CASO CLNICO Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo

CASO CLÍNICO: Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas Orientadora: Dra. Macia Pimentel Internato em Pediatria 6º ano HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF 2014 Coordenação: Márcia Pimentel de Castro www. paulomargotto. com. br Brasília, 12 de junho de 2014

Caso Clínico Identificação: Y. L. S. B, feminino, 3 dias de vida HDA UCIN: RN do sexo feminino nascido no Hospital Regional de Planaltina (HRPl) às 16: 57 do dia 13/03/14. Parto normal com LA meconial fluido, bolsa rota de 12 horas. Nasceu em boas condições, foi liberado para o Alcon onde permaneceu por 2 dias, neste período apresentou episódios de vômitos biliosos e de leite não digerido, foi realizado 2 x lavados gástricos, seguindo com a dieta com aceitação parcial em alguns horários e vômitos em outros. Há relato de evacuações. Curva glicêmica no limiar baixo. Trazido do Alcon por ter apresentado agora à noite, 1 episódio de vômito em grande quantidade.

Caso Clínico Dados da mãe e do parto: 31 a, G 5 P 3 A 1 PN 6 consultas TS mãe? Sorologias: HIV, Hep. B, Hep. C, VDRL, CMV negativos; Rub Ig. G+, Ig. MBR: 12 horas LA meconial fluido Histórico de ITU em tratamento

Caso Clínico Dados do RN: Sexo feminino; Apgar 9 e 9; Capurro: 35 semanas; P=2375 g; E=46 cm; PC= 32 cm;

Caso Clínico Exame físico: Ativo, reativo, desidratado no limiar, pletórico, ictérico ZIII, aspecto desnutrido, perfusão lenta, FAN AR: MV+ S/RA ACV: RCR, 2 T, S/S; ABD: Distendido, algo tenso, desenho de alças, RHA+, não palpo vísceras MM: S/ edemas

PERGUNTA-SE

Caso Clínico QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? Risco infeccioso Vômitos a/e (semioclusão intestinal? ? ) Policitemia (? ) (bastante pletórico) Icterícia neonatal Quais exames vocês solicitariam neste caso? Como vocês conduziriam este caso?

Caso Clínico Evolução: Paciente deixado em dieta zero, passado SOG com saída de 150 ml de líquido esverdeado com leite não digerido; Iniciado: HV, Ampicilina + Gentamicina, Omeprazol e fototerapia;

Caso Clínico Evolução (1º DIH UCIN): Realizado exames laboratoriais: Exame Resultado Htc 65, 3% Na 135 Hb 22, 3 K 5, 2 Leuco 5880 (33 seg, 60 linf, 1 mon, 6 eos) Cl 99 Plaqueta 191000 Ca 10, 4 BT 15, 8 Mg 2, 19 BD 0, 59 U 35 BI 15, 2 Cr 1, 3

Caso Clínico 2º DIH UCIN: Realizado radiografia de abdome evidenciando “duas bolhas intestinais” (descrição em prontuário) Realizado ultrassom de abdome total: “Ausência de alterações detectáveis no presente estudo” Solicitado vaga em UTIN e parecer da cirurgia pediátrica;

Caso Clínico Evolução: Paciente encaminhada no 5º DIH (18/3) para UCIN HMIB. Avaliada pela CIPE que indicou abordagem cirúrgica da paciente;

RX HMIB

Caso Clínico CIPE “Paciente submetido à Laparotomia exploradora, sob anestesia geral, sem intercorrências. Ao inventário da cavidade, encontramos Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I, com grande desproporção de calibre entre as alças proximal e distal. Realizada enterectomia do segmento atrésico incluindo porção dilatada disfuncionalizada e enteroanastomose término-terminal, com adequação do calibre das bordas. Sutura com pontos separados de PDS. Feito irrigação de todo o intestino com SF 0. 9% morno não sendo evidenciado outras áreas de atresia. Passado sonda enteral transanastomótica, fixada na marca nº 40 e deixada sonda gástrica para drenagem e controle do débito. Não houve sangramento no intraoperatório e peça foi encaminhada para anatomia patológica. ”

Caso Clínico Evolução: Paciente encaminhada para UTIN após abordagem cirúrgica; Completou 7 dias de antibiótico com Ampicilina + Gentamicina; Ficou com uso de SOG e Sonda transanastomótica por 20 dias. Iniciado dieta por sonda 24 h após abordagem cirúrgica, evoluindo com melhora da distensão abdominal e evacuações presentes;

Rx pós operatório

Caso Clínico Evolução: Recebeu alta no 37º dia de via (25º DPO) em bom estado geral, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, sem alterações do trato gastrointestinal;

OBSTRUÇÃO INTESTINAL NEONATAL

Obstrução Intestinal Neonatal Definição: Ausência de eliminação de mecônio, acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos, ainda que 30% das obstruções intestinais apresentem eliminação meconial nos primeiros dias; Podem ser divididas em duas grandes causas: Mecânicas e Funcionais; Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24 h nos RNT e 48 h nos RNPT levanta a suspeita de obstrução intestinal;

