GASTROENTEROLOGA OBSTRUCCIN INTESTINAL Dr Gustavo Ramrez Moreno 6

GASTROENTEROLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dr. Gustavo Ramírez Moreno 6. C Ávila Arellano Hugo Uriel Cuate López Eder Alan Gijón Martínez Jovan Edel Kuri Ayala Zaira Isabel López Márquez Gueorgui Ordoñez Labastida Vianey Reyes Millán Eduard Javier

INTRODUCCIÓN La obstrucción intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa varía de acuerdo con el grupo de edad. Sin embargo, el padecimiento es más frecuente en al cuarta y quinta décadas de la vida. Las hernias, las adherencias intestinales y vólvulos son la causa del 80% de las obstrucciones. Los tumores y el infarto son causantes del 1015%.

HIPÓCRATES. Utilizó la palabra“íleo” (“yo retuerzo” en griego). PRAXAGONAS 350 a. C. Realizó la primera operación de obstrucción intestinal. BRYANT 1885. estableció las diferencias entre las oclusiones simples y las estranguladas. Historia SCHWARTZ 1911. Estudió imágenes radiológicas de obstrucción intestinal. MURPHY y VINCENT. Aclararon la naturaleza de la estrangulación y la función fundamental de la obstrucción venosa. HARTWELHOUGDE 1912. Observa que al administrar soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con obstrucción intestinal. 1920. Con las radiografías se mejora el diagnóstico de obstrucción intestinal. 1930. Se inicia el uso de sonda Nasogástrica y sondas intestinales para prevenir y aliviar distensión abdominal. 1940 -1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstrucción intestinal.

DEFINICIÓN La obstrucción intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo.

Íleo paralítico ausencia de motilidad intestinal Obstrucción mecánica secundaria a un bloqueo de la luz intestinal

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA Obstrucción simple Solamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal. Obstrucción con estrangulación Además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

A I G O L O T A P O I S I F Secreción tubo digestivo/dia = 5 -6 L. Glándulas salivales, jugos pancreáticos, secreciones intestinales, etc. 400 -500 cc pasan válvula ileocecal Colon: reabsorbe 200 -300 cc Heces: 150 -200 cc Obstrucción: Perdida del equilibrio. ↑ presión intraluminal y perdida del retorno venoso (cesa cuando la PIL alcanza la presión sistólica) edema de pared intestinal proximal a la obstrucción ↓ capacidad de absorción. Trasudación de líquidos y electrolitos a la cavidad abdominal. 80% reabs

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Presión de lumen intestinal (mm Hg) Respuesta fisiológica Efecto en pared intestinal Maifestaciones clinicas 2 -4 Normal - - >20 Producción aumentada y absorción disminuida de secreciones gastrointestinales Distención y peristalsis aumentada Dolor abdominal, colico, vomito y deshidratacion. >30 Estasis linfática Edema Tercer espacio y empeoramiento de hipovolemia >50 Obstrucción venosa Trasudación de plasma y hemorragia capilar Hipotension y signos de sangrado gastrointestinal >90 Obstrucción arterial Necrosis y perforación bacteriana. Peritonitis, sepsis y muerte.

Perdida de liquido agravada por vomito Obstrucción es proximal: (ID) perdida H, K, HCO 3, Cl alcalosis metabólica. Obstrucción distal: hay menor perdida de Cl Producción Gas/dia: 200 -600 ml • • • 80% aire deglutido (N no absorbible) CO 2: neutralización de HCO 3 (reabsorbible). Gases orgánicos: fermentación bacteriana. Obstrucción: • ↑ bacterias aerobias y anaerobias. • Producción de metano e hidrogeno mal olor. Ante el edema, isquemia, y necrosis: Trasudación de bacterias y toxinas a la cavidad abdominal que antecede a la perforación

Tipos de obstrucción intestinal PARCIAL • Quimo y gas atraviesan punto de obstrucción. Completa: • Quimo y gas no atraviesan punto de obstrucción. Simple: Oclusión en un solo punto. Dilatación intestinal, hipersecreción, sobrecrecimiento bacteriano proximal descompresión distal. • Adherencias intraabdominales, tumores, estenosis. Asa cerrada: Un segmento del intestino se ocluye en 2 puntos por una lesión simple. Hernias, adherencias, vólvulos. Estrangulamiento: Compromiso del flujo sanguíneo intestinal.

