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Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Séminaire S 5 CONTINUITE DES SOINS Eléments favorisants et obstacles à la continuité des soins DMG POITIERS octobre 2014

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Définitions La continuité des soins permet d’assurer le suivi dans la durée des problèmes de santé d’un patient, sans rompre la chaîne des soins et en s’assurant du transfert interdisciplinaire des données le concernant.

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Centrée sur le patient « La continuité des soins, c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps. » (1)

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Dans un cadre législatif • Loi HPST 2. (juillet 2009) "La continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence. » - Article L 6315 -1 du code de la santé publique • « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. » - Article 47 du code de déontologie - Article R. 4127 -47 du code de la santé publique

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Continuité des soins : Une caractéristique fondamentale de l’exercice de la médecine générale. La médecine générale « …a la responsabilité d’ assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient. Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée. " WONCA 2002

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Selon une étude de la FCRSS (*) la continuité des soins • Est constitué de deux éléments: – L’expérience des soins vécus par un patient avec son soignant – Les soins se poursuivant dans le temps • Et de trois dimensions : – La continuité informationnelle – La continuité relationnelle – La continuité d’approche * Fondation canadienne de recherche sur les services de santé (1)

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Les trois dimensions 1) La continuité informationnelle 2) La continuité relationnelle 3) La continuité d'approche (1)

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale continuité informationnelle La L’information sur les événements antérieurs est utilisée pour prodiguer des soins adaptés aux circonstances actuelles du patient.

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Eléments favorisants la continuité informationnelle Le dossier médical dossier au cabinet, dossier hospitalier, de qualité, mise à jour régulière Qualité des courriers patients adressés à un confrère, à un service hospitalier, aux urgences, courriers de sortie, compte-rendu d’examens complémentaires. Qualité des transferts d’informations Le dossier pharmaceutique Les dossiers sociaux orales / papiers / informatiques: qui permettent d’adapter les soins actuels à l’histoire du patient

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Les obstacles à la continuité informationnelle Liés au patient Liés aux professionnels de santé nomadisme médical résultats éparpillés désirs du patient Tenue du dossier en visite Secret médical Liés à la situation Horaires d’ouverture (cabinets/archives de l’hôpital) Les consultations en urgence (transmission des informations) Problème des échanges d’informations avec les infirmières, les kinés, le pharmacien, souvent par téléphone, sans trace écrite Délais dans le transfert d’information : courrier de sortie d’hospitalisation, de consultation spécialisée

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale La continuité relationnelle Elle souligne l’importance de bien connaître le patient sur le plan personnel. La relation continue entre le patient et le soignant offre le support permettant de relier les soins dans le temps, d'assurer la transition entre des événements et constitue un trait d’union avec les soins futurs.

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Eléments favorisants la continuité relationnelle En lien avec les professionnels de santé En lien avec le patient Il sait qui contacter en cas de nouveau problème: favorise la précocité de la prise en charge : « mon médecin » . encourage le rôle actif du patient dans sa maladie. favorise les actions de prévention, d’éducation thérapeutique. Vertu thérapeutique de la relation médecin/patient - Disponibilité - Connaissance de l’histoire globale du patient - Prise en charge du patient sans jugement de valeur. - Savoir communiquer avec le patient et l’équipe soignante. améliore confiance, compréhension mutuelle, communication, responsabilisation du médecin face au patient: « mon patient »

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Les obstacles à la continuité relationnelle Liés au patient - Liés aux professionnels de santé Organiser la permanence des soins: impossible à assurer par un médecin isolé, Interruption passagère ou définitive - Refus de soins - Déménagements Effets négatifs d’une relation médecin/patient sur le long terme: perte de vigilance, routine , transfert… - Changement des équipes de soins (infirmières, kinés, aides ménagères…)

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale La continuité d'approche « La continuité chevauche plusieurs secteurs de soins » Elle veille à ce que les soins reçus de différents intervenants soient reliés de façon cohérente. La continuité du plan d'intervention est généralement axée sur des problèmes de santé particuliers, souvent chroniques.

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Eléments favorisants la continuité d’approche Projet thérapeutique avec le patient Dossier médical partagé Réunion de concertation pluridisciplinaire Réseaux

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Obstacles à la continuité d’approche Temps pour la coordination Langage différent de chaque secteur de soin Souplesse d’adaptation à l’évolution de la situation

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Conclusion sur la continuité (1) Résultat de la combinaison de: accessibilité adéquate aux soins pour les patients, bonnes aptitudes relationnelles, bonne circulation de l’information entre les soignants et les organismes, bonne coordination des soins entre les intervenants pour maintenir la cohérence.

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Conclusion (2) • Pour les patients: expérience des soins reliés entre eux et cohérents dans le temps. • Pour les soignants: avoir assez d’information et de connaissances sur un patient pour: - pouvoir appliquer au mieux leurs compétences professionnelles - avoir l’assurance que les soins qu’ils prodiguent sont reconnus et recherchés par d’autres intervenants.

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Quand l’accès de la population aux soins médicaux est aisé et que la continuité des soins est assurée, le nombre d’admissions à l’hôpital et en particulier d’hospitalisations évitables est diminué, et ce, quel que soit l’âge du patient. J Brami HAS DPC & Pratiques n° 50 – Décembre 2010

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale bibliographie • Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (1) http: //www. fcass-cfhi. ca/Migrated/PDF/Research. Reports/Commissioned. Research/ cr_contcare_f. pdf • Sfmg : fiche n° 5 La continuité des soins www. sfmg. org/data/generateur_fiche/807/fichier_fiche 5_continuite_des_soins 766 c 1. pdf • DPC & Pratiques n° 50 – Décembre 2010 Continuité des soins et soins primaires. . . Dr Jean Brami HAS www. has-sante. fr/portail/jcms/c_1003731/continuite-des-soins-et-soins-primaires • Continuité, coordination, intégration des soins : entre théorie et pratique Philippe Schaller, Jean-Michel Gaspoz Rev Med Suisse 2008; 4: 2034 -2039 http: //rms. medhyg. ch/numero-172 -page-2034. htm