Facult de Mdecine Pharmacie Dpartement de Mdecine Gnrale

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Module M 2 : la démarche en médecine générale S 1: la démarche générale Fondements théoriques et implication pour les EMG T 1, Département de médecine générale 1

Présentation - Attentes 35’ • Tour de table : – Prénom – Faculté d'origine – Stage actuel – Expérience en médecine générale – Représentation de la MG (attraits, peurs) – Projet professionnel – Attentes pour ce séminaire 2

Programme 9 h 30 - 10 h 45 Le contexte de soins primaires - Spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale 10 h 45 - 11 h 00 - 12 h 15 Pause Démarche décisionnelle en médecine générale Les compétences du médecin généraliste 14 h 00 - 15 h 15 - 15 h 30 - 16 h 45 - 17 h 00 Pause La réflexivité, outil d’apprentissage et d’entretien des compétences Conclusion 3

Programme 9 h 10 - 9 h 45 - 11 h 00 Présentations, recueil des attentes Le contexte de soins primaires - spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale 11 h 00 - 11 h 15 Pause 11 h 15 - 12 h 30 Démarche décisionnelle en médecine générale 13 h 45 - 15 h 00 Les compétences du médecin généraliste 15 h 00 - 15 h 15 Pause 15 h 15 - 16 h 30 La réflexivité, outil d’apprentissage et d’entretien des compétences 16 h 30 - 16 h 45 Conclusion 4

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Le contexte de soins primaires Les spécificités de la démarche diagnostique en MG 5

Consignes 1. Nommez un rapporteur par petit groupe. 2. A partir de la situation clinique distribuée et lue (20’) – Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de ce patient – Regroupez-les en plusieurs catégories 3. Rapport des groupes (20’) – 6

Situation clinique (1/2) Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19 H 00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles. Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement. Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur. Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière. 7

Situation clinique (2/2) On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le weekend dernier dans sa maison de campagne. Les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai une crise !" L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif à la palpation de l’épigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal. 8

Consignes 1. A partir de ce cas clinique (20’) – Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de ce patient – Regroupez-les en plusieurs catégories 2. Rapport des groupes (20’) 9

Cas clinique Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19 H 00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles. Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement. Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur. Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière. On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le week-end dernier dans sa maison de campagne. Les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs « ça dépend si j'ai une crise ! » L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif 10 à la palpation de l’épigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal.

La santé selon l’OMS (1946) « La santé est un état de complet bien -être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. » 11

Soins Primaires (OMS 1978*) • Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté entrent en contact avec le système national de santé, • Ils rapprochent le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, • Ils constituent le premier élément d'un processus continu de protection sanitaire. • Ils représentent les soins de première ligne = accès simple • ≠ secondaire = spécialisation/CHG = accès limité • ≠ tertiaire = haute technologie/CHU = accès complexe 12 *Alma Ata, OMS 1978.

La médecine générale c’est du soin primaire CLINIQUE Soins primaires Soins secondaires Spé et CHG Soins tertiaires CHU PLATEAU TECHNIQUE

Modèle bio-psycho-social de Engel* - symptômes, syndromes pathologies « Bio » - « Psycho » comportements éléments psychorelationnels Patient - familial « Social » - culturel professionnel socio-économique réglementaire… 14 *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802 -5

Spécificité des soins primaires: la maladie « La MG est la discipline de santé qui opère au plus haut niveau de complexité donc d’incertitude » Mc Whinny, BJ of GP 1996, 46 433 -436 Faible prévalence des pathologies caractérisées Stade précoce des maladies, accès difficile au plateau technique, peu de recherche en MG Incertitude diagnostique 70% des cas* Bio Psycho Social * Observatoire de la médecine générale (2006) Prendre des décisions adaptées en situation d’incertitude 15

Spécificité des soins primaires: le patient La santé du patient est en interaction permanente avec sa personnalité son environnement Bio Psycho Social une approche globale, centrée sur le patient 16

Carré de K. White* *Troubles de santé pendant 1 mois dans une population de 1000 habitants. Etats-Unis et Grande Bretagne, 17 1961

