Patofyziologie trvc soustavy MUDr Michal Jurajda stav patologick

Patofyziologie trávící soustavy MUDr. Michal Jurajda Ústav patologické fyziologie LF

Struktura GIT n Topologie struktury: n n Trubice otevřená na obou koncích Lumen-zevní prostředí

Struktura GIT n Anatomické stavební schéma trávící trubice: n n n Seróza, adventicia Svalová trubice (podélná a cirkulární svalovina)+nervové pleteně (myentericus, submucosus) Sliznice

Struktura GIT n Každá etáž GIT je strukturně specializovaná pro svou funkci

Struktura GIT n Enterocyt: n n mikroklky resorpce a transport

Hlavní funkce (úkol) GIT n Průběžně zásobovat tělo vodou, elektrolyty a živinami.

Hlavní funkce (činnost) GIT n Pohyby: posun a míchání obsahu n Sekrece trávících šťáv a trávení potravy n Absorpce tráveniny n Krevní oběh n Řízení vlastním neurohumorálním systémem

Patofyziologie GIT n Velká část nosologických jednotek je definována klinicky a patologickoanatomicky při ne zcela známé etiopatogenezi.

Patofyziologie GIT n n Empirická pozorování pacientů, sekční nálezy značně ovlivněné rychlou autolýzou GIT. Experimenty na zvířatech. (preparát izolovaného střeva)

Patofyziologie GIT n Mohutný rozvoj v spojený s rozvojem zobrazovacích metod a endoskopického vyšetření.

Patofyziologie GIT n Funkční n n poruchy jednotlivých funkcí GIT Orgánová n n patofyziologie jednotlivých orgánů podmíněná různými poruchami funkce GIT bližší klinické praxi

Jícen n n Trubicovitý svalový orgán umístěný v mediastinu Transport potravy z dutiny ústní do žaludku, zábrana refluxu, zvracení.

Jícen - klinické příznaky n Dysfagie n n n horní dolní paradoxní Regurgitace Bolest na hrudi n n odynofagie pálení „žáhy“

Diagnostika n n n Anamnéza RTG vyšetření Manometrie p. H metrie Endoskopie

Jícen – poruchy motility n Achalasie n n neurogenní porucha s poruchou peristaltiky jícnu a relaxace dolního jícnového svěrače Difuzní spasmus n nepropulsní generalizovaná kontrakce někdy spojená s poruchou funkce dolního jícnového svěrače - přechod v achalasii

n Louskáčkový jícen n n peristaltika se zvýšenou amplitudou a prodlouženým trváním Sekundární poruchy motility n n n sklerodermie neurologické onemocnění svalové onemocnění

Gastro. Esophageal Reflux Disease n n n Snížený tonus LES Průnik žaludečního sekretu do jícnu Snížená clearance esofagu n n peristaltika, salivace Zpomalená evakuace žaludku

Komplikace GERD n n n Krvácení Stenosa Metaplazie epitelu – prekancerosa

Karcinom jícnu n Adenokarcinom (vzácný) n n Barrettuv jícen - precancerosa Spinocelulární (dlaždicobuněčný) karcinom

Žaludek

Žaludek n Motorická funkce n n rezervoár rozmělňování, drcení rozdělování vyprazdňování

Žaludek n Sekrece n n n parietální bb. - HCl, intrinsic factor hlavní bb. - enzymy slizniční bb. - hlen, Na. HCO 3

Sekrece HCl

Regulace sekrece HCl

Žaludek n Gastritis n n Akutní - stresová (Cushingův vřed), infekční, postradiační, korozivní Chronická A - autoimunitní poškození převážně parietálních bb. , B - zánět antra způsobený H. pylori

Gastritis - akutní

Chronická gastritis A

Chronická gastritis B

Helicobacter pylori

Peptický vřed n n Ohraničený slizniční defekt pronikající muscularis mucosae a vyskytující se v místech vystavených kyselině a pepsinu. Eroze nedosahuje muscularis mucosae.

Lokalizace peptických vředů n n Duodenální - v oblasti bulbu duodena Žaludeční - podél malé kurvatury, pylorický kanál Meckelův divertikl Vředy v anastomose

Patofyziologie n n Bezprostřední příčina je neznámá. Nerovnováha mezi agresivním obsahem žaludku a duodena a rezistencí sliznice.

Ulcerogenní faktory n Snížená rezistence sliznice n n stres NSAID H. pylori Zvýšená sekrece n n n H. pylori habituální Zollinger-Ellison syndrom

Ulcerogenní faktory n n n NSAID Chronická gastritis typu B Stres Habituálně zvýšená sekrece oxyntických žlázek (jejich vetší množství, větší citlivost k histaminu nebo gastrinu. Zollinger-Ellison syndrom

Peptický vřed

Histologie peptického vředu n Je možno rozlišit čtyři vrstvy: n n nejsvrchnější s tkáňovým detritem a polymorfonukleáry vrstvu fibrinoidní nekrózy granulační tkáň jizevnaté vazivo

Komplikace peptického vředu n n Krvácení Perforace Penetrace Jizevnatá striktura

Karcinom žaludku

Pankreas n Exokrinní část n n enzymy, voda, elektrolyty Endokrinní část n n n Inzulin Gukagon somatostatin, VIP, pankreatický polypeptid

Skrety pankreatu n n n n Voda 1000 ml Proteiny 5 -10 g Na+ 145 mmol K+ 5 mmol Ca 2+ 1, 6 mmol Mg 2+ 0, 4 mmol HCO 3 - , Cl- 155 mmol n n n n Trypsinogen Chymotrypsinogen Prokarboxypeptidasa Proelastaza Proelastomukaza Profosfolipaza A Amylaza, lipaza, esteraza,

Aktivace enzymů

Pankreatitis n Zánětlivé onemocnění pankreatu spojené s poškozením sekretorických buňek.

