Facult de Mdecine Pharmacie Dpartement de Mdecine Gnrale

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Séminaire S 5 POLYPATHOLOGIE DMG POITIERS octobre 2014

DEFINITIONS ØPOLYPATHOLOGIE : Au moins deux pathologies

DEFINITIONS ØPATIENT POLYPATHOLOGIQUE : - Multiples facteurs de risques (HTA, diabète, dyslipidémie…) - Plusieurs pathologies chroniques (Insuffisance cardiaque, arthrose, dépression…) - Association des deux

DEFINITIONS ØCHRONICITE : 3 critères : - Durée de la maladie (stable ou non, sévère ou bénigne, manifestée par des épisodes aigus ou non) - Gestion dans le temps - Répercussion sur la qualité de vie du patient (1)(2)

POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2) Ø 40 % des consultations de médecine générale = patient poly-pathologique chronique ØNe concerne pas que les âges avancés : • 25 % des polypathologies chroniques concernent les patients < 60 ans (1)(2) • Le nombre de pathologies chroniques/patient augmente avec l’âge

POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2) ØPolypathologies = poly-prescriptions médicamenteuses • Augmentation du risque d’interactions médicamenteuses • Augmentation du risque de contre-indications • Diminution de l’observance des traitements • Augmentation du coût de la prise en charge.

TYPOLOGIE SITUATIONS CHRONIQUES TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) Øpathologies centrées sur le cardio-vasculaire, patient > 60 ans, plus de 4 CS/an : 37, 83 % Øactes concernant plus de 6 pathologies, patient > 70 ans, plus de 4 CS/an : 23, 14 % Øpathologies centrées sur la psychiatrie et des troubles musculo-squelettiques, patient < 60 ans, plus de 4 CS/an : 1, 34 %

TYPOLOGIE SITUATIONS CHRONIQUES TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) Øpathologies centrées sur risques CV et troubles musculo-squelettiques, patient 40 -59 ans, 2 à 3 CS/an : 13, 34 % Øpathologies centrées sur asthme, dermatologie, troubles musculo-squelettiques, patient 11 -25 ans, 1 à 4 CS/an : 7, 52 % Øpathologies centrées sur troubles musculosquelettiques et anxiété, patient de 11 -39 ans, 1 à 2 CS/an : 3, 83 %

CONSULTATION POLYPATHOLOGIE EXERCICE DIFFICILE ! ØEvaluation bio-psycho-sociale complète ØPrioriser les objectifs thérapeutiques avec le patient ØScience du compromis (importance de l’alliance thérapeutique ++) ØOrganisation rigoureuse dans le suivi, la coordination médicale et paramédicale ØNécessite une attention marquée pour le risque iatrogène

REPERER et EVALUER • Évaluer l’ensemble des maladies présentées par le patient (évaluations clinique et paraclinique) • Comprendre la personne dans sa globalité : - Données biomédicales - Données psycho-relationnelles - Données socio-environnementales

REPERER ET EVALUER • Comprendre comment le patient vit avec ses maladies, - les répercussions (travail, loisirs, qualité de vie, relations aux autres), - les représentations, - les attentes par rapport au soin DIAGNOSTIC DE SITUATION

HIERARCHISER • PRIORITE DU MEDECIN : pronostic vital et fonctionnel • PRIORITE DU PATIENT : confort et qualité de vie • DONNEES DE LA SCIENCE (EBM)

HIERARCHISER • COMPREHENSION COMMUNE de la SITUATION et HIERARCHISATION - Définition d’objectifs à atteindre - Explication des moyens utiles pour les atteindre - Définition des rôles de chacun Accepter les points de vue divergent, savoir négocier, mettre en valeur la relation médecinpatient

PLANIFIER • PLANIFIER : Établir un plan de suivi à moyen et long terme : – Fréquences des consultations – Fréquence des examens paracliniques – Surveillance clinico-biologique des traitements – Conduite à tenir face à une décompensation

POLYPATHOLOGIE : RISQUE DE FRAGILITE • FRAGILITE : ØSyndrome clinique : • diminution des capacités physiologiques de réserve • altération des mécanismes d’adaptation au stress ØModulé par : • Comorbidités • facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux

POLYPATHOLOGIE : RISQUE DE FRAGILITE • FRAGILITE : ØRisque de mortalité et d’évènements péjoratifs (chutes, incapacités, hospitalisation, entrée en institution. . ) ØAge : déterminant majeur mais pas exclusif ØPrise en charge des déterminants de fragilité réduire et retarder ses conséquences ØProcessus potentiellement réversible