Le diagnostic de situation Analyse simultanée du « problème de santé » du patient dans toutes ses dimensions = complexité (≠ compliqué) Bio-médicale Psycho-relationnelle De quoi suis-je sûr ? (pathologie, syndrome, symptôme…) Comment se représente-t-il sa maladie? Quel est son comportement vis -à-vis de sa santé et du médecin ? Quelles sont mes hypothèses diagnostiques les plus probables au vu de la sémiologie et de la prévalence Socio-environnementale des maladies en soins primaires ? (familial, culturel, professionnel, socio -économique, réglementaire…) Quels sont les risques graves et/ ou urgents ? Quel est le contexte du patient ? Analyse des interactions passées et à venir… 18

La démarche diagnostique en M. G. Plainte du patient Recueil, élimination, choix Signes cliniques et paracliniques BPS Diagnostic d'une pathologie Contexte bio-psycho-social unique prévalence PS B Diagnostic de situation 19

Le diagnostic de situation dans le dossier médical Deux hypothèses diagnostiques Douleurs épigastriques dans contexte de probable précises et argumentées ulcère gastro-duodénal (pesanteur épigastrique, contexte prise aspirine, stress professionnel mais non simplement avec des éléments pas que BIO rythmé par l’alimentation) OU possible Syndrome coronarien aigu (fumeur, pesanteur, survenues après des efforts) à éliminer. Un diagnostic psycho-social utile à Chez un patient de 42 ans sans atcd, consultant rarement, cadre débordé chez Danone, et dont la femme est inquiète. Tendance à l’automédication. la prise de décision à il va falloir rassurer sa femme plus que lui, s’adapter à son emploi du temps et insister sur les risques d’automédication Sur le plan préventif : FUMEUR pré-contemplatif 10 cig/jour Pas d’activité physique, mange mal (restos…), conso régulière d’alcool Dernier DTP ? Des choses importantes à différer mais qui doivent apparaitre clairement dans le dossier pour une prochaine consultation plus axée « prévention » 20

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Pause 15’ 21

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale La démarche décisionnelle en MG 22

La prise de décision: démarche EBM généraliste* Circonstances et diagnostic de situation (patient/médecin) Compétence décisionnelle du médecin Données actuelles de la Science Préférences et comportement du patient Haynes B & al. EBMJ 2002; 7, 2: 36 -8 23

La démarche décisionnelle en M. G. Plainte du patient Recueil, élimination, choix Signes fonctionnels / cliniques / para cliniques Contexte bio-psycho-social unique, prévalence Données de la science Diagnostic d’une pathologie Diagnostic de situation Décision conseil, orientation, prescription Circonstances cliniques, données de la science, Décision négociée, partagée <= préférences du patient 24

Situations cliniques simulées principes • Jeu de rôle – Acteur volontaire, non professionnel ! – Pas un jeu drôle – Rester authentique et cohérent – Pas de jugement – Arrêt en cas de difficulté 25

Situation clinique simulé Deux enseignants jouent le rôle d’un interne en 5ème semestre et du patient précédemment décrit dans le cas clinique. (15’) L’interne est en autonomie en supervision indirecte (SASPAS). Il poursuit la consultation … 26

Consignes aux observateurs 1. Répartissez vous en sous groupe 2. Nommez un rapporteur. 3. Identifiez tous les éléments qui influencent la prise de décision de l’interne. 4. Placez les sur une zone du schéma représentant la démarche EBM. 5. Quelles autres décisions auraient pu être prises par l’interne ? Argumentez. (20’) 6. Rapport des groupes (20’) 27

La prise de décision en fonction du diagnostic de situation (1) Il est 9 h : Douleurs épigastriques dans contexte de probable ulcère gastro-duodénal (pesanteur épigastrique, contexte prise aspirine, stress professionnel mais non rythmé par l’alimentation) OU possible SCA (fumeur, pesanteur, survenues après des efforts) à éliminer. Chez un patient de 42 ans sans atcd, consultant rarement, cadre débordé chez Danone, et dont la femme est très inquiète car son meilleur ami avait exactement les mêmes symptômes et est décédé d’un IDM il y a 2 semaines. Tendance à l’automédication. Sur le plan préventif : FUMEUR pré-contemplatif 10 cig/jour Pas d’activité physique, mange mal (restos…), conso régulière d’alcool Dernier DTP ? 28

