Dpartement de Mdecine Gnrale Facult de mdecine et

Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n° 3 Version 01 -2012 Responsable Philippe BINDER avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT 1

Temps 1 DIAGNOSTIQUER MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 2

Temps 1 DIAGNOSTIQUER Résultats de consultation 3

1% = 1 cons° par semaine 5% = 1 cons° par jour 4

Temps 1 DIAGNOSTIQUER Triangulation systémique d’après les travaux de Louis LEVY 5

APPROCHE SYSTEMIQUE SYSTEME définition: Ensemble : • Collection d’éléments = 11 joueurs Système : • Interaction d’éléments = 1 équipe 6

APPROCHE SYSTEMIQUE SYSTEME définition: Niveaux logiques différents Conséquences de complexité croissante Caractéristiques: • des éléments • des limites • des inter relations 7

APPROCHE SYSTEMIQUE « Bio » « Psycho» Maladie « Social» *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802 -5 8

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE =un inventaire « Bio » « Psycho» Maladie « Social» 9

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions « Bio » « Psycho» Maladie « Social» 10

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions Maladie 11

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE = une histoire 12

Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE 13

Triangulation systémique STRUCTUREL Quel organe Organe souffre ? ? comment le vit la Personne personne ? ? Quel est le Environnement contexte ? ? FONCTIONNEL DYNAMIQUE Qui demande quoi Interactions et pour qui ? relationnelles A qui ça sert ? ? Fonctions et finalités Quel projet d’aveniret Objectif et pour qui ? ? Comment en eston arrivé là ? ? Historique Quelles sont les croyances ? ? Quels sont les Prospectif éléments susceptibles de modification? ? projets 14

« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu » Roger Caillois

Temps 2 S’ACCORDER MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 16

EBM expérience cliniqueet habitudes du praticien Problèmes éthiques préférences du patient données récentes de la science Besoin de négociation Problème de compétence

Temps 2 S’ACCORDER Représentations de la maladie D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 18

Modèle ETIOLOGIQUE : 19

Modèle ETIOLOGIQUE : ONTOLOGIQUE FONCTIONNEL • Centré sur LA maladie • Centré sur LE malade • Maladie= altération • Maladie= dérèglement • Approche objective • Approche subjective • Étude expérimentale • Etude empirique 20

Modèle ETIOLOGIQUE : EXOGENE ENDOGENE • Cause externe : Microbe Nourriture Climat • Cause interne: Hérédité immunité Tempérament Terrain • Victime innocente • Responsable, coupable 21

Modèle ETIOLOGIQUE : • ADDITIF SOUSTRACTIF • Mal = en trop • Mal = carence • « J’ai …» Douleur /Fièvre • « je suis …sans » Essoufflé/ Fatigué • Burn-out • Dépressif • Handicap en plus • Amputé de 22

Modèle ETIOLOGIQUE : MALEFIQUE BENEFIQUE • Maladie altère • Expérience qui endurcit, • Guéri = homéostasie • Guéri = allostasie • A combattre • Faire avec • Honte • Attire l’attention 23

Modèle THERAPEUTIQUE : 24

Modèle THERAPEUTIQUE : ALLOPATHIQUE HOMEOPATHIQUE • Détruire la cause • Aider la nature • Preuves Scientifiques • Témoignages • Effets secondaires inévitable • Effets secondaires sont le problème • TCC: thér. cogn. comp • Psychanalyse 25

Modèle THERAPEUTIQUE : ADDITIF SOUSTRACTIF • Apporter • Éliminer • Médicaments • Saigner, purger • Nourriture • Diète • Greffes • Ablations 26

Modèle THERAPEUTIQUE : EXCITATIF SEDATIF • Fortifiants, Toniques • Freinateurs, Calmants • Bio-énergie/Cri primal • Cure de repos • Rééducation • Chirurgie • Langage des signes • Prothèse auditive 27

Modèle THERAPEUTIQUE : ‘EXORCISTIQUE’ ‘ADORCISTIQUE’ • Ordonne, « Traite » • Propose, « Soigne » • réponses ciblées qui extrait le mal • réponse globale qui intègre le problème • Protocole précis • Education thérapeutiq. • Fait le meilleur choix • Augmente les choix possibles 28

« Ta manière de penser s’orientera d’après la nature des objets que tu représentes le plus souvent car c’est des représentations que l’âme prends sa couleur » Marc Aurèle

Modèles élémentaires de la maladie • Modèles étiologiques: – Ontologique et – Exogène et – Additif et – Maléfique et fonctionnel endogène soustractif bénéfique • Modèles thérapeutiques – Allopathique et – Additif et – Excitatif et – Exorcistique et Homéopathique soustractif Sédatif adorcistique 30

Temps 3 INTERVENIR MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 31

Temps 3 INTERVENIR Niveaux de négociation d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maison animation Ph Binder 32

Les Niveaux de négociation. LE PATIENT : passivité dépendance coopération autonomie contrôle expertise partenariat facilitation LE MEDECIN 33

passivité contrôle Relation centrée sur le médecin : • Situations critiques • Altération mentale 34

dépendance expertise Relation centrée sur la maladie: • traditionnel • le plus fréquent • patho. organiques ponctuelles 35

coopération partenariat Partage du contrôle et la responsabilité • Soins à long terme • Maladies chroniques 36

autonomie passivité facilitation contrôle Relation centrée sur le patient : • Réponses aux questions • Pour choix et orientations 37

LE PATIENT : passivité dépendance coopération autonomie contrôle expertise partenariat facilitation LE MEDECIN 38

Temps 4 SUIVRE MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 39

Temps 4 SUIVRE Occasion, moment Temps et durée Philippe Binder 40

« En médecine de famille, c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de. On n’a pas le temps, mais on a la durée »

L’OCCASION : « voilà l’occasion de » • L’objectif : prévenir, revenir sur • Le moyen: utiliser les éléments triviaux • Le risque : interprétations erronées • La nécessité : être attentif et réactif 42

L’OCCASION : « voilà l’occasion de » être attentif à : • Ce qui vient du patient : – La carnet de santé. = qualité du suivi – Les résultats ………. = son opinion préalable – Présence de tiers. . = nature des liens – Sa documentation = ses représentations 43

L’OCCASION : « voilà l’occasion de » être attentif à • Ce qui vient du médecin : – l’ordonnance …………. . = sa compréhension – RDV avec spécialiste… = la responsabilité – la date du RDV……. ……= fait exister l’intervalle – L’interrupt° téléphone. = faire un point récapitulatif 44

LE MOMENT : « c’est le moment de » • L’objectif : pertinence relationnelle • Le moyen : saisir une opportunité • Le risque : être ressenti intrusif • La nécessité : être ouvert et réactif 45

LE MOMENT : « c’est le moment de » • Vaccinations…………. =ambiance éducative • Certificats ……………. = bilans annuels • choix médecin ttt…. = étape d’autonomisation, • début et fin de cons° = moments émotionnels 46

LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte • L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien • Le moyen: être vite synchrone • Le risque : rester au symptôme, à l’organe • La nécessité : reformulation centrifuge 47

LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité • L’objectif : assurer la continuité des soins • Le moyen: répartir, différer • Le risque : perdre le lien, • La nécessité : trier tracer séquencer 48

• C’est le moment de, l’occasion de … • et si je n’ai pas le temps… (minutes) • il me reste la durée… (années) 49

«La durée est essentiellement une continuation de ce qui n’est plus dans ce qui est » Henri Bergson

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