Hypertension portale HTP Elvation de la pression portale

Hypertension portale - HTP ü Elévation de la pression portale au dessus de 15 mm. Hg (2 k. Pa) ü Ou élévation de la différence des pressions portale et cave au dessus de 5 mm. Hg (0, 7 k. Pa) ü Définition clinique: présence de signes d’HTP

Causes HTP • Obstacle à l’écoulement du flux sanguin du système porte vers le système cave: – Bloc infrahépatique (veine porte) – Bloc intrahépatique (foie) – Bloc suprahépatique (veines sushépatiques)

Bloc suprahépatique inférieure Bloc intrahépatique Bloc infrahépatique HTP segmentaire par obstruction veine splénique

Bloc intrahépatique: très fréquent Veine cave inférieure ü Cirrhose X

Bloc suprahépatique: très rare ü Thrombose des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) ü Obstruction des veines centrolobulaires X Veine cave inférieure

Bloc infrahépatique: rare Veine cave inférieure ü Thrombose veine porte ü HTP segmentaire: ð Thrombose ou compression veine splénique: PCC, cancer du pancréas X

Conséquences de l’hypertension portale ü Splénomégalie ü Développement d’anastomoses porto-caves ü Ascite ü Cavernome portal en cas de thrombose porte

Splénomégalie ü Parfois palpable ü Hypersplénisme: séquestration et destruction plaquettes, PNN, globules rouges ð Thrombopénie ð Rarement anémie, leucopénie

Anastomoses porto-caves ü Inférieures ü Supérieures ü Antérieures ü Postérieures ü Sur adhérences post-chirurgicales

Supérieures Postérieures Antérieures Système porte V. Lig falciforme Système cave Inférieures

HTP segmentaire Varices oesophagiennes (rares) Varices cardio-tubérositaires

Manifestations cliniques des anastomoses porto-caves ü Circulation veineuse collatérale abdominale ü Varices oesophagiennes et cardio-tubérositaires: hémorragies digestives (hématémèse, méléna)

Circulation collatérale porto-cave abdominale Entre ombilic et appendice xyphoïde

Cruveilhier-Baumgarten Circulation veineuse collatérale Tête de méduse

« Tête de méduse »

Circulation veineuse collatérale porto-cave abdominale

Circulation veineuse collatérale porto-cave abdominale

Varices oesophagiennes et cardiotubérositaires ü Diagnostic: endoscopie ü Complication = rupture ð hémorragie digestive haute (hématémèse, méléna, anémie) ð grave: choc, décès

Varices oesophagiennes Œsophage normal

Varices gastriques

Ligature VO

Gastropathie en mosaïque

Ascite ü Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale ü 2 grandes causes: ð Cirrhose +++ (hypertension portale et rétention hydro-sodée liée à l’IHC) ð Maladies du péritoine: • Carcinose péritonéale ++

Diagnostic de l’ascite: ce que constate le malade ü Distension abdominale ü Augmentation du poids ü Difficulté à fermer son pantalon ü Apparition progressive, indolore, très rarement précédée d’un météorisme douloureux (cirrhose) ü OMI associés (cirrhose)

Oedèmes des membres inférieurs prenant le godet

Examen clinique Ascite de moyenne abondance ü Distension abdominale ü Distension d’une éventuelle hernie ü Matité des flancs ü Tympanisme péri-ombilical ü Matité mobile, déclive aux changements de position ü Signe du glaçon ü Signe du flot

Ascite de moyenne abondance (cirrhose)

Signe du glaçon

Signe du flot

Ascite de grande abondance ü Abdomen très tendu ü Disparition tympanisme péri-ombilical ü Gène respiratoire par compression diaphragmatique: dyspnée ü Eversion ombilic ü Ecartement des muscles grands droits ð Ponction évacuatrice urgente

Ascite de faible abondance ü Rien ü Discrète matité des flancs, déclive ü Distension hernie inguinale ou crurale ü Diagnostic: ponction exploratrice, échographie

Confirmation du diagnostic de l’ascite ü Ponction exploratrice: ð Aspect du liquide ð Biochimie: • exsudat (protides > 25 g/L) • transsudat (protides < 25 g/L) • autre (amylase, triglycérides …) ð Bactériologie: compte des cellules et examen bactériologique (examen direct et culture) ð Anatomie pathologie: recherche cellules tumorales ü Echographie

tympanisme matité point de ponction

Diagnostic différentiel de l’ascite ü Globe urinaire ü Grossesse (!) ü Kyste ovaire ü Grosse tumeur abdominale ü « Obésité »

Obésité

Cirrhose ü Causes des cirrhoses: ð Alcool (80%) ð Hépatites virales chroniques B et C ð Autres maladies chroniques du foie (hémochromatose)

Foie normal Foie de cirrhose

Signes de la cirrhose ü Signes d’insuffisance hépato-cellulaire (cliniques et biologiques) ü Signes d’hypertension portale (cliniques, biologiques – hypersplénisme, endoscopiques et radiologiques) ü Foie dur, nodulaire, bord inférieur tranchant ü Signes cliniques et biologiques de la cause de la cirrhose: surtout signes d’éthylisme ü Recher autres complications de la cirrhose

Ascite de la cirrhose ü Souvent abondante ü Apparition progressive ü Indolore ü Non cloisonnée ü Associée à oedèmes des membres inférieurs ü Liquide citrin ü Transsudat avec peu de cellules

Complications ascite de la cirrhose ü Dyspnée ü Rupture hernie ombilicale ü Épanchement pleural (droit) ü Infection (> 250 polynucléaires neutrophiles/mm 3, germe pas toujours trouvé) ü Désordres hydro-électrolytiques: ð hyponatrémie, insuffisance rénale

Signes d’éthylisme ü Varicosités des pommettes, rhinophyma ü Hypertrophie des parotides ü Trémulations ü Pituites ü Haleine ü Maladie de Dupuytren ü Polynévrite des membres inférieurs, syndrome cérébelleux ü HTA

Rhinophyma

Rhinophyma

Maladie de Dupuytren

Dupuytren

Couperose

Varicosités

Hypertrophie parotides

Cirrhose Ascite

Carcinome hépatocellulaire Ascite

Carcinose péritonéale ü Métastases péritonéales ü Cancer digestif (côlon, pancréas, estomac), ovaire, utérus ü Douleurs abdominales ü Syndrome occlusif ü Masses péritonéales, granulations au TR ü Autres métastases ü Ascite souvent cloisonnée ü Ascite riche en protides, cellules tumorales, parfois liquide hémorragique ü Pas de signe de cirrhose