La prise de décision en fonction du diagnostic de situation (2) Il est 9 h : Douleurs épigastriques dans contexte de probable ulcère gastro-duodénal (pesanteur épigastrique, contexte prise aspirine, stress professionnel mais non rythmé par l’alimentation) OU possible SCA (fumeur, pesanteur, survenues après des efforts) à éliminer. Chez un patient de 42 ans sans atcd, consultant très souvent car tendance hypochondriaque, cadre débordé chez Danone, et dont la femme est très inquiète car son meilleur ami avait exactement les mêmes symptômes et est décédé d’un IDM il y a 2 semaines. Tendance à l’automédication. Sur le plan préventif : FUMEUR pré-contemplatif 10 cig/jour Pas d’activité physique, mange mal (restos…), conso régulière d’alcool Dernier DTP ? 29

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Repas 75’ 30

Programme 9 h 10 - 9 h 45 - 11 h 00 Présentations, recueil des attentes Le contexte de soins primaires - spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale 11 h 00 - 11 h 15 Pause 11 h 15 - 12 h 30 Démarche décisionnelle en médecine générale 13 h 45 - 15 h 00 Les compétences du médecin généraliste 15 h 00 - 15 h 15 Pause 15 h 15 - 16 h 30 La réflexivité, outil d’apprentissage et d’entretien des compétences 16 h 30 - 16 h 45 Conclusion 31

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Compétences OBJECTIFS : • Définir, rôle, compétence, capacité, tâche, habileté et en comprendre l’utilité dans l’apprentissage de la médecine générale -Citer et classer les compétences génériques du médecin généraliste dans les 6 groupes de la marguerite 32

Consignes 1. Nommez un rapporteur. 2. Ecrire en petit groupe une définition de la compétence médicale (10’) 3. Chaque petit groupe propose au groupe une définition (5’) 4. Discussion pour trouver un consensus. (15’) 33

COMPÉTENCE PROFESSIONNELLE Fait Performance en situation professionnelle authentique: COMPETENCES Savoir faire en action Démontre Savoir-faire procédural Performance « in vitro » (protocole, procédure…): CAPACITES (connaissances + habiletés) Sait comment HABILETES permettant la réalisation de TACHES Savoir faire opérationnel Sait CONNAISSANCES Source : DAVIS, M. H. OSCE: the Dundee experience, Medical Teacher; 2003; 25(3): 255 -261 34

La compétence médicale ? Un savoir-faire en action Le Boterf * Combiner différents types de ressources : Internes: - ses connaissances (savoir) - ses habiletés (savoir-faire dit opérationnel) - ses attitudes (savoir-être = savoir-faire relationnel) - ses aptitudes (mémoire, jugement…) Externes: - les ressources extérieures (recherches, documents, outils, personnes…) 35 *Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste, MG Form, 1999

Rôles de la MG Compétences-Taches du MG Rôles/Missions requièrent Compétences Société: référentiel de rôles Professionnel: référentiel de compétences concrétisent permettent la réalisation Tâches Profession: référentiel métier et de familles de situations Réalise une entrevue avec un malade Anime une rencontre d’équipe de soins Explique à une famille Écrit à des collègues Donne des conseils au téléphone à un malade Etc.

Les rôles de la médecine générale - Premier recours (tout, tous) - Approche centrée sur la personne - Consultation personnalisée - Continuité des soins - Coordination des soins - Décision fonction de la prévalence et de l’incidence - Prise en charge simultanée aigue et chronique - Stade précoce des maladies - Education à la santé - Santé publique - Prise en charge globale 37 * Inspirées des rôles définis par la Wonca 2002

Les compétences du MG ? Le département de médecine générale de Poitiers associé au COGEMS-PC a retenu les 6 compétences* du référentiel métier du CNGE 38 * Inspirées des 11 compétences des conclusions de la Wonca 2002

