Prise en charge de lincontinence de la femme

Prise en charge de l’incontinence de la femme âgée Carole Nivlet Le 19 janvier 2012

L’incontinence • Toute perte d’urine involontaire dont se plaint le patient (HAS) • C’est l’affectation de la qualité de vie qui en fait une pathologie a traiter • Peu de plaintes fonctionnelles: tabou, résignation • Coût important en matière de santé publique • Favorise des perturbations a l’origine d’une perte d’autonomie • Fréquence de la bi-incontinence • Incidence augmente de façon exponencielle avec le nombre de pathologie

Les différents types d’incontinence Incontinence urinaire a l’effort – Par hyper-mobilité sous urétrale – Par insuffisance sphinctérienne → perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin → provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennes

Incontinence urinaires par urgenturies • Contraction du détrusor → pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes ►► souvent incontinence mixte, associant incontinence à l’effort et urgenturies +++ chez la personne âgée

Incontinence par regorgement – Par obstacle – Par hypotonie détrusorienne →débordement par trop plein

Le vieillissement et la continence – Diminution des fibres musculaires et augmentation fibres collagène : perte de compliance et de contractilité vésicale • • • Diminution de la capacité vésicale Moins bonne vidange → pollakiurie , résidu, infection – Dénervation vésicale • Diminution des récepteurs sympatiques /récepteurs • • parasympatiques →urgences mictionnelles +/- fuites Diminution de la perception du besoin

– Diminution du tonus musculaire périnéal et sphinctérien • Défaut de protection par verrouillage à l’effort • →incontinence à l’effort / difficulté a différer l’envie • →prolapsus , obstacle et regorgement – Perturbation des rythmes physiologiques nyctémeraux • →polyurie nocturne vol uriné>20 à 33 % de la diurèse des 24 h • →nycturie : se lever > 1 fois la nuit

Les facteurs aggravants – Pathologies associées • HTA, bronchite chronique, depression, diabete, alzheimer, parkinson…. – medicaments associés: • Diuretique : remplissage rapide de la vessie • Antidepresseurs (inhibiteur de la recapture de la serotonine) retention • sedatifs: /hypnotiques: confusion , desinhibition • Opioides: retention • Antagonistes calciques : retention • Antagonistes alpha adrenergique: hypotonie sphincterienne • Agoniste alpha-adrenergique: hypertonie sphincterienne

Les facteurs précipitants – Facteurs d’irritation vésicale • • • Infection, lithiase urinaire Fécalome Ablation sonde a demeure – Chirurgie • • • Petit bassin (hanche, prolapsus) Perfusion Alitement Sonde Anesthésie Perte de repère

– Perte d’efficience corticale • Délire, confusion, dépression • Désordres métaboliques – – – Troubles hydro-electrolytiques Troubles de la glycémie Hypoxie – Facteurs écologiques • • • Modification récente de l’environnement Environnement inadapté Perte de mobilité – →la suppression des facteurs précipitants peut suffire a rétablir la continence

Principales causes organiques de l’incontinence urinaire Type d’incontinence mécanismes causes Incontinence à l’effort -Hypotonie sphincter strié et périnée -traumatisme du sphincter -hyper-mobilité sous urétrale --traumatisme obstétricaux -prolapsus -Carence oestrogénique Urgences mictionnelles -Inflammation -obstacle -diminution de la capacité vésicale -problème neurologique -calcul , sonde, infection -sténose urétrale, prolapsus -diminution de la compliance -tumeur -SEP, parkinson, démence Incontinence par regorgement -obstacle -hypotonie détrusorienne -vessie claquée -prolapsus -diabète -médicaments -cancer -sténose urétrale

Bilan d’une incontinence urinaire chez la femme âgée • La consultation – Poser les bonnes questions • Fuites urinaires , anales , boule a la vulve – Minutie et patience • Pudeur et tabous – Réponses accompagnées (questionnaires) – Orienté sur l’existence de facteurs précipitants

Histoire de l’incontinence ancienneté semiologie (utilité des échelles) ATCD gynéco-obst, urologiques, chirurgie du petit bassin ATCD généraux neurologiques, cardiologiques TT en cours

Recher les causes précipitantes DIAPPERS Modifications de traitement Évenement psychologique récent Bilan minimum des fonctions cognitives Autonomie motrice et manuelle

Causes précipitantes et curables DIAPPERS • D: délire ou état confusionnel avec rétention urinaire s’exprimant par une incontinence. Régressif après sondage. Peut survenir en l’absence de démence • I : infection urinaire basse • A: atrophie vaginale ou uretrale • P: psychologiques, dépression • P: pharmacologique ++ : anticholinergiques, analgésiques opiacés, sédatifs, antihypertenseurs, diurétiques… • E: excès de diurése : augmentation des apports, diurétiques • R: restriction de mobilité • S: constipation

