UTILIZACION DE CONTRASTES VIA ENTERAL EN EL PACIENTE

UTILIZACION DE CONTRASTES VIA ENTERAL EN EL PACIENTE PEDIATRICO: GUIA PRACTICA Drs. Deyna M. Gutiérrez Guzmán, Laura Castrillo Salas, Juan C. Carreño Pedemonte, Joaquín Piqueras Pardellans, Ignasi Barber Martínez de la Torre, Goya Enríquez Cívicos. Hospital Universitario Vall d´Hebrón. (Barcelona) Departamento de Radiología Pediátrica.

OBJETIVOS • 1. Presentar una guía práctica para la utilización de contrastes enterales en estudios radiológicos contrastados en pediatría. • 2. Revisar las principales indicaciones de estas técnicas en el contexto tecnológico actual.

La utilización de escopia junto con la administración de contrastes enterales, sigue siendo fundamental en el estudio de muchas patologías pediátricas.

1 - TIPOS Y ELECCIÓN DE CONTRASTE. 2 - METODOS DE INMOVILIZACION Y PROTECCION RADIOLOGICA. 3 - MATERIAL Y VIA DE ADMINISTRACION. 4 - ESTUDIO DEL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR. 5 - ESTUDIO DEL TRACTO GASTROINTESTINAL INFERIOR.

1 - TIPOS Y ELECCIÓN DE CONTRASTE.

TIPOS DE CONTRASTE ESTUDIO TGI SULFATO DE BARIO CONTRASTES HIDROSOLUBLES AIRE

CONTRASTES HIDROSOLUBLES HIPER OSMOLARES: Gastrografín, Hypaque, Renografín, conray. . ISO OSMOLARES Iónicos Ioxaglate (Hexabrix) No Iónicos Iopamidol(Niopam) Ioxexol(Omnipaque) HIPO OSMOLARES

TIPOS DE CONTRASTE El sulfato de bario sigue siendo el medio de contraste más utilizado para el estudio del tracto gastrointestinal, seguido de los contrastes yodados hidrosolubles como el gastrografín y el omnipaque.

1. SULFATO DE BARIO: BARIO • Medio de contraste seguro. • No tóxico. Sabor similar a la leche. A diferencia de los contrastes hidrosolubles isoosmolares mal tolerados por su amargo sabor. • Se aconseja obviar la última toma antes del estudio para facilitar la ingesta de bario.

SULFATO DE BARIO: DOSIS: - Niños menores de 6 meses: 40 c. c. - 6 m- 2 años: 100 c. c. - 2 -6 años: 150 c. c. - > 6 años: 250 c. c.

2. CONTRASTES HIDROSOLUBLES • RIESGO DE PERFORACIÓN. TGI SUPERIOR • Los contrastes hiper osmolares no deberían ser usados en lo posible en el estudio del TGI superior. Ante la sospecha de perforación o cirugía esofágica reciente utilizar contraste hidrosoluble iso osmolar. • • RIESGO DE FUGA INTESTINAL: Cirugía intestinal reciente. Demostrar sitio de fuga. Demostrar fístula. • • RIESGO DE IMPACTACIÓN DE BARIO: Fibrosis quística. Asa ciega de intestino. Enfermedad de Hirschprung. • OBSTRUCCIÓN /ILEO MECONIAL. • ENDOSCOPIA O BIOPSIA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA EXPLORACIÓN.

QUE CONTRASTE USAR ANTE LA SOSPECHA DE PERFORACION? TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR HIDROSOLUBLE ISOOSMOLAR TRACTO GASTROINTESTINAL INFERIOR COMPUESTOS YODADOS No usar contrastes yodados HIDROSOLUBLES DE hiper-osmolares como el BAJA OSMOLARIDAD. gastrografín ya que ejercen un efecto irritante directo sobre el parénquima pulmonar y pueden inducir edema agudo de pulmón. No usar sulfato de bario, bario no se absorbe y una vez en el espacio intersticial se solidifica, crea granulomas e induce fibrosis.

ELECCIÓN DEL CONTRASTE La elección del tipo de contraste está en función de cuatro factores principalmente: 1. 2. 3. 4. Tipo de estudio a realizar. Sospecha clínica y edad. Riesgo de fístula o perforación. Estado hemodinámico del paciente Es indispensable determinar el estado hemodinámico del paciente, paciente previo al procedimiento, así como su estado de hidratación.

SE DEBE REALIZAR PREPARACIÓN DEL PACIENTE PREVIAMENTE A LA EXPLORACIÓN? • No es obligatoria como en niños mayores o en adultos, normalmente no es necesaria y de hecho está contraindicada en la enfermedad de Hirschprung. • Niños entre 1 y 2 años se sugiere ayuno de 4 horas. Niños mayores de 2 años hasta 6 horas. Niños mayores de 4 años hasta 8 horas. • En el estudio del TGI superior en recién nacidos y lactantes se debe hacer todo lo posible por no omitir más de una toma antes del examen.

