Mide tmrleri Prof Dr Mehmet Bekta A T

Mide tümörleri Prof. Dr. Mehmet Bektaş A. Ü. T. F. Gastroenteroloji B. D.

Gastrik tümör PTümör: Mide de yer kaplayan her hangi bir kitleye denir. PBenign PMalign

Mide tümörlerinin sınıflaması (histopatolojik sınıflama) Histoloji Adenokanser Lenfoma Stromal tümör Karsinoid Tümör Metastaz Adenoskuamoz/Skuamoz Diğer % 90 -95 5 2 <1 <1

Adenokanser (epidemiyoloji) ü ü Yeni tanı konan kanserlerin %9. 9’u Yaş: 50 yaş üzerinde sık ( ortalama yaş: 65 -75) ü Genç yaş ü K/E: 1/1 ü A kan grubu ü Aile öyküsü ü Diffüz tip ü ü Cinsiyet: Erkek/kadın: 2/1 Yerleşim : ü % 35: Antrum, pilor ü % 15 Korpus, fundus ü % 50 Kardia

Epidemiyoloji Kanserden ölüm nedenleri arasında 2. (2000) 4. En yaygın görülen tip (2000) Mide kanseri Coğrafi farklılıklar gösteriyor Azalıyor Distal mide kanseri azalıyor

Mide kanserinin coğrafik dağılımı

İNSİDANS (n: 11. 255) P TC Sağlık Bakanlığı, Kanser Savaş Dairesi, 2000 yılı verileri Toplam 1. Sıra Akciğer (%11. 3) 2. Sıra Meme (%4. 8) 3. Sıra Mide (%4) Kadın Meme (%9. 4) Mide (%5. 2) Akciğer (%2) Erkek Akciğer (%20. 4) Mide (%2. 7) Kolon (%2. 1)

Mide kanserinde etiyolojik faktörler H. pylori Genetik faktörler ( etnik) Mide kanseri Çevresel faktörler (coğrafik-sosyoekonomik) Pre kanseröz durumlar

Çevresel faktörler (H. Pylori infeksiyonu) Epidemiyolojik çalışmalar RF: 2. 8~6 kat Tip I Karsinojen (1994) Attributable risk % 50~73 Mide kanseri Hayvan modeli (Mongolian gerbil) Honda et al. 1998 Watanabe et al. 1998

Çevresel faktörler (diyet) ü Tuz /tuzla korunmuş yiyecekler ü Fazla tuz mide mukozasında hasar yaparak proliferasyon ve karsinogenezi artırır. ü Son 50 yılda mide kanserinin azalmasının nedeni: buzdolaplarının yaygın kullanımı ( sebze meyve / tuza ihtiyaç duymama/ taze yemek yeme) ü H pylori+ tuz : aditif etki yapar. ü Nitroso bileşikleri: NO içeren gruplardır (diyet, sigara ve diğer çevresel maddelerde var). ü Diyetle alınan nitratlar mideden emilir saliva ile sekrete edilirek ağızdaki bakteriler tarafından kullanılır. ü Nitritler: aminler, amidler gibi nitrozo bileşikleriyle etkileşir. ü Yüksek p. H gastrik nitritler artar. 2015 WHO: İşlenmiş etler Grup 1 karsinojen kabul edilmiştir. ( Sosis, salam, sucuk, bacon, ham… ) Grup 1 karsinojen: sigara, alkol, asbest, H pylori

Çevresel faktörler (diyet) ü ü ü ü ü Fiber/ sebze ve meyve: Koruyucu etki( Kuzey amerikada: %40 azaltır) Obezite: BMI: 25 üzeri mide kanseri riski artar. Sigara: Artırır ( 1. 53 kat) Mesleki maruziyet: Metal sanayinde çalışanlar NSAİ: Koruyucu EBV: Artırır ( Korede yapılan çalışmada mide kanser hücrelerinde %13, kontrol grubunda: %0) Alkol: ? Düşük sosyoekonomik durum: Distal mide kanserini 2 kat artırır. Gastrik cerrahi varlığı: Billroth II >Billroth I’e göre fazla ü Alkalen safra ve pankreatik sıvı reflüsü ü ü Abdominal RT : artırır. Üreme hormonları: Kadınlarda koruyucu

Konakla igili faktörler ü Kan grubu: ü A grubunda 0 ve B’ye göre %20 daha fazla ü Aile hikayesi: Mide kanserleri sporodik görülür. ü %10’unda aile hikayesi var. ü Gerçek herediter mide kanserleri: %1 -3 ü ü HDGC (herediter diffüz mide kanseri): CDH 1 gen mut. GAPPS (adenokanser ve proksimal polipozis sendromu) FIGC: Familyal intertinal gastrik kanser: Diğerleri: FAP, Lynch sendromu, Li-fraumeni send, peutz Jeghers sen. Juvenil polipozis…

