PSYCHOTROPES Ple PHARMACIE III ANTIDEPRESSEURS III1 LA DEPRESSION

PSYCHOTROPES Pôle PHARMACIE III- ANTIDEPRESSEURS III-1 LA DEPRESSION : GENERALITES 1 physiopathologie 2 épidémiologie 3 complications 4 diagnostic 5 prise en charge recommandée III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine III-3 IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques III-5 Antidépresseurs divers III-6 Remarque commune III-7 Inhibiteurs de la monoamine oxydase: IMAO III-8 Conduite du traitement K. MULLER IFSI CHU – PSYCHOTROPES 1

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-1 La Dépression : Généralités 1. Physiopathologie Implication de : - facteurs génétiques - facteurs environnementaux ETABLIE (activité professionnelle, situation familiale…) 2. Epidémiologie Prévalence: 15 à 25% avec une prédominance féminine Age de début des troubles: entre 15 et 25 ans (autre pic de survenue : vers 35 ans) 3. Complications La dépression représente 30 à 35% des causes de suicide. Le risque suicidaire doit être pris en compte tout au long du traitement, notamment chez l’adulte jeune, avec une vigilance accrue en début de traitement (levée du ralentissement psychomoteur et en fin de traitement, lorsque l’attention de l’entourage se relâche. K. MULLER IFSI CHU– ANTIDEPRESSEUR 2

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-1 La Dépression : Généralités 4. Diagnostic Le diagnostic d’épisode dépressif majeur (ou « caractérisé » ) repose sur la présence d’au moins 5 des manifestations suivantes pendant au moins 2 semaines, dont l’une des 2 premières au moins: 1. Humeur dépressive 2. Perte d’intérêt ou de plaisir 3. Perte ou gain de poids significatif 4. Agitation ou ralentissement psychomoteur 5. Asthénie ou perte d’énergie 6. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité inapproprié 7. Troubles de la concentration 8. Pensées de mort ou idées suicidaires Critères diagnostiques DSM-IV IFSI CHU– ANTIDEPRESSEUR 3

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-1 La Dépression : Généralités 4. Diagnostic Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social. On distingue, en fonction de l’intensité des symptômes: Le syndrome dépressif • Peu ou pas de symptômes supplémentaires « caractérisé » léger par rapport au nombre nécessaire au diagnostic • Altération mineure du fonctionnement social. Le syndrome dépressif • Plusieurs symptômes supplémentaires « caractérisé » sévère • Perturbation nette du fonctionnement social et/ou caractéristiques psychotiques (hallucinations ou idées délirantes) Le syndrome dépressif « caractérisé » moyen se situe entre les deux. K. MULLER IFSI CHU– ANTIDEPRESSEUR 4

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE 5 Prise en charge recommandée Episode dépressif caractérisé Léger ou moyen Sévère En ambulatoire: ISRS +/- psychothérapie Après 4 à 8 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement Echec du traitement IRSNA ou AD tricycliques En ambulatoire ou en hospitalisation: IRSNA +/- psychothérapie Après 4 à 8 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement Traitement efficace Pendant 6 mois à 1 an, maintien du traitement à dose efficace pendant 6 mois à 1 an puis arrêt progressif Echec du traitement AD tricycliques Après 4 à 8 semaines, évaluation de l’efficacité du traitement Traitement efficace Pendant 6 mois à 1 an, maintien du traitement à dose efficace pendant 6 mois à 1 an puis arrêt progressif Echec du traitement Hospitalisation Electroconvulsivothérapie 5

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-1 La Dépression : Généralités 5 Prise en charge recommandée IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Antidépresseurs divers IMAO K. MULLER IFSI CHU– ANTIDEPRESSEUR 6

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-1 La Dépression : Généralités 5 Mécanisme d’action Dépression dysfonctions neurobiologiques