2 - METODOS DE INMOVILIZACION Y PROTECCION RADIOLÓGICA

TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA: • Niño pequeño no colaborador: colaborador Se utilizan sacos de arena y escudos plomados a nivel pélvico. • Niños mayores colaboradores : Recordar protección radiológica pélvica.

3 – MATERIAL Y VIA DE ADMINISTRACION.

METODO DE ADMINISTRACION ESTA EN FUNCIÓN DE: 1. Edad 2. Tipo de estudio.

EN FUNCIÓN DE LA EDAD: - Lactantes : usar biberón. Realizamos un pequeño corte en la tetina para facilitar el paso del contraste. - Niños Pequeños que suelen rechazar el biberón: biberón usar jeringa. En ocasiones hay que forzar la deglución. - Niños mayores: mayores usar cañita.

TIPOS DE SONDAS En algunos casos es necesario utilizar sondas para la administración del contraste ya sea por vía oral o anal. Disponemos de varios tipos de sondas, con diferentes longitudes y calibres que se usan dependiendo de la edad del paciente.

EN FUNCION DEL TIPO DE ESTUDIO: Para su revisión lo hemos dividido en: - PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL TGI SUPERIOR. - PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL TGI INFERIOR.

4 - ESTUDIO DE PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL TGI SUPERIOR

TECNICA DE ESTUDIO TEGD: • 1. Decúbito supino: supino hasta observar fundus gástrico, momento en el cual se suspende la administración de contraste. • 2. Decúbito Lateral derecho / oblicua anterior derecha: derecha para visualizar antro y ángulo de Treitz. • 3. Decúbito Lateral izquierdo u oblicua anterior izquierda: izquierda para visualizar píloro y ángulo de Treitz con aire. • 4. Decúbito supino: para descartar RGE.

1. Trastornos de deglución, Alteración de la morfología esofágica ( compresiones extrínsecas, acalasia, megaesófago) Reflujo gastro - esofágico ( RGE), Hernia hiatal y atresia duodenal: El estudio se realiza mediante la administración de sulfato de bario vía oral administrado mediante biberón, jeringa o caña en niños mayores.

Incoordinación velo-palatina y RGE. Estudio con sulfato de vario. RGE

2. Sospecha de Atresia Esofágica y duodenal Su diagnóstico se realiza introduciendo una sonda a través de esófago con posterior confirmación mediante radiografía convencional. No se suele usar contrastes enterales para su diagnóstico.

• Atresia de esófago. Imagen de fondo de saco de esófago. En proyección AP, se identifica la sonda NG enrollada.

Área de stop. Atresia duodenal. Signo de la doble burbuja. Atresia ileal. Distensión de asas intestinales.

3. Fístula traqueo- esofágica sin atresia: ( NO operada) El estudio se realiza con sulfato de bario, administrado mediante sonda ubicada en porción esofágica distal e inyectando contraste a medida que se retira la sonda, hasta visualizar el trayecto fistuloso. Realizar estudio en decúbito lateral. Estudiar esófago hasta unión faringo esofágica (descartar presencia de fístulas altas). Tipo de contraste: Sulfato de bario: Lactantes: 10 cc. Niños mayores: 2 Occ.

4. Control post operatorio de fístula corregida: Se realiza administrando contraste hidrosoluble yodado no iónico (omnipaque) al 100%, por medio de sonda con extremo distal previo a la anastomosis.

Fístula esofago - traqueal en paciente post operado. Estudio realizado contraste hidrosoluble.

Área estenosis residual. Ausencia de fuga. Contraste hidrosoluble

Imagen de fuga, en paciente con fístula traqueo esofágica corregida. Estudio realizado contraste hidrosoluble

5. Niño con sospecha de oclusión alta o estenosis: Tipo de contraste: Hidrosoluble Iso osmolar no iónico, tipo omnipaque. Cantidad: 30 -40 c. c. Se aconseja no llenar excesivamente la cavidad gástrica porque puede inducir vómito.

5 - ESTUDIO DE PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL TGI INFERIOR

El estudio del tracto gastrointestinal Inferior se puede realizar mediante administración de contrastes por vía oral o rectal, dependiendo del tipo de patología a estudiar:

PATOLOGÍA DEL TGI INFERIOR A ESTUDIAR MEDIANTE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTES V. O.

1. MALROTACIÓN INTESTINAL: Se realiza mediante administración de bario vía oral, hasta visualizar íleo distal y válvula ileocecal. En caso de sospecha de volvulación, administrar contraste hidrosoluble.

Malrotación intestinal. - Angulo de Treitz a la derecha del pedículo vertebral izquierdo y por debajo del píloro. -Estudio realizado con sulfato de bario

VOLVULO: Complicación de malrotación intestinal. Signo del “saca corcho”. Estudio realizado contraste hidrosoluble.