Obstrução Intestinal Neonatal Os principais tipos de obstrução intestinal observados no período neonatal são: Atresias digestivas (80%) ◦ Esôfago (40%) ◦ Ano-retal (40%) ◦ Delgado (20%) Duodeno (50%) Ileal (35%) Jejunal (15%) Megacólon congênito (10%) Malrotação intestinal (6%) Íleo Meconial (2%) Outras (2%)

Obstrução Intestinal Neonatal Diagnóstico: Diagnóstico pré-natal: US materna a partir da 20ª semana de gestação; Associação entre história materna polidrâmnio e obstrução instestinal; de Vômito bilioso com ou sem distensão abdominal é o primeiro sinal de obstrução de delgado;

Obstrução Intestinal Neonatal Diagnóstico: Sinais clínicos clássicos de obstrução intestinal em neonatos: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado), distensão abdominal progressiva, recusa alimentar e vômitos biliosos; O diagnóstico radiológico pode ser feito através de radiografia de abdome em pé e deitado (gás no estômago);

Obstrução Intestinal Neonatal Condutas no pré-operatório: Passar SOG e repor débitos; Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico; Antibiótico profilático;

Obstrução Intestinal Neonatal Tratamento: O tratamento é cirúrgico. Analisar as condições clínicas para indicar cirurgia o quanto antes; Sempre que possível: anastomose término terminal. Exº: anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”); Sonda transanastomótica alimentação precoce) (possibilita a

Obstrução Intestinal Neonatal Condutas no pós-operatório: Dieta zero por 7 a 10 dias. Caso tenha sido deixada sonda transanastomótica a dieta pode ser feita assim que houver bom peristaltismo; Inicialmente o uso de pró-cinéticos pode ajudar; Manter cabeceira elevada;

OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS MEC NICAS

Atresia Intestinal Causa mais comum de obstrução intestinal congênita; Corresponde a 1/3 de todas as causas de obstrução intestinal no recém-nascido; Tem prevalência de um caso para cada 2500 nascidos vivos; História pré-natal de polihidrâmnio auxilia no diagnóstico;

Atresia Intestinal Aspiração gástrica realizada no nascimento, com mais de 20 ml de secreção gástrica e, principalmente biliosa, sugerem obstrução intestinal; Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno; Falha na passagem do mecônio é indicativo e obstrução intestinal;

Atresia Intestinal Diagnóstico: A radiografia simples de abdome, em pé e deitado, pode definir o diagnóstico; A presença de duas bolhas gasosas no hemiabdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa; poucas bolhas, de obstrução jejunal e, várias bolhas, obstrução ileal e de colo; Deve-se evitar a utilização de contraste baritado;

Atresia Intestinal

Atresia Intestinal Classificação: Tipo I: Diafragma (Membrana intraluminar); Tipo II: Cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão); Tipo IIIa: Defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas); Tipo IIIb: “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica; Tipo IV: Atresias intestinais múltiplas;

Atresia Intestinal Tratamento: O tratamento é cirúrgico, com reconstrução do trânsito intestinal, preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal;

Rotação Intestinal Incompleta Embriologia: Sexta semana – intestino cresce mais rápido que a cavidade abdominal – hérnia fisiológica dentro do cordão umbilical; O intestino roda 270º durante o retorno para a cavidade abdominal na décima semana;

Rotação Intestinal Incompleta Quadro Clínico: Sintomas de obstrução intestinal; Podem ser precoces ou tardios; 50% apresentam neonatal; sintomas no período No caso de volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida deterioração do quadro clínico;

Rotação Intestinal Incompleta Diagnóstico: O diagnóstico deve ser feito com auxílio de exames radiológicos; Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou clister opaco; Poderá ser observado mau posicionamento do duodeno, do cólon ou imagem de espiral no caso dos volvos;

Rotação Intestinal Incompleta

Rotação Intestinal Incompleta Tratamento Cirúrgico: A cirurgia vai depender do tipo de malrotação e do aspecto das alças intestinais; No caso de brida de Ladd, só a secção da brida é necessária, outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias;

Anomalia Anorretal Definição: Abertura anal localizada fora do complexo esfincteriano ou oclusão anal no períneo;

Anomalia Anorretal Classificação: A) Anomalia anorretal no sexo feminino: A mais comum é a fístula vestibular. A segunda e mais simples é a fístula perineal; A terceira e mais complexa é a cloaca. É uma malformação na qual o reto, a vagina e o trato urinário unem-se e terminal num único canal comum;

Anomalia Anorretal Classificação: B) Anomalia anorretal no sexo masculino: O defeito mais comum é a fístula reto-uretral; O segundo é a fístula reto-perineal; As fístulas retovesicais representam apenas 10% das anomalias;

Anomalia Anorretal

Anomalia Anorretal Diagnóstico clínico: É facilmente realizado pelo exame físico adequado; Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da saída de mecônio só deve ser esperada após 24 h de vida;

Anomalia Anorretal Diagnóstico radiológico: Solicitar radiografia após 24 h (decúbito ventral com raios horizontais) para tentar verificar a altura do côto retal; Solicitar radiografias de coluna lombro-sacra;

