vs. Le. Veen shunt na ascite refractária (Ginés et al. 1991; N Engl J Med 325: 829 835)

Tratamento TIPS vs. P+A na ascite refractária (M Rössle et al. (2000). N Engl J Med 342: 1701 1707)

CASO CLÍNICO

Identificação n M. P. n Sexo masculino n 53 anos n Raça caucasiana n Casado

História da Doença Actual n Inicio de Março: q aumento gradual do volume abdominal q perda ponderal de 11% em 2 meses n Maio médico de família diagnóstico de ascite Sintomas/sinais associados: q Obstipação de novo q Anorexia n Terapia diurética e paracentese abdominal alguma melhoria, mas manutenção dos sintomas

História da Doença Actual n Dia 12 Junho S. U: q Desconforto abdominal q Náuseas q Vómitos alimentares q Obstipação q Recuperação de peso n Nega: q Febre q Hemorragias digestivas q Pirose, azia e enfartamento q Dispneia/Ortopneia

Antecedentes Pessoais n n História de alcoolismo crónico ( 100 g/dia) Hábitos tabágicos, desde há 30 anos (20 cigarros/ dia) HTA há 10 anos Nega diabetes, dislipidemia, doenças cardíacas ou respiratórias n Nega história de hepatite, icterícia n Nega transfusões n Medicação habitual: Zestrill® (lisinopril) Antecedentes Familiares n Pai faleceu aos 75 anos por neoplasia da próstata n Mãe com 78 anos, hipertensa n Um filho, aparentemente, saudável

Exame Objectivo n n n Doente consciente e colaborante, com boa cooperação no exame Orientado no espaço e no tempo Bom estado geral. Sem sinais de desnutrição. IMC=27, 68 kg/m 2 Idade aparente superior à idade real Pele e mucosas coradas, anictéricas e hidratadas n Inspecção q Abdómen globoso e distendido. Abdómen de batráquio. q Umbigo evertido q Movimentos respiratórios presentes e uniformes q Ausência de circulação colateral visível q Ausência de turgescência venosa jugular q Ausência de pulsatilidades e movimentos de reptação q Sem estigmas sugestivos de alcoolismo crónico, nomeadamente: - Telangiectasias - Eritema palmar - Hipertrofia parotídea - Ginecomastia - Trémulo

n Auscultação q Sons hidroaéreos presentes, mas escassos n Percussão q sinal de macicez variável positivo n Palpação q q Ausência de dor à palpação Ausência de palpação de massas Sinal da onda ascítica positivo Palpação do fígado e baço prejudicada pela ascite. Aparentemente, sem organomegalias q Sinal de Godet positivo

Lista de Problemas n Ascite n Alteração do trânsito intestinal n Anorexia Hipóteses de Diagnóstico n Doença do peritoneu n Doença hepática n Doença renal n Doença cardíaca

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO n Paracentese abdominal n TC abdominal n Laparoscopia

Resultados Paracentese n Análise do fluido peritoneal q Aspecto macroscópico ligeiramente hemático (aponta para malignidade) q Pesquisa M. Tuberculosis Cultura em meio de Lowenstein Jensen PCR Negativo q Estudo anatomo patológico negativo para células malignas Leucócitos 496/µl Eritrócitos 3056/µl Albumina 2. 5 g/L Glicose 97 mg/d. L Amílase pancreática 26 U/L SAAG <1, 1 g/dl Gram e Cultura Negativo

Hipóteses de Diagnóstico SAAG <1, 1 g/dl exclui Pesquisa M. t. negativa exclui Amílase Normal exclui Coloração sanguinolenta exclui n n Cirrose Hepatite alcoólica ICC Metástases hepáticas n n n Doença maligna do peritoneu Tuberculose peritoneal Peritonite pancreática Peritonite biliar Síndrome nefrótico ?

TAC abdominal Ascite n Membrana peritoneal espessada n Aumento da densidade do tecido adiposo mesentérico n n Ausência de massas identificáveis no TC n Peritoneu e parede do intestino delgado espessados n Diminuição do volume hepatosplénico n Aumento da densidade do tecido adiposo mesentérico

Laparoscopia n Visualização de metastização tipo miliar difusa, no peritoneu parietal e visceral n Biopsia de fragmento de peritoneu parietal metastizado q Adenocarcinoma indiferenciado n Não foi evidente localização de neoplasia primitiva Quadro de Carcinomatose Peritoneal

Onde está a Ascite? FIM!!