Genetik polimorfizmler PInterlokin 1 beta (IL-1 B) polimorfizmi PInterlokin 1 (IL-1) reseptör antagonisti gen (IL-1 RN 2/2) Pİnterferon gama : H pylori enfeksiyonunda temel rol oynar. PIFNGR-1 geni: PMTHF polimorfizmi P p 53 germ line mutasyonu (Li-Fraumeni syndrome) P E-cadherin değişiklikler

Mide kanserinde Moleküler biyoloji: P Erken P P P genetik değişiklikler DNA mismatch repair gen mutasyonu Telomeraz aktivitesi P 53 mutasyonu (displaziden karsinoma geçiş/apopitoz) İleri dönem değişiklikler Epidermal growth faktörün aşırı ekspresyonu Onkojen aktivasyonu

Mide adenokanserine ilerleme nasıl oluyor. Correa hypothesis Intestinal tip mide kanseri H. Pylori Diğer faktörler Kronik yüzeyel gastrit FAP or Adenoma varlığı Mide adenokanseri İntestinal metaplazi Atrofik gastrit İlişki Diğer faktörler Displazi Güçlü ilişki

Mide korpus yerleşimli hücreler Bez lümeni Yüzeyel epitel hücreler – protektif rol oynar Prolifere olan hücreler H+ Pariatel Hücre Lümene asit sekrete eder Enterochromaffin-like cell (ECL) – histamin sekrete eder. Chief hücreler - lümene pepsinojen sekrete eder.

Combined neurocrine, endocrine and paracrine events in the activation of gastric HCl secretion p. 223 Acetylcholine neural input neurocrine ACh receptor PARIETAL cell histamine receptor H/K P ECL cell transductionactivation events histaminesecreting cell H/K P HCl secretion gastrin receptor Gastrin hormonal input endocrine paracrine release of histamine circulatio n G cell ECL cell = enterochromaffin-like cell G cell = gastrin-secreting cell

Normal Mide asit sekresyonu

Atrofik gastritde durum nedir?

Atrofik gastritde neler oluyor. n n Pariyatel hücre kaybı: Asit sekresyonunda azalma – Lümen içi Vit C düzeyi azalır. – Serum gastrin düzeyi artıyor. – Gastrik epitel prolifere oluyor. – Mide p. H artıyor – Mikrobiyal kolonizasyona izin veriyor. – Nitrat redüktaz ile genotoksik olan nitratlar oluşuyor. – Epidermal ve transformik growt faktör salınımı azalıyor. – Hasarlı dokunun tamiri azalıyor.

İntestinal metaplazi ü Tip I (komplet) ü Düşük risk ü Panet, goblet, absorbtif epitel+ ü Sialomüsin ü Tip II (inkomplet) ü Yüksek rrisk ü Az absorbtif, goblet, kolumnar h, ü Tip III (ara)

İntestinal metaplazinin takibi/tedavisi

Premalign durumlar ü Atrofik gastrit ü Korpus (pernisiyöz) ü Hp ilişkili ü İntestinal metaplazi ü Tip I (komplet) ü ü ü Düşük risk Panet, goblet, absorbtif epitel+ Sialomüsin ü Tip II (inkomplet) ü ü Yüksek rrisk Az absorbtif, goblet, kolumnar h, ü Tip III (ara) ü ü ü Displazi Polipler Gastrektomi ü ü ü Hipoklorhidri-bakteri-artan nitrat Safra reflü Azalan antral hormon Menetrier Gastrik ülser ?

Mide kanseri için yüksek riskli gruplar PKronik atrofik gastrit PGeçirilmiş mide operasyonu hikayesi PPernisyöz anemi PMenetrier Hastalığı PKronik mide ülseri varlığı PMide polipleri (adenomatöz polipler)

Mide kanseri evresi üErken evre ü Tümör mukoza ve submukozada sınırlı üİleri evre mide kanseri ü Muskularis propria ve daha ilerisine yayılmış.

Erken evre mide kanseri İleri evre mide kanseri

Erken mide kanseri ü ü Mukoza ve submukozada sınırlı ve LAP: (-). Prevalansı: ü ABD: %8 -25, japonya: %35 -60, Türkiye: ? (%1) ü Endoskopik Tipleri: ü • Tip I: Lümene doğru gelişir. 5 mm. den daha fazla lümen içine uzanır. ü • Tip II: Yüzeyel tip : a- Mukozadan kabarık, 5 mmden azdır b- Yassı, yüzeysel c-Hafif çökük • ü Tip III: Çukur tip ü Patoloji: ü %70 iyi diferansiye, %30 az diferansiyedir.