Les 6 compétences du référentiel métier Où ? Le cadre CADRE PROFESSIONNEL 9. Respecte le cadre légal et éthique 10. Gère son entreprise 11. Se forme s’évalue et cherche Capacité à assurer l’engagement envers la société et à répondre à ses attentes, à développer une activité professionnelle en privilégiant le bien être des personnes par une pratique éthique et déontologique, à améliorer ses compétences par une pratique réflexive dans le cadre de la médecine basée sur des faits probants, à assumer la responsabilité des décisions Professionnalisme prises avec le patient 39

Les 6 compétences du référentiel métier Quoi ? Premier recours Urgences Les missions RESOUD DES PROBLEMES DE SANTE Continuité, 1. Assure le premier recours Suivi, Capacité à gérer avec la personne les problèmes de santé indifférenciés, PILOTE non sélectionnés, programmés ou non, selon les données actuelles de la science, le contexte et les possibilités de la personne, quelque soit son Coordination âge, son sexe, ou toutes autres caractéristiques, en organisant une des soins accessibilité optimale (proximité, disponibilité, coût) 7. Coordonne les soins 8. Assure leur continuité et leur suivi Autour du patient Capacité à assurer la continuité des soins les et la coordination (3. Maîtrise gestes des techniques) problèmes de santé du patient engagé dans une relation de suivi et PREVIENT 2. Décide dans l’incertitude d’accompagnement 5. Eduque à la gestion de santé Professionnalismeou dans l’urgence 6. Prévient par des actions Education, Prévention individuelles. Dépistage et communautaires Santé individuelle Capacité à accompagner « le » patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir les maladies, les blessures et les et communautaire problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à articuler dans sa pratique l’éducation et la prévention 40

Les 6 compétences du référentiel métier Comment ? L’approche Premier recours Urgences INTEGRE LA COMPLEXITE 1. Adopte une. Approche approche globale Continuité, centrée patient Approche Bio-psycho-sociale Suivi, globale Capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon Relation un modèle global de santé EBM (Engels) quel que soit le type de recours de Coordination soins dans l’exercice de Médecine Générale. Communication COMMUNIQUE Prise en compte de la complexité dans une relation des soins 4. Communique Autour du patient centrée patient Capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé, ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les Professionnalisme différents contextes, les habiletés communicationnelles adéquates, dans Education, Prévention l’intérêt des patients. Dépistage Santé individuelle et communautaire 41

Les 6 compétences du référentiel métier Où ? Le cadre Quoi ? Premier recours Urgences Dans le cadre d’un professionnalisme Approche qui requiert des compétences Continuité, centrée patient Approche Suivi, propres à tout médecin, globale Relation j’exerce les compétences relatives Coordination Communication prise en compte Les missions des soins aux trois missions de la complexité Autour du patient et à la double approche caractéristique du médecin généraliste Professionnalisme Comment ? L’approche Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire 42

Consignes 1. Répartissez vous en petit groupe 2. Nommez un rapporteur. 3. A partir de la situation clinique précédente, déterminez quelles sont les compétences et habiletés mises en œuvre et regroupez les selon les 6 compétences génériques du médecin généraliste. (20’) 4. Rapport des groupes et discussion. (20’) 43

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Pause 15’ 44

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale La Réflexivité OBJECTIFS : -Décrire chaque étape du cercle réflexif -Identifier les conséquences pour sa façon d’apprendre 45

Consignes 1. Nommez un rapporteur. 2. A partir de la situation clinique exposée, - Identifier les difficultés que vous a posé cette situation (en vous mettant à la place de l’étudiant) - Décrire comment vous auriez pu mobiliser des ressources pendant la consultation - Identifier les ressources à mobiliser à l’issue de la consultation pour résoudre vos difficultés (ressources biblio, sites internet). (20’) 3. Rapport des groupes et discussion. (20’) 46

Acquérir les compétences… Un mode d’apprentissage spécifique: - de la pédagogie d'enseignement avec une approche par objectifs - à la pédagogie d’apprentissage avec une approche par compétences (APC) 47

En pédagogie d’enseignement Enseigner, c’est transmettre des savoirs. Savoirs faire à partir d’objectifs Savoir-être et apprendre, c’est les enregistrer. Et si on voyait les choses autrement… L’étudiant enregistre passivement (ECN) 48

