Pathologies anorectales en mdecine gnrale 3me cycle de

Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service du Pr Bigard) Dr JL. Adam, MCA Dr JM. Boivin, MCA Proctologie Pratique 27 octobre 2000

Pourquoi en parler ? • Les patients n’en parlent pas assez… sauf quand ils souffrent beaucoup et… • Il est possible de les soulager rapidement ! • Médecine essentiellement clinique. • Peu d’intérêt des examens complémentaires. • Matériel nécessaire simple et accessible. 2

le Matériel • • Table d’examen standard Bon éclairage lampe d’examen ou lumière froide Gants et/ou doigtiers Anuscopes à usage unique Matériel pour anesthésie locale Boîte de petite chirurgie Tampons hémostatiques 3

L’éclairage 4

L’anuscope 5

Anuscope et lumière froide 6

Petit matériel pour chirurgie 7

L’examen proctologique : Le déroulement de l’examen • La position : latérale ou génu-pectorale • Inspection • Toucher ano-rectal • Anuscopie 8

Les positions d’examen Génu-pectorale oreiller 45° coussin 120° Position latérale gauche 9

Inspection : anus normal 10

L’anuscopie 11

Points de repère anatomiques Plexus hémorroïdaire interne Canal Plexus hémorroïdaire 12 Snfge

Principaux signes d’appel • • Douleurs Rectorragies Tuméfaction anale Prurit, suintements 50% 40% 25% • Importance de l’interrogatoire +++ 13

Cas clinique N° 1 Docteur J’ai saigné par l’anus… Ce sont mes hémorroïdes !. . Jeune femme de 32 ans. Pas d’antécédent particulier. Deux enfants : 5 ans et 2 ans A la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus hémorroïdaire. Quel va être votre démarche clinique? 14

15

Les Rectorragies : orientation diagnostique Interrogatoire Préciser les caractéristiques du saignement : • Sur le papier : irritation cutanée • Après la selle : cause anale (hémorroïdes, fissure) • Dans les selles : cause recto-colique (tumeur, RCH, …) 16

Les Hémorroïdes • Ambiguïté du terme • Pathologie la plus fréquente • Signification différente pour le patient : Consultation proctologique = hémorroïdes 17

Les Hémorroïdes Signes cliniques Pendant les poussées. • Rectorragies : le signe essentiel. • Sensation de boule anale. • Douleur = signe de complication. • Prurit : si prolapsus muqueux. En dehors des poussées. • Clinique très pauvre. • Suintement. 18

Hémorroïdes 19

Hémorroïdes 20

Hémorroïdes 21

Prolapsus hémorroïdaire 22

Polythrombose interne extériorisée 23

Les Hémorroïdes Physiopathologie • Théorie vasculaire • Théorie mécanique : les coussinets de l’anus • Classification en 4 stades – Stade 1 : rectorragies isolées – Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément – Stade 3 : prolapsus réductible au doigt – Stade 4 : prolapsus irréductible 24

Les Hémorroïdes Epidémiologie • Prévalence : égalité homme/femme 14 % • Survient souvent dans la troisième décennie • Egalité : - des sexes, des races, des religions, des groupes socio-économiques, des cultures, des cuisines…. . 25

Reprise du cas clinique N° 1 • Après votre - interrogatoire - examen clinique, vous avez confirmé le diagnostic d’hémorroïde interne. Que proposez-vous à votre patiente ? 26

Les Hémorroïdes Traitement médical A- Régulariser le transit. (éviter diarrhée et constipation) Si constipation : – Mucilage ( en respectant leurs CI. ) – Augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires (RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001) 27

Rappel sur les laxatifs • Mucilages ou laxatifs de lest : - karayal ®, sterculia gomme (normacol ®), ispaghul (spagulax ®) , psyllium(psyllia®) • Lubrifiants : - paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®) • Osmotiques : - lactulose (Duphalac ®), Importal ® • Par voie rectale : – Osmotiques : Normacol lavements 28

Les Hémorroïdes Traitement médical B- Les veinotoniques : • Diosmine à fortes doses ( 2 à 3 g/j) • Ginko biloba • Troxérutine Indications : en cure courte lors : - de manifestations douloureuses , - de prolapsus, - de saignements en cas de poussées de la maladie hémorroïdaire. Pas d’indication dans la thrombose hémorroïdaire. 29