• Examen clinique inspection vulvaire • trophicité • Prolapsus extériorisé • Testing releveurs et anal /inversion de commande • Massif musculaire pubo-rectal • Qualité du NFC • Sensibilité périnéale pique/touche • Réflexes périnéaux • +/- toucher rectal , hemorroides, plis radiés

• Examen dynamique ( vessie pleine ) – Périnée descendant /descendu – Test a l’effort Mobilité urétrale • HMSU +fuites – Manœuvres de correction de Bonney et d’Ulmsten – Test a l’effort a prolapsus refoulé – a la recherche d’une incontinence a l’effort – Correction par manœuvres ?

TESTING PERINEAL • Deux doigts en crochet au contact des deux releveurs de l’anus a la face postérieure du vagin. Testing gradué de 0 à 5 – – 0/5 Absence de contraction 1/5 contraction très faible comme un frémissement 2/5 contraction faible 3/5 contraction bien perçue mais insuffisante pour vaincre une opposition modérée – 4/5 bonne contraction vaincue par opposition moyenne – 5/5 contraction maximum contre résistance

• Appreciation de la sangle abdominale – Protrusion abdominale – Efforts de toux

• Examens complémentaires – – BU /ECBU Calendrier mictionnel +++ Recherche du résidu (sondage, bladder-scan, écho ) Bilan uro-dynamique – Echographie pelvienne – Cystoscopie – Cytologie urinaire

Calendrier mictionnel ++++ • Calendrier mictionnel – Volume des mictions – Caractéristique de la miction ( envie, prévention, urgences ) – Fuites et circonstances de survenue des fuites ( efforts, urgences) – Volume des apports , qualité ( café)

Bilan urodynamique →Rarement en première intention sauf debimetrie/ résidu Débimetrie : qualité de la miction, allure, résidu ( dysurie et residu ) Profilometrie : pression de cloture: qualité du sphincter (insuffisance sphincterienne) Cystomanometrie: activité détrusorienne ( hyper ou hypoactivité , sensibilité détrusorienne, compliance , capacité vésicale Pression debit: qualité de la contraction detrusorienne au moment de la miction. Permet de faire la difference entre obstacle et vessie hypotonique

Traitement de l’incontinence

Traitement de l’incontinence à l’effort • Deux mecanismes: Rééducation en première intention si incontinence légère ou moyenne – si échec ou incontinence majeure: ► BUD, PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE • Bandelette sous urétrale si HMSU +/- insuffisance sphincterienne avec manœuvres de bonney et ulmsten positives. – Contre indication : miction dysurique et/ou résidu post -mictionne • Ballonnets ajustables • Sphincter artificiel si insuffisance sphinctérienne majeure – Par hyper-mobilité sous urétrale – Par insuffisance sphinctérienne → perte survenant lors d’un effort sans être précédée de sensation de besoin → provoquée par un déséquilibre entre pression abdominale et résistance sphinctériennes

Traitement des urgences mictionnelles – Rééducation si troubles mineurs ou moyen • Si troubles importants: BUD • Anticholinergiques – en l’absence de contre indication →→contrôle residu post micitonnel +++ – si apparition récente : cystoscopie et cytologie urinaire • Stimulation tibiale postérieure ► SI ECHEC PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE – Neuro-modulation sacrée – Toxine botulique (pas d’AMM) Incontinence urinaires par urgenturies • Contraction du détrusor → pertes suite à une envie pressante, contractions inappropriées du détrusor qui ne sont pas inhibées par les mécanismes réflexes ►► souvent incontinence mixte

Traitement de l’incontinence par regorgement – Fuites par trop plein sur une vessie qui ne réussit plus a se vider correctement par - obstacle empêchant une bonne vidange (hypertonie sphinctérienne ou prolapsus) - grande vessie flasque et hypotonique ( vessie claquée, parkinson , diabète, chirurgie large du petit bassin , troubles neurologiques) – Traitement de l’obstacle • Le prolapsus v Pessaire (cube, anneau, donut) v Chirurgie du prolapsus (attention risque de démasquer une IUE) – Traitement du résidu • Alpha bloquants (? ) • Sondage itératifs – Capacité vésicale fonctionnelle < 600 ml – 6 sem minimum

Oestrogènes locaux +++ Utilisation des E 2 locaux: Une application 2 puis 3 soirs par semaine , Si tension mammaire diminuer la fréquence pour augmenter a nouveau ensuite et arriver a 3 soirs par semaine Traitement au moins pendant 3 semaines avant l’essai d’un pessaire ou une rééducation si mauvaise trophicité vaginale • PROMESTRIENE : – COLPOTROPHINE crème ou ovule • ESTRIOL : – TROPHICREME , – GYDRELLE, – PHYSIOGYNE(crème) – CI relative tumeur sein/ endomètre • ESTRIOL+PROGESTERONE – TROPHIGIL, – FLORGYNAL (ovules)

