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Département de médecine générale, Faculté de médecine de Poitiers Séminaire « Démarche médicale en médecine générale » TC 1, médecine générale, année universitaire 2012 -2013

Programme • 14 h 00 – 14 h 30 : Présentations, recueil des attentes • 14 h 30 – 15 h 45 : – contexte de soins primaires : spécificités – démarche diagnostique en médecine générale • 15 h 45 – 16 h 00 : pause • 16 h 00 – 17 h 15 : démarche décisionnelle en médecine générale

Présentation Recueil des attentes • Tour de table : – Nom et prénom – Faculté d'origine – Expérience en médecine générale – Stage actuel – Attentes sur ce séminaire

Département de médecine générale, Faculté de médecine de Poitiers Introduction au raisonnement en médecine générale Le contexte des soins primaires Spécificité de la démarche diagnostique TC 1, médecine générale, année universitaire 2012 -2013

Cas clinique (1/2) Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19 H 00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles. Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement. Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur. Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière.

Cas clinique (2/2) On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le week-end dernier dans sa maison de campagne. Que les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai une crise !". L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif à la palpation de l’épigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal.

Atelier en petits groupes • A partir de ce cas clinique (20 minutes) – Nommez un rapporteur – Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de ce patient – Regroupez-les en plusieurs catégories • Rapport des groupes (20 minutes)

La santé selon l’OMS (1946) « La santé est un état de complet bien -être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »

Modèle bio-psycho-social de Engel* «Bio» «Psycho» Maladie «Socio-Environnemental» *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802 -5

Modèle « OPE » * « Organe » - symptômes, syndromes pathologies « Personne » Bio Psycho Maladie Social - Comportements - Eléments psychorelationnels « Environnement » - * L Levy. Comment faire un diagnostic de situation. RPMG. 2004. Tome 18. Familial culturel professionnel socio-économique Réglementaire…

Spécificité des soins primaires: la maladie Incertitude diagnostique 70% des cas* Faible prévalence des pathologies caractérisées Stade précoce des maladies Bio Psycho Social * Observatoire de la médecine générale (2006) Prendre des décisions adaptées en situation d’incertitude

Spécificité des soins primaires: le patient La santé du patient est en interaction permanente avec sa personnalité son environnement Bio Psycho Social Adopter une approche globale, centrée sur le patient

Carré de K. White* *Troubles de santé pendant 1 mois dans une population de 1000 habitants. Etats-Unis et Grande Bretagne, 1961

La démarche diagnostique en médecine générale Plainte du patient Signes cliniques et paracliniques Diagnostic d'une pathologie Contexte bio-psycho-social Diagnostic de situation

Le diagnostic de situation Analyse simultanée du « problème de santé » du patient dans ses dimensions Bio-organique Psycho-relationnelle De quoi suis-je sûr ? (pathologie, syndrome, symptôme…) Quelles sont mes hypothèses diagnostiques les plus probables vu de la sémiologie et de la prévalence des maladies en soins primaires ? Quels sont les risques graves et/ou urgents ? Comment se représente-t-il sa maladie ? Quel est son comportement vis-à-vis de sa santé et du médecin ? Socio-environnementale (familial, culturel, professionnel, socioéconomique, réglementaire…) Quel est le contexte extérieur au patient ? Analyse de leurs interactions réciproques passées et à venir…

Département de médecine générale, Faculté de médecine de Poitiers La démarche décisionnelle en médecine générale Spécificité de la démarche décisionnelle TC 1, médecine générale, année universitaire 2012 -2013

La démarche décisionnelle en MG Plainte du patient Signes fonctionnels / cliniques / para cliniques Diagnostic d’une pathologie Contexte bio-psycho-social Diagnostic de situation Décision Contexte bio-psycho-social

La démarche EBM* Expérience clinique Données de la recherche DECISION Préférences du patient *Taieb, Medecine, nov 2005

Situations cliniques simulées principes • Jeu de rôle – Acteur volontaire, non professionnel ! – Pas un jeu drôle – Rester authentique et cohérent – Pas de jugement – Arrêt en cas de difficulté

Situation clinique simulé Deux enseignants jouent le rôle d’un interne en 5ème semestre et du patient précédemment décrit dans le cas clinique. L’interne est en autonomie en supervision indirecte (SASPAS). Il poursuit la consultation après l’examen clinique…

Consignes aux observateurs 1. Nommez un rapporteur 2. Listez les décision prises par l’interne 3. Placez chacune d’elle sur une zone du schéma représentant les déterminants de la décision médicale selon la démarche EBM 4. Quelles autres décisions auraient pu être prises par l’interne ?

Rapport des groupes

Biblio Médecine générale. CNGE, 2ème édition, 3 juin 2009, Ed Masson, collection abrégés connaissances et pratiques.

Biblio… - Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802 -5 - Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine générale. 2004. Tome 18. N° 674 -675 - Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N° 38. Sept-oct 1996 - Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 : 2420 -5.

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Pour conclure…