Anomalia Anorretal Tratamento: O tratamento é cirúrgico. Na maioria dos casos é realizada primeiramente uma colostomia em dupla boca (após o nascimento). Depois de 3 a 6 meses é feita um nova abordagem para fechamento da colostomia;

OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS FUNCIONAIS

Íleo Meconial Etiologia: A maioria dos pacientes com íleo meconial apresenta fibrose cística; Quadro Clínico: Distensão abdominal; Vômitos biliosos; Ausência ou retardo na evacuação; Abdome tenso e eritema indicam presença de complicações

Íleo Meconial Diagnóstico Radiológico: Distensão de alças intestinais; Nível líquido só no estômago; Imagem de mecônio misturado com ar, simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser; O clister opaco – revela um microcolon;

Íleo Meconial Tratamento: Nos casos não complicados o tratamento pode ser feito apenas com a irrigação do cólon; Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia com irrigação, ressecção, anastomoses ou derivações;

Megacólon congênito Doença de Hirschsprung Etiologia: Defeito na inervação entérica distal, caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas; Mais freqüentemente o retossigmóide está envolvido;

Megacólon congênito Doença de Hirschsprung Diagnóstico clínico: Retardo de eliminação de mecônio por mais de 48 horas após o nascimento; Obstrução intestinal distal; O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10 ou 12, revela saída explosiva de gases e fezes;

Megacólon congênito Doença de Hirschsprung Diagnóstico radiológico: A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos. O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de colo, e com as radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas, classicamente revela imagem de “cone de transição”, geralmente ao nível do retossigmóide, que separa o segmento espástico de intestino agangliônico da zona dilatada a montante;

Megacólon congênito Doença de Hirschsprung Tratamento cirúrgico: A cirurgia, para remoção do segmento intestinal agangliônico, é necessária. Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento normal para descompressão, seguida da cirurgia definitiva em três a nove meses. Mais recentemente, tem sido realizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento primário no período neonatal.

Síndrome da rolha meconial Patologia benigna; Causa frequente de obstrução funcional distal no recém- nascido; É forma transitória de obstrução retal causada por mecônio espesso; Incide em 1 a cada 500 -1000 neonatos; Etiologia desconhecida;

Síndrome da rolha meconial Em alguns a estimulação retal digital ou enema podem estimular a saída do mecônio; Estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente;

Síndrome do Colo Esquerdo Entidade pouco conhecida na sua patogênese; Considerada diagnóstico diferencial das causas de obstrução intestinal funcional; Ocorre habitualmente em filhos de mães diabéticas;

Síndrome do Colo Esquerdo Apresenta os sinais característicos de obstrução intestinal distal; O enema opaco mostra zona de transição ao nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo proximal, compatível com a doença de Hirschsprung; Deve-se proceder a biópsia retal de sucção para confirmação diagnóstica; Nas complicações como perfuração de colo, fazse necessário a realização de colostomia;

Referências Projeto Diretrizes: Obstrução intestinal Neonatal: Diagnóstico e tratamento. Associação Brasileira de Pediatria, 2005; 2. Siqueira WM et al. [PDF]DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG : RELATO DE CASO¹ 3. Moura JMM. Obstrução intestinal. In. Margotto PR. Assistência ao recémnascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pgs. 560 -563

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pgs 560 -563 Obstruções intestinais Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura

Obstruções de jejuno e íleo 2. 1 - Diagnóstico pré-natal: Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas) Poliidrâmnio 2. 2) - Anomalias associadas: Ao contrário das obstruções duodenais, as obstruções de delgado têm pouca incidência de malformações associadas (< 10% dos casos). 2. 3 – Diagnóstico pós-natal: Vômitos biliosos ou fecalóides Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a obstrução. Ausência de gás no reto Retardo ou não eliminação de mecônio

Diagnóstico radiológico: Alças intestinais dilatadas, ausência de gás no reto. Quanto mais distal for a obstrução maior a distensão das alças intestinais 2. 3 – Classificação das atresias de jejuno e íleo Tipo I - diafragma (membrana intra-luminar) Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão) Tipo IIIa - defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas) (Tipo IIIb - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica). Tipo IV - atresias intestinais múltiplas

2. 4 – Tratamento cirúrgico: Antibioticoprofilaxia Sempre que possível - anastomose primária termino terminal ( com ou sem remodelagem da alça proximal dilatada) Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou ileostomia 2. 5 – Conduta pós-operatório: Retardo no esvaziamento gástrico é esperado, principalmente nos casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno, considerar também a desproporção entre as alças anastomosadas. Dieta zero por 5 a 10 dias Cabeceira elevada Pró-cinéticos Estímulo retal (quando necessário)

Atresia do trato gastrointestinal: avaliação por métodos de imagem Autor(es): Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega et al. Apresentação: Ellen de Souza Siqueira Métodos de imagem ◦ Usar método correto ◦ Radiografia (RX) é o mais valioso para determinar se há obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico

Abdome agudo Manejo da obstrução intestinal Autor(es): Maurícia Cammarota ATRESIAS INTESTINAIS Tratamento: Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica Ideal: anastomose primária