FRAGILITE / DEPENDANCE • FRAGILITE = RISQUE DE PERTE FONCTIONNELLE • DEPENDANCE = PERTE DE FONCTION

FACTEURS DE RISQUES de IATROGENIE POLYPATHOLOGIE = POLYPRESCRIPTION = IATROGENIE ØREPERAGE DES FACTEURS DE RISQUE DE IATROGENIE: - Diminution des capacités physiques - Troubles thymiques ou du comportement - Troubles sensoriels - Troubles cognitifs - Environnement : isolement, changement récent de mode de vie (ex: institutionnalisation)

FACTEURS DE RISQUES de IATROGENIE ØEVALUER L’OBSERVANCE - La capacité à prendre les traitements - Lister tous les traitements pris en automédication

REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE POLYPRESCRIPTIONS PATIENT MEDECIN • Evaluation régulière du rapport bénéfice/risque (notamment pour les médicaments à facteur de risque iatrogène ++ : AVK, AINS…) • Limitation du nombre de médicaments après hiérarchisation • Surveillance clinique et biologique régulière (foie/rein) • VIGILANCE aux prescriptions multiples par plusieurs intervenants Améliorer l’information sur les Réévaluer le diagnostic médicaments, et les prises en régulièrement charge non médicamenteuses (kinésithérapie, ergothérapie) Penser à arrêter des traitements donnés pour des S’assurer de la bonne pathologies intercurrentes compréhension de la prise des traitements et de l’observance Réévaluer le rapport bénéfice/risque régulièrement Limiter l’automédication

REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE • VERIFIER A CHAQUE CONSULTATION: ØLa compatibilité d’une prescription faite par un tiers ØL’utilité de chaque traitement ØL’observance du patient ØLa recherche d’automédication

REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE • EN CAS DE DECOMPENSATION AIGUE: ØSavoir arrêter temporairement certains traitement ØMettre en œuvre un traitement spécifique

PROBLEME AIGU INTERCURRENT • Modification de l’équilibre du patient -> situation de fragilité où un traitement habituellement bien toléré peut devenir un danger. • Tenter de rattacher le problème à l’une des pathologies du patient, ou à un éventuel effet indésirable de l’un de ses traitements (réflexe iatrogénique, HAS) • Devant tout nouveau symptôme, toujours s’interroger sur l’éventualité d’un accident iatrogénique - Chronologie de survenue compatible - Signe clinique évocateur - Pathologie intercurrente favorisante (ex: déshydratation)

PROBLEME AIGU INTERCURRENT REDIGER : • Ordonnance selon les recommandations • Simplifiée au maximum • Privilégiant si possible les traitements non médicamenteux • Attention aux interactions médicamenteuses • Intégrer les préférences du patient

BIBLIOGRAPHIE • 1 - Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine – 2013. • 2 - Fiche n° 37. GESTION DES POLYPATHOLOGIES – SFMG http: //www. sfmg. org/data/generateur_fiche/839/fichi er_gestion_polypathologies-19 c 0 e. pdf • CNGE. Médecine générale. Masson, abrégés « Connaissances et pratiques » • Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for healthcare, research and medical education: a cross sectional study. Lancet 2012 May 9. • Recommandations HAS sur l’ETP • Pr B. Diquet, Dr I. Acker, Dr P. Lainé-Cessac. Recherche d’un terrain à risque. Rev Prat 2011; 61: 547 -8

BIBLIOGRAPHIE • FRAGILITE VIEILLISSEMENT – Pr Gilles BERRUT – oct 2010 • HAS. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? http: //www. has-sante. fr/portail/jcms/c_1602970/fr/commentreperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires • Clerc Pascal et al. 2010 : Les enjeux du traitement médicamenteux des patients atteints de poly-pathologies. Résultats de l’étude expérimentale Polychrome. Questions d’économie de la Santé, IRDES, n° 156 juillet-aout 2010, 6 p. • Druais Pierre-Louis et al. 2009 : Médecine générale. Paris, Masson, 2ème édition, 454 p.

BIBLIOGRAPHIE • HAS prescription médicamenteuse chez le sujet âgé http: //www. has-sante. fr/portail/jcms/c_1049342/fr/pleniere-hasprescription-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-et-prevention-de-laiatrogenie-plateforme-professionnelle-indicateurs-dalerte-et-de-maitrise -saint-denis-18 -mars-2011? xtmc=&xtcr=2 • Polypathologie et médicaments, iatropathologie http: //www. chups. jussieu. fr/polys/geriatrie/tome 1/11_polypathologie_ medicaments. pdf • http: //www. ameli. fr/assures/offre-de-prevention/la-iatrogeniemedicamenteuse. php • Rev Prescrire 2009 ; 29 (312) : 778 -780. Évaluer les risques d'un traitement : prendre en compte les données cliniques, la pharmacologie, et les particularités du patient