ETIOLOGÍA Lesiones intrínsecas Lesiones extrínsecas Cuerpos extraños

Lesiones intrínsecas • Atresia • Estenosis Congénitas Inflamatorias • Enfermedad de Crohn • Enteritis por radiación • Benignas • Malignas Neoplasias Traumáticas y tóxicas • Hematoma • Estenosis por cáusticos • Ileocólicas • Yeyunoyeyunales Intususcepción

Lesiones extrínsecas Hernias Adherencias Bridas congénitas Vólvulos Masas Constrictoras

Cuerpos Extraños Cálculos vesiculares Bezoares Heces Bario

Alteraciones Neuromusculares Íleo paralítico Íleo espástico Oclusiones vasculares Segmentos intestinales sin inervación Arteriales Venosas

70% Intestino Delgado 30% Colon OI mecánica por adherencias Procedimiento quirúrgico Ginecológicas, Colon o ID Promedio 6 - 10 años

Vólvulos Obstrucción intestino grueso • Es más común en el lado izquierdo Carcinomas 5069% • Vólvulos 15 -25 % • Enfermedad diverticular 510% Torcimiento anormal de un segmento intestinal sobre si mismo Sigmoides 7080% Ciego 10 -20%

Íleo paralítico Más frecuente de obstrucción general Íleo espástico Extensión y naturaleza de la cirugía Manipulación intestinal Contaminación abdominal Pancreatitis Aguda Apendicitis Pielonefritis Abscesos intraabdominales Uremia Porfiria Hidrargirismo

Primaria Secundaria Síndrome de Ogilvie Pseudo-obstrucción Obstrucción mecánica aparente sin la evidencia de la misma por radiografía Dilatación espontánea y masiva del ciego y colon proximal

CLÍNICA La diversidad de signos y síntomas dependerá de las características de la obstrucción: ØLocalización ØAlta ØBaja ØColónica ØExistencia o ausencia de complicaciones ØSimple ØEn Asa cerrada ØEstrangulación ØGrado de interferencia del tránsito intestinal ØCompleta ØIncompleta (pseudoclusión) REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241 -252.

CLÍNICA Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son: ØDolor ØDistensión abdominal ØPresencia o no de vómito ØAusencia de emisión de gases y/o heces. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241 -252.

CLÍNICA El dolor es el dato más característico y quizá el primer síntoma que experimenta el paciente. Es de comienzo gradual, mal localizado y de carácter tipo cólico. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA o. Vómito: de contenido gástrico y biliar principalmente o. Dolor: de tipo intermitente que tiende a disminuir con los vómitos. es un dolor mal localizado. o. Distensión abdominal: poco acentuada o nula o. Ruidos intestinales: disminuidos o ausentes o. Otros: se pueden observar datos de deshidratación REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241 -252.

CLÍNICA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA o. Dolor: de tipo cólico, en intervalos cortos entre 5 -20 minutos, mal localizado. o. Vómito: puede presentarse, cuando lo hace es de contenido gástrico, biliar + aspecto ¨porráceo¨. o. Ruidos intestinales: aumentados, de timbre metálico o peristalsis de ¨lucha¨. o. Distensión abdominal: mayor que en la obstrucción alta. o. Otros: puede o no haber canalización de gases o excreción de heces. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241 -252.

CLÍNICA OBSTRUCCIÓN COLÓNICA ØDolor: de tipo cólico, constante y generalizado ØVómito: variable; contenido fecaloide ØRuidos intestinales: disminuidos o ausentes ØDistensión abdominal: muy marcada y progresiva. ØOtros: menos frecuente la canalización de gases y/o heces. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241 -252.

CLÍNICA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIÓN Los síntomas suelen ser los mismos. La diferencia es la rapidez con que se instala el cuadro que se caracteriza por un ataque al estado general súbito y la intensidad. ØDolor: intenso, continuo y persistente que aumenta al paso del tiempo. Se presenta de manera característica a la palpación profunda y a la descompresión. ØVómito: dependerá de la localización de la obstrucción. Más abundante y aparece tempranamente. ØOtros: rigidez abdominal (perforación); signos generales: fiebre, taquicardia, irritación peritoneal, ruidos abdominales suprimidos. REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241 -252.

EXAMENES DE LABORATORIO • Biometria Hematica • Quimica sanguinea • Nitrogenados • Electrolitos • En obstruccion distal Normal • En obstruccion proximal Alcalosis metabolica • Amilasa

EXAMEN RADIOLOGICO Placa de abdomen simple *De pie *Decubito • Tele de torax

SIGNOS RADIOLOGICOS EN OBSTRUCCION AVANZADA 1. Engrosamiento de Pared intestinal >8 mm 2. Presencia de gas en pared intestinal o vena porta 3. Neumoperitoneo

MEDIOS CONTRASTADOS Rx contrastadas con sulfato de bario VO

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Para px con presentaciones clínicas atípicas Px con rx simples de abdomen dudosas