Les anticholinergiques • Contre-indication : – glaucome à angle fermé, dysurie, myasthénie, syndrome sec, constipation • Effets secondaires : - trouble de l ’accommodation, dysphagie, syndrome confusionnel - sécheresse cutaneomuqueuse(substituts salivaires: Sulfarlem, Artisial) - constipation (conseils hygiéno-diététiques, laxatifs )

Le chlorure de trospium et la solifenacine ne franchissent pas la barrière hematoencéphalique les faisant préférer chez les personnes âgées Habituellement utilisation à dose progressive croissante pour tenter de minimiser les effets indésirables mais on peut proposer une utilisation à la demande • Oxybutinine : Ditropan*, Driptane*Oxybutinine*Zatur * 5 mg Chez l ’adulte 5 mg 3 fois • Trospium chlorure : Ceris* 20 mg 1 cp 2 fois par jour • Tolterodine : Detrusitol* 1 mg et 2 mg 2 fois par jour • Solifenacine : Vesicare* 5 mg et 10 mg 1 fois par jour AMM pour ces 4 molécules

Prise en charge par rééducation • Rééducation comportementale – Recommandée par tous les auteurs , en première intention quelle que soit le type d’incontinence. • Mictions programmées • Apprentissage d’une miction complète • Apprentissage d’astuces pour retarder une fuite sur un besoin urgent • Modification d’un régime alimentaire ou des apports de liquides • Modifications vestimentaires

• Rééducation périnéo –sphincterienne ►chez patientes aux fonctions supérieures intactes ou peu altérées l’age n’est pas un obstacle l’adhésion est indispensable la motivation est essentielle prise en charge proche de celle de la femme jeune

Indications • Incontinence urinaire d’effort du premier degré sans prolapsus important, avec mauvais testing +/- inversion de commande • Incontinence par urgenturie en association avec des anticholinergiques et prise en charge comportementale

• Normalement associée à une éducation comportementale – – – Boisson Habillage Comportement mictionnel et défécatoire (posture++, respect de l’envie, manœuvres de contre pression si rectocèle basse ou lavements , pas de poussées ) – Limitation des hyperpressions si possible , travail abdominal ( abdo mg) • Traitement par E 2 locaux (3 sem avant ) pour bonne trophicité

• Différents types de rééducation – Electrostimulation (contre indiquée si pace maker ) – Biofeedback manuel ou instrumental – Hypopressive

• Pour l’incontinence a l’effort – Contraction périnéale anticipée au moment de l’effort = fermeture du sphincter pour éviter la fuite • Pour les urgences – Prise de conscience des moments a risque (eau, bruit de l’eau, clé) et mise en place d’une contraction en plateau =calmer la vessie et améliorer la tolérance au remplissage

• En moyenne 10 à 20 séances, a raison de 1 à 2 • • par semaine Si aucune amélioration à 10 séances arrêt, si amélioration en cours poursuite Travail personnel +++ donc motivation Interet de séances d’accompagnement 1/mois Souvent reprise nécessaire au bout d’un an

Prescrire (recommandations du comité d’urologie et de pelviperinéologie de la femme de l’AFU février 2010) Une prescription de 15 séances doit suffire pour évaluer les possibilités d’amélioration des symptômes. Sans amélioration se poser la question de la poursuite de la rééducation. Ce sont les thérapeutes qui déterminent le nombre de séances. Importance de l’implication de la patiente et de la poursuite de l’accompagnement par des séances à distance. La prise de charge doit être globale et ne pas être préférée à l’électrostimulation à domicile. La prise en charge rééducative doit s’envisager dans une approche multidisciplinaire à intégrer dans une prise en charge médicale et /ou chirurgicale.

Stimulation tibiale postérieure neuromodulation non invasive des reflexes mictionnels par stimulation des afférences sensitives sacrée, impliquées dans l’innervation périnéale et vésicale par électrodes cutanées positionnées au dessus et au dessus de la malléole interne cheville droite. urostim II, schwa. Medica en location ou achat , appareil pris en charge en France 1 séance de 20 min/j pendant 3 mois, possible à domicile.