Les Hémorroïdes Traitement médical Traitement par voie générale : C- Anti-inflammatoires : AINS et Corticostéroïdes - efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne, - peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants) - Pas d’aspirine (saignement). D- Antalgiques périphériques : Paracétamol, dextropropoxyphène - efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne. 30

Les Hémorroïdes Traitement local en période symptomatique Pas de laxatifs locaux. Pas de validation pour les traitements suivants : Froid, Anesthésiques locaux, Veinotoniques, Prokinétique (proctolog® = trimebutine) De façon ponctuelle en cure courte : Corticoïdes : deliproct®, cirkan suppo® excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine® ) 31

Les Hémorroïdes Traitement médical Association traitement local et traitement par voie générale : - Largement utilisé en pratique. - pas de bénéfice démontré. Cas particuliers : Femme enceinte ou allaitante : - corriger les troubles du transit (constipation : mucilage), - Antalgiques ( paracétamol), - Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside) - corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose hémorroïdaire ext. et interne), C. I. les AINS. Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression : - pas de recommandation particulière. 32

Cas cliniques N° 1(suite évolutive) • Après quelques années d’évolution • Madame H. présente : • - des rectorragies aiguës • - une anémie chronique • - un prolapsus antérieur • - des hémorroïdes internes 33

Prolapsus antérieur 34

Hémorroïdes internes 35

Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux Scléroses infra-rouges Ligature élastique Coagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie. Le traitement instrumental s’adresse : - aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou prolapsus). Le principe commun : - provoquer une fibrose cicatricielle, - fixer la muqueuse au plan profond, - réduire la vascularisation. Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des C. I. au traitement instrumental. 36

Ligature élastique 37

Les Hémorroïdes Traitement instrumental 1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental. Efficacité - immédiate : bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%). - à plus long terme : ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans (75 à 90%). Techniques de coagulation : Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées (photo coagulation infrarouge). Ligature élastique : Technique la plus efficace à long terme. 38

Les Hémorroïdes Traitement instrumental 2. Intervalle de temps entre les gestes techniques : - Coagulation infrarouge et injections sclérosantes : 2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines, - Ligature élastique, autres techniques : Toutes les quatre semaines. Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable à trois séances successives sans majoration de complications. 39

Les Hémorroïdes Traitement instrumental 3. Doit on envisager la chirurgie d’emblée? Non. Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de différer un traitement chirurgical. Traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées : - traitements instrumentaux proposés avant chirurgie, en l’absence de C. I. . Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés : - ligature élastique alternative efficace et plus simple. Prolapsus importants (stade 4) : - chirurgie 1ère intention. 40

Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux Complications et séquelles Mineures : - fréquentes, - douleurs, rectorragies modérées, - thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, dysurie, algies importantes (ligature), - prescriptions : antalgique classe I, régulateur du transit. 41

Les Hémorroïdes Traitements instrumentaux Complications et séquelles Graves : Hémorragiques ou infectieuses : - rares - rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale (5 et 12 ème jour), chute d’ une escarre, après ligature élastique (2%), techniques de coagulation (8%), - suppurations pelviennes ou génito-urinaires après injections sclérosantes (rares). - cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6 décès par un diagnostic tardif après ligature élastique. 42

Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Indication : - Gêne importante après échec des autres méthodes - Chirurgie de confort non vitale Technique classique : – Hémorroïdectomie en trois paquets séparés – Suites longues et douloureuses Technique récente : – Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul plus faible 43

Hémorroïdectomie (1) 44

Hémorroïdectomie (2) 45

Hémorroïdectomie (3) 46

Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Enumération et principes des techniques pratiquées. Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la totalité des situations anatomiques Deux variantes : - à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks) - à plaies ouvertes (Milligan et morgan). Anopexie par agrafage circulaire : Technique récente, - corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire, - ne réalise pas une hémorroïdectomie. 47

Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Modalités anesthésiques et d’hospitalisations. Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables. La pratique ambulatoire est envisageable , pas de différences dans les suites opératoires en dehors du contrôle de la douleur. 48

Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Nature des soins post-opératoires. - prévenir la formation d’un fécalome, - reprise précoce du transit - meilleur confort à la défécation régime enrichi en son, diète alimentaire, lactulose doivent être commencés avant l’intervention. - pas de pansement à l’intérieur du canal, - surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins locaux permettant la prévention des accolements précoces. 49

Les Hémorroïdes Traitement chirurgical Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur postopératoire. - Antalgiques périphériques - AINS - Morphine 50

Les Hémorroïdes Traitements chirurgicaux Principales complications post - chirurgicales. Rétention urinaire Accidents infectieux Accidents hémorragiques Constitution d’un fécalome. Principales séquelles. Incontinence anale Sténose anale Ectropion muqueux Les marisques. 51

Marisque pédiculée 52

Maladie hémorroïdaire Conclusion Indications thérapeutiques en cas de symptômes hémorroïdaires chroniques et récidivants guidées selon le stade anatomique. Grade 1 et 2 : Hémorroïdes ne se prolabant pas ou peu. - Régulariser le transit - Traitement instrumental (techniques de coagulation) - si échec, traitement chirurgical. Grade 3 : Hémorroïdes se prolabant fortement - Régulariser le transit - Traitement instrumental (ligature élastique) - si échec, traitement chirurgical. Grade 4 : Hémorroïdes prolabées irréductibles - Régulariser le transit - Traitement chirurgical. Indications thérapeutiques en cas de thrombose. Thrombose hémorroïdaire externe - Régulariser le transit - AINS - Incision ou excision des seules douloureuse thromboses externes. 53

Attention aux rectorragies • Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices) • Parfois le seul signe d’un cancer du côlon • Intérêt de l’Hémoccult II • Présence de glaires => prudence • Si l’âge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie ou rectosigmoïdoscopie 54

Cas cliniques N° 2 Docteur J’ai mal. . à chaque fois que je vais à la selle. je crois que ce sont mes hémorroïdes. . Jeune femme de 28 ans. 1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse. Pas d’ATCD particulier. Si ce n’est une constipation +/- chronique. Quel va être votre démarche clinique? 55

Ulcération en raquette à fond rouge Fibres blanchâtres Capuchon cutané 56

Les Douleurs Anales Aiguës Rythmées par les selles • Fissure anale Non rythmées par les selles • Brutale, constante, avec tuméfaction : thrombose hémorroïdaire externe • Croissante, insomniante : Abcès anal 57

La Fissure Anale Signes cliniques • Douleurs rythmées par la selle • Rectorragies • Éléments péri-fissuraires – Marisque sentinelle – Papille • Se méfier ( Crohn, cancer, chancre) – Si elle est indolore – Si localisation latérale – Si elle remonte dans le canal au dessus de la ligne pectinée – Associèée à une adénopathie 58

La Fissure Anale Physiopathologie 59

La Fissure Anale Traitement médical • Régulariser le transit +++ • Traitement local – Topiques locaux lubrifiants, bains de siège (fissure jeune) – Des voies de recherche : Dérivés nitrés locaux (hors AMM) Toxine botulinique (hors AMM) – Anesthésie locale : injections sous-fissuraires 60

Anesthésie sous-fissuraire 61

La Fissure Anale Traitement chirurgical • Anoplastie – Traitement classique – Cicatrisation longue • Sphinctérotomie latérale – Traitement actuel – Simplicité – Possible en ambulatoire 62

Sphinctérotomie latérale 63

Fissure anale de l’enfant • Assez fréquente, bénigne • Souvent inquiétante pour les parents (car douleur et rectorragies) • L’enfant se retient : la constipation est cause et conséquence • Diagnostic suspecté à l’interrogatoire des parents 64

Fissure anale de l’enfant confirmée par l’examen clinique – Examen de l’anus • inspection seule (quand possible) • Ni TR , ni anuscopie – Examen abdominal : palpation de fécalome 65

Fissure anale de l’enfant Traitement = traiter la constipation 1 - Vider le colon Utiliser PEG comme pour préparation à la coloscopie 2 – Traitement de fond de la constipation * régime riche en fibres * mise à la selle régulière * laxatifs de type mucilage ou osmotiques 66