Tratamiento Médico Farmacológico

• Es esencialmente quirúrgico y de urgencia. • En los enfermos en los que no hay compromiso vascular 1. Obstrucción simple pro adherencias 2. Especialmente previas o de repetición 3. Obstrucción secundaria a procesos inflamatorios (ej. Diverticulitis aguda)

Stewardson y col. Recuento hematológico Temperatura Frecuencia cardiaca Palpación de abdomen

• Hidratación adecuada del paciente • Control de electrolitos • Sonda nasogástrica de Levin

Sonda nasogástrica • La intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. • Para drenar grandes cantidades de secreciones y liberar gases. (Proveer descompresión) • No drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse. • Wangenseen demostró que la distensión gaseosa suele deberse al aire deglutido.

Antimicrobianos • La utilización de antibióticos como profilaxis no es necesaria. • Tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. • Se recomienda en los casos de obstrucción que van a cirugía.

Tratamiento de nausea 1 2 3 4 • Utilización de drogas que reducen las secreciones gastrointestinales, tales como los anticolinérgicos, hioscina y glicopirrolato. • Uso de antieméticos tales como procloperazina, clorpromazina, prometazina, haloperidol y ondansetrón • Uso de una combinación de anticolinérgicos y antieméticos • El octeotrido, un análogo de la somastotatina, ha sido descrito en el manejo paliativo de náusea y vómitos en pacientes con obstrucción intestinal.

Tratamiento del dolor • El dolor abdominal puede ser tratado con opioides tales como morfina, hidromorfona, metadona o fentanilo • Drogas anticolinérgicas tales como el glicopirrolato y la hioscina pueden ser útiles en controlar el dolor tipo cólico • El uso de corticoesteroides en el manejo conservador de la obstrucción intestinal es controversial.

• El paciente será valorado a diario prestando atención: • • • Al grado de distensión Grado de dolor Presencia o no de ruidos peristálticos Cantidad de aspiración nasogástrica Y estado general Asimismo se efectuarán controles radiológicos.

Se da un plazo de 12 -24 (24 -48) horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico Del 6 al 50% de los pacientes oncológicos con obstrucción intestinal son considerados inoperables

TRATAMIENT O QUIRÚRGICO

• Todo paciente con obstrucción intestinal completa deben ser sometidos a una cirugía inmediata excepto en: Carcinomatosis difusa Enfermedades terminales Vólvulo del sigmoides

• Una operación inmediata también se indica cuando la obstrucción se asocia a Peritonitis Hernia estrangulada e incarcerada Neumatosis intestinal

• Los objetivos que se persiguen con el tratamiento quirúrgico son: Alivio de la obstrucción Prevención de obstrucción recurrentes Descompresión del intestino dilatado Escisión de segmentos no viables

• Existen cuatro condiciones en las que la laparotomía debe realizarse tan pronto sea posible Estrangulación Obstrucción de asa cerrada Obstrucción del colon Obstrucción mecánica simple temprana

• Existen varios procedimientos quirúrgicos para el alivio de la obstrucción intestinal. • Se dividen en 5 1. Lisis de adherencias, reducción de intususcepción o de hernia encarcelada 2. Enterotomía para retiro de cuerpos extraños 3. Resección de lesión obstructiva o estrangulada con anastomosis primaria

4. Derivación entero- entérica alrededor de un sitio de obstrucción 5. Formación de un estoma proximal al sitio de la obstrucción

• Al momento de abrir la cavidad abdominal es importante observar las características del liquido libre Liquido sanguinolento Liquido claro • Indica datos de estrangulamiento • Indica obstrucción simple

• Cuando se encuentra un asa de intestino estrangulada su coloración es generalmente morada o rojo intenso sin datos de movimiento Después de ser liberada • Su coloración cambia a rojo si es viable • Recupera su peristalsis

• En casos en donde la viabilidad este en duda pueden seguirse dos conductas: Realizar una resección del segmento con anastomosis primaria Se preserva el segmento para ser evaluado en una segunda vista (24 hrs. mas tarde)

SITUACIONES QUE NECESITAN OPERACIONES DE EMERGENCIA Hermia incarcerada y estrangulada Peritonitis Neumoperitoneo Neumatosis intestinal Estrangulación intestinal Obstruccion en asa cerrada Obstrucción completa

SITUACIONES QUE REQUIEREN UNA CIRUGÍA URGENTE Obstrucción intestinal progresiva Falla del tratamiento conservador en las primeras 24 a 48 hrs.

Toda vez que se realice una enterotomía en un intestino obstruido Debe indicarse antibióticos y efectuar lavado peritoneal