• Actuellement proposé en 2 eme intention après anticholinergique ou contre indication à l’utilisation des anticholinergiques Indications : hyperactivité détrusorienne ou vésicales mais aussi troubles du transit et incontinence anale par insuffisance sphinctèrienne. meilleures réponse si symptomatologie clinique, moins efficace si altération ++ de la qualité de vie ou si altération mentale Résultats : bénéfices significatifs sur la continence et l’hyperactivité vésicale , amélioration sur la qualité de vie et le nombre de garnitures Réapparition des troubles après 6 sem chez 2/3 des patients Efficacité du renouvellement des séances chez 82 % des patients

• En pratique : – Traitement simple , atraumatique, conservateur et adaptable – Pas d’interactions médicamenteuses – Contre indications limitées : pace maker, présence de matériel métallique au niveau de la cheville , problème dermato local – Appareil disponible et pris en charge en France

Les pessaires Prise en charge non chirurgicale du prolapsus genital

Mode d’action des pessaires • Effet support • Des organes pelviens ++ • De la jonction uretro -vésicale • Par appui sur les faisceaux pubo rectaux du releveur • Effet volume • Appui sur la paroi vaginale • Effet ventouse du pessaire cube

Pessaire Cube +/- Facile à retirer (effet ventouse) Pessaire perforé facilite le retrait

Indication des pessaires • Principalement les prolapsus – Cystoceles, hysteroptoses, enteroceles même importantes, efficacité moindre sur les rectocèles – Prolapsus peu important mais avec manifestations fonctionnelles (pesanteurs, dysurie, douleurs …) • Plus rarement IUE • Test au pessaires – douleurs – en préopératoire pour révéler une IU masquée par la présence du prolapsus

Contre- indication - Patiente refusant ce type de prise en charge (cube) - Patiente incapable de l’utiliser ---préférer l’anneau si possible - Béance vaginale - Incontinence urinaire par insuffisance sphincterienne - Antécédents, irradiations

informations / pessaire cube • • Facilité d’utilisation Interet du port par intermittence Risques minimes Il n’empeche pas la chirurgie dans un second temps ou concomittament (soutènement sous urétral)

Incidents • Intolérance locale – Atrophie post ménopausique ( à traiter par oestrogènes locaux avant l’utilisation du pessaire +++ – Infection vaginale – Erosion vaginale changer taille v Silicone +++ v Changer type de pessaire v Utilisation intermittente v

• Incontinence urinaire de novo – Souvent incontinence démasquée par la reduction du prolapsus • Chirurgie possible par soutenement sous uretral • Abandon pessaire et chirurgie totale – Incontinence urinaire par regorgement • Effet compressif du pessaire----changer taille • Vessie atone -----sondage intermittent – Urgenturies • ECBU • Anticholinergiques si pas de residus

• Dysurie / dyschesie • Changer de taille +/- bilan • Expulsion • Changer de taille • Incarcération sur pessaire négligé (pessaires anneaux)

A qui proposer un pessaire ? • • Patientes refusant la chirurgie Patientes pour lesquelles la chirurgie est à risque Difficultés temporelle Patientes dont la plainte fonctionnelle est superieure à l’altération anatomique

• Patientes avec Prolapsus et facteurs de risques associés – Hyperpressions actives ou passives – Troubles neurologiques

Conditions optimales d’utilisation • Bonnes conditions locales • • • Bonne sangle des releveurs Bonne trophicité vaginale Bonne autonomie si pessaire cube • Pessaire • Adapté (taille, matière, port intermittent ou permanent) • Importance de l’accompagnement • • • Apprentissage (cube) Démystification des problèmes Suivi régulier +++ pour pessaires permanents

Comment prescrire un pessaire 1 ere consultation -information à la patiente - pessaire / chirurgie avantages inconvenients - mode d'utilisation - coût -Traitement hormonal local - essai, port qques heures - choix de la taille et prescription - Bilan si besoin

2 eme consultation - Apprentissage pose et dépose pour cube - Information sur l’entretien, les incidents 3 eme consultation - à 1 mois d’utilisation, 3 mois si besoin puis tous les 6 mois à 1 an pour cube - tous les 2 à 3 mois pour pessaires permanents

Comment se procurer un pessaire cube • 2 types de pessaires cubes • Gynéas (moins cher, moins confortable, élastique • fragile )nouveau GYN&CUBE (fil épais ) Sédia (plus cher, plus confortable) • Pessaires permanents ( anneau et donut) • Gynéas • Approvisionnement • Gynéas(www. pessaire. com) • Sedia suisse (www. sedia. ch) ou référent local • Coût

Pour pessaire cube SEDIA • Pharmacie LEMAIRE Pipriac Tel : 02 99 34 42 65 Fax : 02 99 34 41 25 - Faxer la prescription - demander à la patiente de téléphoner au pharmacien ( réalisation d’une feuille de remboursement. ) - Le pessaire est envoyé rapidement - Coût pour un pessaire cube quelque soit sa taille Environ 55 euros (65 -10, 67 euros remboursement SS)