La pédagogie d’apprentissage* = autoformation L’étudiant… problème Savoir préalable ? recours aux ressources --internes --ou externes synthèse action de résolution *Démarche pédagogique constructiviste: choix du CNGE et du DMG en 2003 49

La pédagogie d’apprentissage = autoévaluation L’enseignant aide l’étudiant à… problème recours aux ressources --internes --ou externes synthèse action de résolution …construire ses nouvelles représentations 50 progresser dans l’acquisition des compétences

Acquérir les compétences… • Comment ça se passe? • Ca commence en stage, à partir d’une situation problématique vécue, par une approche réflexive… 51

Cycles réflexifs de Gibbs et de Kolb DESCRIPTION Que s’est-il passé ? PLAN D’ACTION FUTURE Que feriez-vous si un tel cas était de nouveau rencontré ? Expérience concrète Expérimentation active PRATIQUER TRANSFERER Observation réflexive RESSENTI Qu’est-ce que vous pensez ? Quel est votre sentiment sur ? ANALYSER Conceptualisation abstraite CONCLUSION Qu’est-ce qu’on aurait pu faire d’autre ? GENERALISER Le cycle réflexif de Kolb (1984) ANALYSE Quel sens donnez-vous à cette expérience ? Le cycle réflexif de Gibbs (1988) EVALUATION Qu’est-ce qui est bon ou mauvais dans cette expérience ?

Supervise votre action et vous aide à pointer vos problématiques Vous aide à trouver vos ressources …c’est le cycle réflexif… Gibbs 1988 Réflexion personnelle Autoévaluation Ce que je pense ou ressens, positif, négatif? Ressources internes Enrichissement Ressources Synthèse de la réflexion de mon apprentissage utiles après l’action Naissance d’une réflexion dans l’action Apport supervision Qu’arrive-il? Je suis +/perdu… Critique et recoupement des informations, expériences antérieures, « ce que j’aurai pu faire de différent » Ajustement Amélioration Apprentissage compétence Nouvelles représentations En stage je suis face à une situation L’enseignant MSU ou MSH vous met en situation propice à l’apprentissage Autoformation Retour en stage Piste d’action pour résoudre le problème « Ce que je ferai en situation identique » d’après S. Chartier DUERMG Créteil 2012 Ressources externes: personnes, enseignements facultaires, lectures et recherches personnelles Évalue la pertinence de vos apprentissages (supervision directe, indirecte et traces écrites d’apprentissage)

Evolution des compétences, fonction de la réflexivité… • Novice Mise en situation, recours aux ressources, supervision, enseignements, traces • Intermédiaire Déclinaison des compétences: nouvelles mises en situation, recours aux ressources, supervisions, enseignements, traces) • Compétent Apprentissage durable, modulable, adaptatif, à entretenir tout au long de sa vie professionnelle: soins de meilleure qualité (Khon, Corrigan et Donaldson 2000) à Évaluation de cette évolution par les Md. S (6 mois) et le tuteur (3 ans) à partir du référentiel de niveau de compétences 57

Consignes 1. Brainstorming en grand groupe(20’). 2. Comment imaginez-vous mettre en application cette attitude réflexive pendant votre DES : en stage, en enseignements, avec votre tuteur, … ? 3. Discussion. 58

Extrait de Biblio… • Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802 -5 • Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine générale. 2004. Tome 18. N° 674 -675 • Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N° 38. Sept-oct 1996 • Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 : 2420 -5. • Référentiel métier et compétences des médecins généralistes. Paris: Berger, Levrault 2009 • Compagnon L. et col. Définition et description des compétences en médecine générale. Exercer 2013; 108: 148 -55 59

Biblio Thérapeutique en médecine générale. CNGE, Edition 2017 60

Evaluer l’enseignement 3 solutions 1. Sur votre smartphone 2. Sur le smartphone d’un autre étudiant (après qu’il ait entré son évaluation, reconnectez vous) À défaut : 3. Noter le lien pour évaluer de chez vous ou contactez yann. brabant@univ-poitiers. fr pour le demander

Evaluer l’enseignement S 1 Indispensable ! … pour l’améliorer installer une appli QR Code Scanner Unitag Ou https: //urlz. fr/b 20 E

Pour conclure… 63