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-1 La Dépression : Généralités 5 Mécanisme d’action Dépression dysfonctions neurobiologiques Les théories biologiques de la dépression impliquent un dysfonctionnment des systèmes mono-aminergiques centraux, en particulier noradrénergiques et sérotoninergiques. Les antidépresseurs agissent en augmentant la concentration des neurotransmetteurs au niveau synaptique. IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline K. MULLER ISRS IMAO Antidépresseurs divers Inhibiteurs Antidépresseurs tricycliques sélectifs de la ou imipraminiques recapture de la sérotonine 8

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Ansm nov 2011 Citalopram Seropram® 20 mg cp Seropram® IV (réservé aux hôpitaux) Dmax: 40 mg/j Escitalopram Seroplex® 5, 10 et 20 mg cp Dmax: 20 mg/j Fluoxétine Prozac® 20 mg Dmax: 60 mg/j Paroxétine Deroxat® 20 mg Divarius® 20 mg Dmax: 60 mg/j Sertraline Zoloft® 25, 50 mg Dmax: 200 mg/j Fluvoxamine Floxyfral® 50, 100 mg Dmax: 300 mg/j K. MULLER Le citalopram et escitalopram associés à un allongement dose-dépendant de l’intervalle QT. Chez les patients âgés et les patients présentant une insuffisance hépatique Dmax: 20 mg/j pour le citalopram et 10 mg/j pour l’escitalopram. CI chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT. CI avec d’autres médicaments connus pour induire des allongements de l’intervalle QT IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 9

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-2 ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • Traitement de 1ère intention de l’épisode dépressif caractérisé d’intensité légère ou moyenne. • Principaux effets indésirables: - troubles digestifs habituellement régressifs après quelques jours de traitements - risque de syndrome sérotoninergique (le plus souvent lors d’association aux IMAO) • Précautions en cas d’insuffisance rénale ou hépatique K. MULLER IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 10

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-3 IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Minalcipran Ixel® 25, 50 mg cp Venlafaxine Effexor® LP 37. 5 mg et LP 75 mg gel Dmax: mg/j Duloxetine Cymbalta® 30 et 60 mg cp Dmax: 120 mg/j • Traitement de 1ère intention de l’épisode dépressif caractérisé • Principaux effets indésirables: - troubles digestifs habituellement régressifs après quelques jours de traitements - risque de poussée hypertensive avec la venlafaxine. K. MULLER IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 11

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques Amitriptyline Laroxyl® 25 mg, 50 mg cp solution buvable 40 mg/ml inj. 50 mg/2 ml Clomipramine Anafranil® 10, 25 et 75 mg cp K. MULLER Dosulépine Prothiaden® 25, 75 mg cp Imipramine Tofranil® 10, 25 mg cp Doxépine Quitaxon® 10, 50 mg cp Trimipramine Surmontil® 25, 100 mg solution buvable 4% Maprotiline Ludiomil® 25, 75 mg Amoxapine Defanyl® 50, 100 mg cp IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 12

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-4 Antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques • Traitement de l’épisode dépressif caractérisé en particulier d’intensité sévère. • Principaux effets indésirables: - effets ATROPINIQUES: sècheresse buccale, rétention urinaire, constipation, mydriase, troubles de l’accommodation et élévation de la Pintraoculaire , tachycardie - cardiologique: troubles du rythme Électrocardiogramme avant la mise en route du traitement • Contre-indication: - glaucome à angle fermé - obstacle prostatique - infarctus du myocarde récent K. MULLER IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 13

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-5 Antidépresseurs divers Miansérine Athymil® 10, 30, 60 mg Antidépresseur tétracyclique, sédatif et anxiolytique, d ’efficacité comparable à celle des imipraminiques (sans effets anticholinergiques ni toxicité cardiaque) !!! Risque d’agranulocytose (rare) Mirtazapine Norset® 15 mg cp, sol buv Antidépresseur sédatif chimiquement proche de la miansérine, d ’efficacité comparable à celle des imipraminiques (sans toxicité cardiaque et avec un effet anticholinergique faible. !!! Risque d’agranulocytose (rare) Tianeptine Stablon® 12. 5 mg cp K. MULLER IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 14

