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Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale LA PRÉVENTION et ses concepts… Séminaire S 7 : éducation, prévention, santé individuelle et communautaire Pascal Parthenay 2015, Yann Brabant 2018 1

Selon l’OMS DEFINITION SELON OMS: « Ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents et des handicaps » CLASSIFICATION SELON OMS : 3 types de prévention Primaire : avant l’apparition de la maladie Secondaire : au tout début de la maladie Tertiaire : une fois la maladie installée 2

Selon l’OMS • Prévention primaire : population saine, ensemble des actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie, donc à réduire l’apparition de nouveaux cas • Prévention secondaire : population malade asymptomatique, tous les actes destinés à réduire la prévalence d’une maladie donc à réduire sa durée d’évolution ou prévenir les récidives • Prévention tertiaire : population malade symptomatique : tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans la population donc à réduire les invalidités fonctionnelles dues à la maladie 3

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Prévention selon RS GORDON 1982 • Elle fait référence à la population à laquelle s’adresse • Elle peut s’adapter à une pathologie d’origine multifactorielle • Classification en 3 parties : • Prévention universelle • Prévention orientée ou sélective • Prévention ciblée 7

Prévention selon RS GORDON 1982 LA PREVENTION UNIVERSELLE : • S’adresse à l’ensemble de la population quel que soit sont état de santé • Rassemble les grandes règles d’hygiène, d’éducation pour la santé (ex: PNNS) LA PREVENTION ORIENTEE OU SELECTIVE : • S’adresse aux sous-groupes en fonctions des risques particuliers auxquelles ils sont exposés Ex : dépistage cancer colon >50 a LA PREVENTION CIBLEE : • S’adresse toujours aux sous-groupes surtout en fonction des facteurs de risque spécifiques de ces sous-groupes 8

Selon le Pr SAN MARCO • Pour les pathologie dont la genèse implique le comportement de l’individu il est nécessaire d’impliquer de manière active le sujet appropriation de l’attitude préventive • San Marco propose une classification dérivée de Gordon, centrée sur la participation du sujet ou de la population cible 9

Selon le Pr SAN MARCO Prévention universelle Éducation pour la santé • S’adresse à l’ensemble de la population quel que soit son état de santé • La population s’implique activement dans la mise en œuvre des actions de prévention et se les approprie. Prévention orientée (sur les FDR) Prévention des maladies • S’adresse aux sous-groupes en fonction de leurs risques spécifiques • Mesures extérieures de prévention et apprentissage de chacun à la gestion de ses propres risques Prévention ciblée aux malades (et non aux FDR) Éducation thérapeutique • S’adresse aux malades • Leur apprendre à gérer leur affection et leur traitement 10

Selon le Pr SAN MARCO Représentation globalisante et active de la prévention La prévention est donc : - L’ensemble des mesures prises pour éviter la survenue d’un accident ou d’une maladie - Tout ce que font un individu ou un groupe, informés et responsabilisés, en faveur du maintien ou de l’amélioration de sa santé. 11

Selon Marc JAMOULLE 1985 • Approche relationnelle de la prévention • 2 axes : vision du médecin, vision du patient définition de la prévention quaternaire 12

3. La vision relationnelle de Jamoulle 13

Re-définition de la prévention quaternaire • Initialement en santé publique, c’était l'accompagnement des personnes en fin de vie : les soins palliatifs • Selon JAMOULLE : Actions menées pour : - identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation - le protéger d’interventions médicales invasives - leur proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables La définition de la prévention quaternaire proposée par Jamoulle a été acceptée par le Comité de classification de la WONCA en 1995 et rajoutée au Glossaire en 2003. 14

Et en France… Définition précise de la prévention dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades : « La politique de prévention a pour but d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d’accident. A travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d’améliorer sa propre santé. » 15

Conclusion Le patient consulte rarement pour une demande de prévention A chaque MG de proposer un plan de prévention personnalisé à ses patients • Actions le plus souvent au fil de la consultation, de façon opportuniste. • Variations selon la population et le territoire de santé dans lequel exerce le médecin Le médecin généraliste contribue à réduire les inégalités sociales en santé Le médecin généraliste a la meilleure place pour les actions de prévention quaternaire : la prévention de la médecine non nécessaire ou la prévention de la surmédicalisation. 16

Conclusion Activité du médecin généraliste : prévention médicalisée - Vaccination Repérages précoces et interventions brèves (alcool, cannabis) Conseil minimal pour le tabagisme Dépistage de FDR cardio-vasculaires Participation aux dépistages organisés Dépistages individuels selon les référentiels établis (cancer du col) Dépistage orienté dans le cadre de consultations de prévention à différents âge de la vie (suivi du nourrisson des premiers mois, 9 e mois, 24 e ; MSA et la consultation de l’ado ; RSI et la consultation de début de retraite : 46 €) 17

Conclusion Activité du médecin généraliste : information, conseils - Conseils d’hygiène de vie en matière d’alimentation - Conseils en comportement - Éducation pour la santé, permettant au sujet d’acquérir des compétences pour faire le meilleur choix concernant sa santé ( méthode contraceptive, parentalité. . ) 18