Cas clinique N° 3 Docteur Est-ce que je peux vous consulter en urgence ? Depuis ce matin j’ai une douleur atroce au niveau de l’anus. Je ne peux m’asseoir… Homme de 28 ans. Pas d’antécédent particulier principalement hémorroïdaire. La veille « Couscous » Quel va être votre démarche diagnostique? 67

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La thrombose hémorroïdaire Physiopathologie : Formation d’un amas thrombotique dans un prolapsus hémorroïdaire Clinique : • Douleur souvent très violente ( pas toujours) • Formation arrondie en pelote violacée tendue en rebord de la marge anale, plus ou moins oedémateuse 69

Cas particulier de la thrombose hémorroïdaire externe seule vraie urgence proctologique en M. G. Clinique : - Douleur aiguë localisée d’apparition brutale. - Pas d’ATCD particulier de pathologie hémorroïdaire. - tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue en regard de la marge anale. Traitement : Incision de la thrombose, parallèle au pli anal Enucléation du thrombus Les jours suivant : bains de siège, héxomédine, pommade à l’eau. 70

Thrombose hémorroïdaire • Si elle est trés oedémateuse : -AINS - (pas de validation des veinotoniques à fortes doses) • Si elle est peu oedémateuse et très douloureuse : - Incision. 71

Thrombose hémorroïde externe Incision - Enucléation du thrombus 72

La marisque Si elle n’est pas incisée, la thrombose cicatrise en une petite masse en forme de pelote indolore, la marisque (du latin marisca = petite figue). La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne nécessite aucun geste particulier. La fissure anale est parfois accompagnée d’une « hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon » 73

Marisques 74

Fissure anale avec marisque ou hémorroïde sentinelle 75

Cas cliniques N° 4 Docteur Depuis quelques jours j’ai une douleur intense au niveau du coccyx. Elle est permanente. Homme de 45 ans Bon E. G. Pas d’ATCD particulier Fébricule 38°. Quel va être votre démarche clinique ? 76

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Suppurations anales • Abcès anal • Fistule anale même maladie • Kyste pilonidal ou sacro-coccygien • Maladie de Verneuil 78

Fistule (ou abcès) anale Physiopathologie • Origine : glandes de la ligne pectinée • Trajet : toujours trans-sphinctérien • Classification – Orifice primaire – Orifice secondaire – Hauteur du trajet dans le sphincter – Trajets multiples 79

Fistule (ou abcès) anale Manifestations cliniques • Stade aigu = abcès anal – Douleur, rougeur, tumeur, chaleur – Progressive, gênant le sommeil • Stade chronique = fistule – Écoulement, suintement – Prurit – Épisodes douloureux d’abcédation 80

Fistule anale Traitement • Antibiothérapie per os : inutile • Traitement = mise à plat chirurgicale – Exérèse de la glande infectée (orifice primaire) – Respect de l’appareil sphinctérien – 1, 2 ou 3 temps opératoires 81

Abcès anal Traitement = Incision 82

Fistule anale Repérage du trajet 83

Fistule anale Mise à plat chirurgicale 84

Autres suppurations anales Kyste pilonidal 85

Kyste pilonidal Repérage au bleu 86

Kyste pilonidal Repérage au stylet 87

Kyste pilonidal Après exérèse 88

Cas cliniques N° 4 Docteur J’ai des démangeaisons Des brûlures …au niveau du pli fessier, j’ai vu récemment mon Gynéco. , Je n’ai pas de Pb vulvovaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque fois que je vais aux toilettes , je me lave énergiquement!. . . Femme de 32 ans. Pas de Pb spécifique. Quel va être votre démarche diagnostique? 89

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Prurit anal • • Très fréquent Très invalidant Difficile à traiter Souvent considéré comme psychosomatique et auto-entretenu (maladie des gens trop propres) • Va parfois jusqu’à la douleur ano-périnéale chronique essentielle 91

Prurit anal Physiopathologie Irritation ou pathol initiale Grattage Exulcération Prurit Macération Exsudations 92