Erken evre mide kanserlerinde klinik Asemptomatik: %80 Peptik ülser benzeri semptom: %10 Bulantı kusma %8 İştahsızlık %8 Erken doyma %5 Karın ağrısı %2 GİS kanaması <%2 Kilo kaybı <%2 Disfaji <%1

Antrum arka duvara yakın yana 10 ve 15 mmlik muozadan hafif kabarık düzensiz alan. Bu alanların %0. 2’lik indigo carmine ile boyama sonrası boya tutmadığı görüldü. Boya tutmayan düzensiz alan

Diğer lokal boya tutmayan alanlar (IM? ) Boya tutmayan alanda lezyon sınırı ( boyama sonrası 1. 5 kat büyütme)

Indigo Carmine %0. 2’lik boyama sonrası NBI 1. 5 kat büyütme Vasküler yapıda bozulma

İleri evre mide kanserlerinde klinik Kilo Kaybı: karın ağrısı: Bulantı kusma İştahsızlık Disfaji GİS’den kaybı Erken doyma PÜ benzeri semptom Abdominal kitle Asemptomatik %60 %50 %30 %25 %20 %20 %5 %5

Klinik P Pilor stenozu bulguları (antrum tm) P Hepatomegali assit (karaciğer metastazı ) P Krukenberg tm ( over implantasyonu) P Blummer rafı (douglasa implant) P Sol supraklavikuler LAP (Virchow) P Göbekte metastatik lezyon (Sister Mary Joseph nodulü)

Fizik Muayene P Kaşeksi P Kitle P Hepatomegali P Assit P Krukenberg tm (over) P Virchow nodülü

MİDE KANSERİNDE TANI P Üst GİS endoskopsisi+ biyopsi P Baryumlu grafiler (linitis plastica) P Tomografi: P(Tanı kesinleştikten sonra klinik evreleme amacıyla ) P PET/PET-BT P Endoskopik USG: PTümör duvar invazyonunu değerlendirmek için kullanılır. %85 T evresi belirlenir P Laparaskopi: P(tanı evreleme) Assit , karaciğer metastazı, periton yayılımı , çevre yapılara yayılım

Endoskopik sınıflama (Borrmann sınıflaması : 1926) Grup 1: Polipoid n Grup 2: Ülsere n Grup 3: Yüzeyel yayılma gösteren n Grup 4: Diffüz karsinoma (linitis plastica) n

Mide kanserinin endoskopik özellikleri

Mikroskopik tipler: 1 -İntestinal n 2 -Pilorokardial (antral) n 3 -Taşlı yüzük hücreli n 4 -Anaplastik (indiferansiye) n

Histopatolojik sınıflama (Lauren Sınıflaması) İntestinal tip P P P IM alanlarından gelişir. Distale yerleşir. H. Pylori ilişkilidir. Endemik tipdir (diet ve çevresel faktörler) Prognozu daha iyidir. Diffüz tip P P P Metaplazi olmaksızın gelişir Daha genç yaşta görülür Mide proksimalini tutar Normal mide salgı bezlerinde oluşan mutasyonlardan gelişir. Prognozu daha kötüdür.

Radyolojik tanı Distal MK Proksimal MK Linitis plastica

Mide Kanserinin Komplikasyonları n GİS kanaması %5 n Obstruksiyon (pilor/kardiya) n Peroforasyon Ülsere tipte sık

EVRELEME (TNM (Tümör: T) Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor T 0: Primer tümör yok Tis: İn situ karsinom (Lamina propria invazyonu göstermeyen) T 1: Lamina propria ya da submukozada invazyon T 2: Muskularis propria ya da subseroza invazyonu T 3: Seroza invazyonu var komşu yapılar salim T 4: Tümör çevre yapılara invaze

Yayılım P 1 - Komşuluk (en sık) PTransvers kolon , mezokolon, pankreas , karaciğer P 2 - Hematojen PBaşta portal dolaşımla olmak üzere karaciğer , akciğer ve diğer organlara P 3 - Lenfatik P 4 - Periton boşluğuna implantasyonla

Mide kanserinde Tedavi EMR/ESD Cerrahi Adjuvan tedavi Palyatif tedavi

Erken evre mide kanserinin endoskopik tedavisi (Endoskopik mukozal rezeksiyon) Gastric cancer lesion confined to mucosa layer Endoscopic ultrasound (EUS) is helpful in stageing GC

EMR (Band ligasyonu)

ESD (Endoskopik Submukozal Diseksiyon)

Endoskopik mukozal rezeksiyon

Cerrahi tedavi P Kür ancak radikal rezeksiyon ile sağlanabilir. P Distal tm: Distal subtotal rezeksiyon P Gövde / kardia tm: Total gastrektomi

Prognoz Opre edilen hastalarda survi P P P TNM evresi prognozun eniyi göstergesidir. 5 yıllık survi kanserin invazyon derinliğine bağlıdır. Rezektabıl olan kanserlere prognoz daha iyidir.