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-5 Antidépresseurs divers Agomelatine Valdoxan® 25 mg Valdoxan a une action positive de synchronisation des rythmes circadiens par avance de phase : il induit une avance de la phase du sommeil, de la phase de baisse de la température corporelle et de la sécrétion de mélatonine. Posologie: 25 mg à 50 mg le soir au coucher agoniste mélatoninergique (récepteurs MT 1 et MT 2) + antagoniste des récepteurs 5 HT 2 c

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-6 Remarque commune CONTRE-INDICATION commune: • IMAO non sélectifs • TRIPTANS IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 16

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-7 Inhibiteurs de la monoamine oxydase: IMAO sélectif Moclobémide de type A Moclamine® 150 mg cp IMAO non sélectif Iproniazide Marsilid® 50 mg cp Phenelzine Nardil® ATU nominative AD inhibant sélectivement la monoamineoxydase de type A (métabolisant surtout la sérotonine et la noradrénaline) Nbreuses associations CI: dextrométhorphane, mirtazapine, tramadol…. !!!! AD inhibant sélectivement la monoamineoxydase de type A et de type B (métabolisant surtout la dopamine) Nbreuses associations CI : alcool + certains aliments (riches en tyramine) autres antidépresseurs (intervalle de 15 jours) …. Utilisé uniquement en cas de dépression RESISTANTE (jamais en 1ère intention) K. MULLER IFSI CHU– ANTIDEPRESSEURS 17

III- ANTIDEPRESSEURS Pôle PHARMACIE III-8 Conduite du traitement - Délai d’action: 10 jours à 4 -6 semaines - Attendre au moins 3 semaines de traitement à doses correctes avant de changer de produit - Attention au rique suicidaire surtout en début de traitement - Durée du traitement: 2 phases: phase aigue de rémission des symptômes 6 à 12 semaines phase de consolidation 4 à 12 mois 6 mois à 1 an environ - Arrêt du traitement : TOUJOURS PROGRESSIF !!! - Possibilité de symptômes sévères à l’arrêt du traitement (anxiété, insomnies…) prévenus par un sevrage très progressif IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 18

Quelques définitions… Pôle PHARMACIE Le DSM-IV ((en) Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4) est un outil de classification qui représente le résultat actuel des efforts poursuivis depuis une trentaine d'années aux États-Unis pour définir de plus en plus précisément les troubles mentaux. Il a été publié par l'Association américaine de psychiatrie en 1994. Il s'agit de la 4 e version du DSM. Son approche est contestée par les psychiatres et psychologues cliniciens adeptes d'une psychopathologie raisonnée Le syndrome sérotoninergique est dû à un excès de sérotonine au niveau cérébral et survient à la suite d'un traitement antidépresseur. Il réalise un tableau clinique associant rigidité musculaire, agitation, myoclonies, hyperréflexie, troubles du comportement, hyperthermie. Les complications peuvent être sévères avec convulsion, coma, choc et coagulation intravasculaire disséminée. Le diagnostic est difficile à porter car aucun symptôme n'est spécifique et les diagnostics différentiels sont nombreux. K. MULLER IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 19

Quelques définitions… Pôle PHARMACIE Un rythme circadien est un type de rythme biologique (ou biorythmes ou biocycles) d'une durée de 24 heures. Ce rythme a des conséquences sur les processus physiologiques des êtres vivants, comme les plantes, les animaux, les champignons et les cyanobactéries. Le terme « circadien » , inventé par Franz Halberg, vient du latin circa, « environ » , et diem, « jour » , qui signifie littéralement « environ une journée » . L'étude formelle des rythmes biologiques est appelée chronobiologie. Stricto sensu, les rythmes circadiens sont endogènes. Ils ne peuvent être modulées par des éléments extérieurs comme par exemple la lumière du jour. Dans ce cas, on parlera plutôt de rythme nycthéméral K. MULLER IFSI CHU – ANTIDEPRESSEURS 20