Prurit anal Signes cliniques • Rarement motif de consultation (le recher) • Démangeaisons avec lésions de grattage • Sang sur le papier • Brûlures • Suintements ( cause ou conséquence ? ) 93

Cas clinique N° 5 DOCTEUR Depuis plusieurs mois, j’ai des démangeaisons entre l’anus et le vagin, je tâche mon slip. Femme de 70 ans HTA Traitement pdt 5 ans par TSH. Quel va être votre démarche diagnostique ? 94

Lichen scléro-atrophique Snfge. 95

Prurit : les causes (1) • Les suintements et macérations d’origine anorectales – – – Fistules et suppurations périnéales Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses Condylomes acuminés Maladies de Crohn Constipation terminale avec selles dans le canal Les incontinences par hypotonie du sphincter 96

Prurit : les causes (2) • Les atteintes cutanées – Eczéma de contact – Dermites d’irritation – Psoriasis des plis – Lichen scléro-atrophique vulvaire – Mycoses périananles • Et les prurits sans causes évidentes 97

Prurit anal Traitement • A éviter – Savon – Gant de toilette – Toilette agressive – Essuyage excessif – Pommades anti-hémorroïdes et antimycosiques 98

Prurit anal Traitement • A faire – Toilette douce – Poudre d’amidon – Éventuellement corticoïdes le soir – Durée : 4 à 6 semaines 99

Cas cliniques N° 6 Docteur Je vous consulte pour des démangeaisons anales qui surviennent régulièrement, elles me réveillent la nuit. J’ai noté aussi que ma fille âgée de six ans se gratte les fesses également à peu près au même moment. Femme de 35 ans. Deux enfants : 10 ans et 6 ans. Pas d’ATCD Quel va être votre démarche clinique? 100

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Prurit anal • Un diagnostic différentiel : l’oxyurose – Due à l’ingestion d’œufs de parasites présents sur les mains ( jeux dans la terre) – Pas seulement chez l’enfant ( mais très fréquent – Parfois simple douleur abdominale (enfant) – Présence de vers dans les selles ou sur l’anus le soir quand le prurit s’accentue – Scotch-test (test de Graham) 102

Prurit anal • Traitement de l’oxyurose – Traiter toute la famille – Couper et brosser les ongles – Fluvermal une dose à J 1 et une à J 15 (comprimés chez l’adulte, suspension chez l’enfant). 103

Les M. S. T. : l’Herpès anal • Dû au virus herpes type 2 104

L’incontinence anale • Fréquence : 11% de la population française de plus de 45 ans • Trés souvent tue • Elle touche préférentiellement les femmes 105

L’incontinence anale • 3 grandes causes : – Rôle des accouchements successifs (poids du premier bébé) – Grands constipés (dénervation par étirement des plexus nerveux) – Suite de chirurgie anale (surtout associée à d’autres chirurgies) 106

L’incontinence anale • Le traitement Régulariser transit et limiter les flatulences dans les petites incontinences Rééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA active ( besoin perçu) Possibilités chirurgicales en dernier recours D’où l’importance de la prévention ! 107

Cas cliniques N° 6 J’ai une grosseur au niveau de l’anus!. . . Je suis inquiet. Homme de 38 ans, célibataire. Qui n’est pas un habitué de votre cabinet médical. Quel va être votre démarche diagnostique ? 108

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Les M. S. T. : le Condylome • Dû au papillomavirus • Également appelé « verrue-figue » , « crête de coq » , condylome acuminé • Risque de cancer de l’anus • …traitement local spécialisé ( laser, Imiquimod) • …recher d’autres lésions par péniscopie (homme) ou pour colposcopie (femme) 110

Les M. S. T. : le Condylome 111

Les M. S. T. : le Condylome 112

Le cancer de la marge anale • Il est très rare (contrairement au cancer du rectum) • Lésion indurée ou ulcérée • Aucune clinique spécifique • Au moindre doute ou à la moindre lésion atypique prendre l’avis d’un proctologue 113

Conclusion • En proctologie on peut soulager le patient avec des gestes simples • Interroger puis regarder • Faire des anuscopies (pas difficile) • Excisions de thrombose, anesthésies sousfissuraires… • Mais aussi savoir faire des diagnostics et passer la main en cas de doute 114