Pankreatitis n Akutní n n n edematosní hemoragická Chronická Obstrukční Bez obstrukce

Pankreatitis n n Aktivace enzymů, nekróza tkáně, rozrušení cév elastázou, hemoragie, přestup enzymů do krevního oběhu, šok, poškození plic. Infekce nekrózy, pankreatická pseudocysta

Nedostatečnost exokrinního pankreatu n n Při snížení exokrinní sekrece pankreatu pod 10% steatorea, kreatorea ( tuk ve stolici a nestrávené zbytky masa - svalová vlákna)

Nádory pankreatu n n Adenokarcinom, převážně z buněk vývodů než z acinárních buněk. Endokrinní nádory n n nefunkční

Funkční endokrinní nádory n n Inzulinom hypoglykémie gastrinom Z-E syndrom VIPom průjmy, hypokalémie karcinoid

Střevo n n n Poruchy průchodnosti Poruchy trávení Poruchy absorpce

Střevní neprůchodnost n Mechanická příčina n n obturace komprese strangulace „Funkční“ příčina n n spasmus paralýza

Atrézie pyloru n Explozivní zvracení novorozenců

Poruchy trávení n Nepřiměřené mísení n n Nedostatek trávících látek n n gastroenterostomie, gastrektomie, Chron. pankreatitida, chronické selhání jater, obstrukce žlučových cest, alaktazie Nepřiměřené prostředí n Z-E sy, přerůstání mikrobů (žlučové kyseliny)

Poruchy absorpce n n n poruchy epitelu akutní (infekce, neomycin, alkohol) chronické (celiakie, tropická sprue, Crohnova choroba, Whippleova choroba, amyloidóza krátké střevo porucha transportu - poruchy lymfatické drenáže střeva, porucha transportu glukózy a galaktózy

Malabsopční syndromy n syndromy vyvolané poruchou absorpce živin z tenkého střeva pro poruchu trávení nebo vlastní absorpce

Průjem n n Osmotický - nesnášenlivost cukrů (deficit laktázy), nevstřebatelné soli, polyoly z potavin Sekreční - bakteriální toxiny (cholera), enteropatogenní viry, žlučové kyseliny, antrachinonová projímadla, steatorea

n n Malabsorpce - neresorbované látky působí jak osmoticky tak sekreci vody a elektrolytů Exudace - enteritida, ulcerosní kolitida, TBC, lymfom, karcinom - výstup plazmy, sérových bílkovin, hlenu a krve

n Pozměněný průchod střevem n n zrychlený - resekční výkony, antacida Mg, dráždivá projímadla, PG, serotonin zpomalený - striktury, sklerodermie střev, stagnující slepé kličky - pomnožení bakterií v tenkém střevě CAVE ! Ca kolorekta v levé části tračníku se často projevuje střídáním průjmu a zácpy-přemnožené bakterie ztekutí solici

Komplikace průjmů n n n kolaps ze ztrát vody a elektrolytů metabolická acidóza hypokalemie - těžký nebo chronickký průjem

Cholerový průjem n n Známa molekulární příčina průjmu enteroxin stimuluje ireverzibilně adenylát cyklázu ve střevních epiteliích což způsobuje sekreci izotonické tekutiny z jinak intaktní sliznice tenkého střeva.

Obstipace akutní n n n mechanická obstrukce, paralytický ileus (peritonitis, úrazy) vedlejší účinek léků (hydroxid hlinitý, soli bismutu, anticholinergika, opiáty, trankvilizéry, sedativa intermitentní zácpa - neúplná obstrukce - nádor tlustého střeva

Obstipace chronická n n n celková onemocnění - vyčerpávající infekce, hypotyreóza, urémie, porfyrie, hyprkalcémie dráždivý tračník, inertia coli, megakolon neurologické choroby Parkinsonismus, poranění míchy

n projímadlový syndrom

Celiakie n n Chronické střevní malabsorpční onemocnění vyvolané intolerancí gliadinu. Gliadin tvoří na střevní sliznici komplexy ag-ab přitahující K lymfocyty přestavba sliznice se ztrátou klků

Inflamatory Bowel Disease n n n Collitis ulcerosa Morbus Crohn etiopatogeneza není známa, je otázkou jedná-li se o samostatné nosologické jednotky nebo různé projevy jednoho onemocnění

Základní rozdíly n n Crohnova choroba – granulomatosní, segmentální postižení zasahující celou stěnu. Charakteristická je tvorba fisur, píštělí a abscesů. UC – ulcerativní a exudativní zánět postihující kontinuální úsek střeva omezený na sliznici. Krvácení, riziko Ca

Nádory trávícího traktu n n n Etiologie Výskyt Význam

Etiologie n Dědičnost n n n Li Fraumeni syndrom (mutace p 53) Familiální polypóza tlustého střeva Vlivy prostředí - dieta

Patogeneza n n n Kmenová buňka- schopnost proliferace klonální původ nádoru - klonální heterogenita Dediferenciace - nedostatečná diferenciace Blokáda apoptózy - délka cyklu

Nádory GIT n Vznik nádoru je stochastický proces

Nádory GIT n Vznik nádoru je vícestupňový proces

Vznik nádoru a zevní vlivy n n geografická rozdílnost ve výskytu změny výskytu v čase

Obrázky http: //www-medlib. med. utah. edu/Web. Path/webpath. html

Literatura n n n Zdeněk Mařatka, Gastroenterologie nakladatelství Karolinum 1999 Carol Mattson Porth, Pathophysiology Lippincott 1998 A. C. Guyton J. H. Hall, Medical Physiology Saunders 2000