Références • Rapport d’André Flajolet sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire, Annexe 1, Avril 2008 http: //www. sante. gouv. fr/rapport-d-andre-flajolet-sur-les-disparitesterritoriales-des-politiques-de-prevention-sanitaire, 617. html • Agences régionales de santé : Promotion, prévention et programmes de santé, sous la direction de François Bourdillon http: //www. inpes. sante. fr/CFESBases/catalogue/pdf/1252. pdf • La revue prescrire, Juillet 2012, Tome 32, n° 345, p 554 • Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention. Wonca Classification Committee, Hong. Kong, 1995. • http: //www. has-sante. fr/portail/jcms/c_1238094/fr/depistage-du-cancerde-la-prostate-par-dosage-du-psa-interet-non-demontre-chez-les-hommes -presentant-des-facteurs-de-risque 19

Pour aller plus loin : Ne pas projeter pendant la séance 20

Tests de dépistage en prévention secondaire 21

Qualités d’un test de dépistage 1 Performances intrinsèques • Spécificité d’un test : probabilité que le test soit négatif si le patient est non malade • Sensibilité d’un test : probabilité que le test soit positif si le patient est atteint L’augmentation de la sensibilité d’un test se fait toujours au détriment de la sensibilité et inversement. 22

Qualités d’un test de dépistage 2 Performances extrinsèques : elles sont liées à la sensibilité et à la spécificité du test, mais aussi à la prévalence de la maladie dans la population cible • Valeur prédictive positive : probabilité que la personne soit réellement malade si son test positif • Valeur prédictive négative : probabilité que la personne n’ait pas la maladie si son test négatif 23

Exemple du dépistage du cancer colorectal • 3ème cancer le plus fréquent: • 2ème chez la femme (après le cancer du sein) • 3ème cancer chez l’homme (après les cancers du poumon et de la prostate • 2ème cancer le plus mortel 24

Nombre de cas et décès annuels liés aux 4 cancers les plus fréquents 5 poumon 29949 3 colon-rectum 17722 2 prostate 0 42152 mortalité annuelle incidence annuelle 2 sein 39485 11886 48763 8950 10000 53465 20000 30000 40000 50000 60000 25

Épidémiologie du cancer colorectal • 5% des cas avant 50 ans • À 75 ans, 4 hommes et 3 femmes sur 100 auront développé un CCR 26

3 niveaux de risque du CCR Niveau de risque Moyen Élevé Population générale: 50 à 74 ans Sans symptôme ATCD d’adénome Prédisposition héréditaire : « avancé » ou de CCR • Polypose adénomateuse • Personnel familiale • Parent 1 er degré < 65 ans • Cancer colorectal ou 2 parents 1 er degré héréditaire non quel que soit l’âge polyposique (HNPCC ou ATCD de MICI : syndrome de Lynch) • Maladie de Crohn • RCH Personnes concernées Risque de cancer colorectal vie entière % des cancers colorectaux diagnostiqués Très élevé 3 à 4 % 4 à 10 % 40 à 100 % environ 80 % 15 à 20 % 1 à 3 % 27

Prise en charge selon le niveau de risque Patient à risque moye Dépistage organisé Patient à risque élevé Patient à risque très élevé Consultation chez le gastroentérologue coloscopie Consultation d’oncogénétique 28

Test au gaïac versus test immunologique TEST AU GAÏAC TEST IMMUNOLOGIQUE Non spécifique de l’Hb humaine Spécifique de la globine humaine Lecture visuelle Lecture automatisée Sensibilité cancer : 35 à 40 % Sensibilité Adénome avancé : 10 % Sensibilité cancer : 65 à 75 % Sensibilité Adénome avancé : 25 % Spécificité : 98 % Spécificité : 96 à 98 % Taux de positifs : 2, 2% Taux de positivité : 4 % (-> plus de coloscopies) VPP Cancer : 7% VPP AA + cancer : 25 à 45 % Faux négatifs : 3 ‰ VPP Cancer : 7 à 8 % VPP AA + cancer : 33 à 48 % Faux négatifs : 1 à 1, 5 ‰ 29

En résumé. • L’incidence du cancer colorectal chez les personnes de plus de 50 ans est de 5/1000 en France. • Quel que soit le test de dépistage adopté, le test de confirmation diagnostique est la coloscopie dont la sensibilité pour le diagnostic du cancer colorectal est d’environ 95 % et la spécificité de 100 %. • Le test de dépistage doit offrir un bon compromis entre sensibilité élevée (pour dépister le plus grand nombre de personnes suspectes) et spécificité élevée (pour éviter les coloscopies inutiles chez des personnes indemnes de cancer colorectal). 30

Exemple du PSA en dépistage individuel: épidémiologie • Cancer de la prostate = le plus fréquent des cancers chez l’homme • Incidence en 2012 : 53 465 nouveaux cas • Mortalité en 2012 : 8 876 décès • Augmentation de la fréquence avec l’âge 31

l’exemple du PSA • Pour une valeur seuil du PSA à 4 ng/ml • Sensibilité : 70 % • Spécificité : 85 % 32

Discussions autour de l’intérêt du dosage du PSA : • Bénéfice du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA non démontré • Pas de preuves scientifiques que ce dépistage soit justifier dans les populations masculines dites plus à risque de cancer de la prostate • Informer les hommes qui envisagent un dépistage individuel du cancer de la prostate • Poursuivre les recherches sur des marqueurs permettant de distinguer les formes agressives de cancer des formes d’évolution lente 33