2. CONTROL DE RESECCIONES INTESTINALES: Las principales indicaciones del estudio contrastes enterales son: 1. Sospecha de dehiscencia o fuga: Usar contrastes hidrosolubles yodados isoosmolares mediante sonda foley. La vía de administración irá en función de la sospecha clínica (ileostomía, colostomía o vía rectal según el caso). 2. Valoración de zona anastomótica, (descartar áreas de estenosis): sulfato de bario. 3. Establecer la distancia entre muñones en cierres diferidos: contraste hidrosoluble.

PATOLOGÍA DEL TGI INFERIOR A ESTUDIAR MEDIANTE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTES VÍA RECTAL.

COLON POR ENEMA Sonda de Foley habitualmente sin insuflar el balón. En la mayor parte de los lactantes es recomendable inyectar el medio de contraste con una jeringa, ya que se logra un mejor control. Una vez se visualiza el contorno rectal se puede continuar el estudio previa oclusión anal, juntando las nalgas mediante el uso de un material adhesivo (esparadrapo) y eventualmente insuflando el balón de la sonda.

COLON POR ENEMA TECNICA: • Comenzar exploración en DLI, valorar recto y recto sigma. • Girar paciente hacia decúbito supino, mientras se continúa la administración del contraste, hasta visualizar correctamente ciego e íleo distal. ( proyecciones oblicuas si es necesario). • Finalmente realizar rx de abdomen antes y post evacuación de contraste.

COLON POR ENEMA Cuando se está estudiando la región anal inferior como en la enfermedad de Hirschprung, o en RN y prematuros es recomendable no insuflar el balón. En nuestra experiencia resulta útil cortar el extremo distal de la sonda, eliminando los orificios laterales como lo muestra la imagen.

co. LON POR ENEMA CON BARIO • CONTRAINDICADO EN: - Megacolon tóxico. - Colonoscopia o biopsia reciente. - Riesgo de perforación.

1. ÍLEO MECONIAL O SOSPECHA DE CUADRO OBSTRUCTIVO DISTAL: Se estudia mediante enema contraste hidrosoluble hiperosmolar. Tipo de contraste: Hidrosoluble: Gastrografín previa dilución 1: 3 con agua o solución salina: 1: 4. (utilidad diagnóstica y terapéutica). Previamente se recomienda realizar RX de abdomen para descartar signos de perforación, en cuyo caso estaría contraindicado.

Íleo Meconial. Estudio realizado contraste hidrosoluble hiperosmolar

2. ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG: Se estudia mediante enema con sulfato de bario, utilizando una sonda foley cortada en su extremo distal o cualquier sonda que tenga orificio distal. Se debe introducir lo mínimo posible para valorar adecuadamente ampolla rectal.

Dilatación de asas intestinales. Zona de transición. Dilatación pre - estenótica.

Dilatación preestenótica Zona de transición Enfermedad de Hirschprung. Estudio realizado con sulfato de bario y uso de sonda, sin insuflar balón.

3. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE: La utilidad del estudio contraste es principalmente determinar la presencia de zonas de estenosis. Si se observa un área estenótica es recomendable suspender la administración de contraste para evitar impactaciones. Tipo de contraste: Sulfato de bario. Si existe sospecha de fuga, utilizar contraste hidrosoluble no iónico.

Zonas de estenosis. Paciente con antecedente de ECN. Estudio realizado contraste hidrosoluble.

3. ESTUDIO DE FISTULAS RECTOURETRALES Y RECTOVAGINALES EN ATRESIA ANAL: Se utiliza contraste hidrosoluble iónico diluido. La administración se efectúa mediante sonda de foley a través de la colostomía.

Trayecto fistuloso recto- uretral en paciente con atresia anal. Inyección de contraste hidrosoluble iónico a través de colostomía.

CONCLUSIONES • La utilización de contrastes enterales junto con el uso de escopia siguen siendo procedimientos de gran utilidad en el estudio de patologías del TGI pediátrico. • Existe gran variedad de contrastes disponibles (sulfato de bario, contrastes hidrosolubles iso, hiper o hipoosmolares). La elección del contraste adecuado en cada estudio se hace teniendo en cuenta la edad del paciente, la sospecha clínica, la sospecha de fístula o perforación y el estado hemódinamico del paciente.

CONCLUSIONES • El sulfato de bario debe evitarse ante la sospecha de perforación tanto del TGI superior como inferior, en cuyo caso se debe usar contrastes enterales hidrosolubles, preferiblemente iso - osmolares, o hiper -osmolares previa dilución. • El método de administración de los medios de contraste, varía en función de la edad del paciente y del estudio a realizar. • Es importante mantener una adecuada técnica de inmovilización y una correcta protección radiológica, de forma que se consiga un estudio adecuado con la menor dosis de irradiación posible.

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