Mide kanseri gelişimini önlemek için neler yapılmalı Yüksek rikli gruplarda H. Pylori infeksiyonunun eradikasyonu yapılmalı. P PAilesinde/kendisinde mide kanseri hikayesi PIM veya atrofi ile seyreden kronik gastrit PMide ülseri P Diyetteki olumsuz faktörler düzeltilmeli PYeterli sebze ve meyve tüketilmeli PTuzlu/tütsülenmiş gıda alımı azaltılmalı PDondurulmuş/katkılı besin maddeleri azaltılmalı

Mide kanseri taramasında kullanılan yöntemler ü Görüntüleme yöntemleri ü Endoskopi ü Lezyonu direk görme ve biyopsi ü İnvaziv/ kısmen pahalı ü Baryumlu grafi ü Yalancı negatiflik fazla (%50) ü Erken kanserlerde duyarlılık: %14 ü Diğer testler (serolojik ) ü ü Serum pepsinojen: ü Serum pepsinojen I/ pepsinojen II: düşük düzey: Serum trefoil faktör 3 (TFF 3) : IM alanındaki goblet hücrelerinden salgılanır. ( Mide ca: duyarlılık: %45 -88) Pepsinojen+ TFF 3 : Sensitivitesi yüksek Micro. RNA: mi RNA 421, mi RNA 18 a mi. RNA-106 a

Mide kanserini erken dönemde tanımak için ne yapılmalı ü Endoskopik tarama ü Riskli gruplar ü Genel populasyon üDünyada japonlar en yaygın tarama programı uygulayanlar:

Endoskopi ü Duyarlılığı yüksek: Kore’de : her 1000 endoskopide %2. 1 -0. 68 ü Etkin: Erken kanserler yakalanır/ölüm oranını azaltır ü Ekonomik: Yüksek risk gruplarının taranmasında ü Kimleri tarayalım: ü ü ü ü Mide kanseri insidansı düşük bölgelerde sadece riskli grupları Gastrik adenom Pernisyöz anemi Gastrik intestinal metaplazi FAP Lynch sendromu Peutz-Jeghers sendromu Juvenil polipozis sendromu

Mide lenfoması P Tüm gastrik malignitelerin %3 -6’sı P >%95 NHL P Derin biyopsi gerekir

Stromal tümörler n n Mezenkimal tm (pacemaker hücreler) GIST (çoğu-%70 midede) – – n n n 50 -60 yaş c. Kıt+ (stem cell faktöriçin tr. memb. tirozin kinaz r. ) Semptomlar – – n Leomyom Schawannom Leomyoblastom Leomyosarkom Kanama Dispepsi Tıkayıcı Metastaz Cerrahi-İmatinib

Diğer tümörler P Malign PMetastatik PKaposi sarkomu PMyenterik schwannoma PSmall cell ca PPariyetal hücre ca P Benign PPankreas PXantalesma PÇeşitli polipler

Gastrik polipler • Hiperplastik %75 – Kronik inf (atrofik g) – Displazi ancak >2 cm olduğunda nadiren • Adenomatöz %6 -10 – Kolon gibi ama daha neoplastik • • İnflamatuar %17 Fundik gland polipozis – Sporadik – FAP ile beraber

Midenin Karsinoid Tümörleri TİP 1 TİP 2 TİP 3 %70 -80 %5 -10 <%20 Kronik atrofik gastrit Pernisyöz anemi MEN-1 ZES YOK Kadın/50 -70 yaş Ailede hikayesinde MEN-1 Erkek 63 50 55 Tümör boyutu <1 cm 2 -5 cm Yerleşim yeri Fundus/korpus Fundus/Korpus Fundus/korpus/antrum <%5 %10 ˃%50 İyi diferansiye Kötü diferansiye <%2 ˃%2 <2 <2 ˃2 Nadir <%10 ˃%50 Yüksek Normal Anasidik (˃6. 4) Hiperasidik (<2. 4) Normal Artmış Normal Görülme oranı Eşlik eden durum Epidemiyoloji Ortalama tanı yaşı Metastaz Histopatoloji Ki-67 Mitoz sayısı Vasküler invazyon Gastrin düyezi Mide p. H Cromogranin A Tümöre bağlı ölüm Yok <%10 %25 -30

Tip I GKT Prevalans ü ü ü Atrofik gastrit hastalarının sadece %5’inde görülür. %2. 4’ü ilk tanı sırasında saptanır. Yıllık görülme insidansı düşük. ü %0. 4 ü ü Non-fonksiyone tümörlerdir. Klinik: ü Kanama ( lezyon ülsere olunca) ü Vit B 12 eksikliği ü DEA ü Dispepsi ü Mide boşalma güçlüğü ü İshal atakları (bakteriyel aşırı çogalma) Ann Surg 2005; 242: 64– 73 Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 1449– 56. . Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 1361– 9.