PSYCHOTROPES Ple PHARMACIE V NEUROLEPTIQUES V1 DEFINITION V2

PSYCHOTROPES Pôle PHARMACIE V- NEUROLEPTIQUES V-1 DEFINITION V-2 MECANISME D’ACTION V-3 RAPPELS V-4 INDICATIONS 1 Indications psychiatriques 2 Indications non psychiatriques V-5 REPRESENTANTS 1 Classification chimique 2 Classification thérapeutique 3 Différentes voies d’administration V-6 EFFETS INDESIRABLES – INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES V-7 CONDUITE DE TRAITEMENT V-8 ROLE DE L’IDE K. MULLER IFSI – PSYCHOTROPES 1

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-1 DEFINITION Les NRL sont les médicaments des symptômes psychotiques: • agitation au cours des états maniaques ou schizophréniques • délires et hallucinations dans les psychoses aiguës et chroniques • repli autistique et émoussement affectif. K. MULLER IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES 2

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-1 DEFINITION Les NRL se définissent par 5 critères: 1. Création d’un état d’indifférence psychoaffective (action psycholeptique sans action hypnotique) 2. Action inhibitrice sur les états d’agitation, d’excitation, l’agressivité et réduction des états maniaques 3. Réduction des troubles psychotiques aigus et chroniques: action antidélirante, antihallucinatoire et action stimulante antitiautistique 4. Production d’effets extrapyramidaux et végétatifs 5. Action sous corticale dominante, rendant compte des effets neurologiques extrapyramidaux K. MULLER IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES 3

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-1 DEFINITION ATTENTION: depuis qqs années, nouvelle génération : NRL ou antipsychotiques ATYPIQUE • Effet antipsychotique mais peu ou pas d’effets extrapyramidaux. • Meilleure tolérance • Action sur les symptômes positifs + négatifs + cognitifs K. MULLER IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES 4

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-1 DEFINITION L’action des NRL est de quatre types: 1. Sédative 2. Anxiolytique 3. Antiproductive 4. Antidéficitaire Action SEDATIVE Efficacité sur l’excitation des bouffées délirantes aigues, des poussées évolutives des psychoses chroniques… Apparition de l’effet sédatif: RAPIDE d’où NRL = produits de référence dans les urgences Action ANXIOLYTIQUE Efficacité sur l’angoisse psychotique, en particulier schizophrénique. K. MULLER IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES 5

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-1 DEFINITION Action ANTIPRODUCTIVE Efficacité sur les symptômes psychotiques productifs: délires et hallucinations Action apparaissant après qqs jours voire qqs semaines de trt Action ANTIDEFICITAIRE Efficacité sur les aspects catatoniques, l’inhibition, le repli autistique, l’appauvrissement idéoaffectif On parle également d’effet désinhibiteur psychostimulant (la déshinbition correspond à la reprise de la communication) Effets au long cours des NRL (trt de pls mois ou années): -Rôle préventif sur les récidives délirantes ou déficitaires -Action thérapeutique initiale, sédative, créatrice d’indifférence risque de devenir excessive -Action désinhibitrice au long cours aléatoire (s’épuise rapidement) K. MULLER IFSI CHU– NEUROLEPTIQUES 6

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-2 MECANISME D’ACTION Action sur la neurotransmission comme antagonistes des récepteurs des neuromédiateurs Système dopaminergique Blocage des R dopaminergiques centraux (D 1, D 2, D 3, D 4) pré et postsynaptiques • effets antipsychotiques, • extrapyramidaux • neuroendocriniens. Le blocage des R périphériques induit les effets antiémétiques Système sérotoninergique Blocage des R sérotoninergique +++5 -HT 2 • effets antidéficitaires • régulation des troubles de l’humeur • effets anxiolytiques 7

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-2 MECANISME D’ACTION Action sur la neurotransmission comme antagonistes des récepteurs des neuromédiateurs Système noradrénergique Blocage des voies cholinergiques propriétés atropiniques (parasympatholytiques)…. effets indésirables: périphériques ( rétention urinaire ou sécheresse) et centraux (troubles de la mémoire) Système histaminique Blocage des R H 1 effets sédatifs Système gabaergique Effet extrapyramidaux NRL « atypiques » Particularité: très forte affinité pour R 5 -HT 2 efficacité +++sur les symptômes négatifs et pas d’effets parkinsoniens 8

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-3 RAPPELS Psychose: maladie mentale généralement grave, comportant une atteinte globale de la vie psychique. Psychoses aigues Perturbation + ou – soudaine de l’activité mentale qui porte de façon prévalente sur: • L’exaltation de l’humeur pour les accès maniaques avec surexcitation des fonctions psychiques et déchaînement des pulsions instinctivo-affectives • L’éclosion d’un délire pour les bouffées délirantes Psychoses chroniques Schizophrénie pathologie mentale survenant à l’adolescence, évoluant de manière chronique (autisme, dissociation, délire paranoïde) Psychose hallucinatoire chronique syndrome hallucinatoire à type d’automatisme mental. Paranoïa caractérisée par des troubles caractériels comportant orgueil, rigidité, méfiance et une agressivité importante liée à des idées de persécution, tromperie, dépossession Psychose maniacodépressive K. MULLER 9

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-4 INDICATIONS 1. Indications psychiatriques - Schizophrénies Délires non schizophréniques: psychose hallucinatoire chronique Psychoses à mécanisme interprétatif: délires paranoïaques Psychoses aigues: accès maniaques, bouffées délirantes aigues 2. Indications non psychiatriques - Neurologie: trt des mouvements anormaux choréiques - Prémédication anesthésique: neuroleptanalgésie Affections psychosomatiques: colopathies, maladie ulcéreuse Nausées, vomissements (effets secondaires de chimiothérapie anticancéreuse): Largactil®, Haldol®, Droleptan® Traitement préventif du syndrome de sevrage à l’alcool, aux opiacés. Hoquet, maladie des tics: Haldol® - Action analgésique: chez les cancéreux (à fortes doses), en cas de zona, névralgie faciale…. K. MULLER 10

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-5 REPRESENTANTS Phénothiazines et produits apparentés 1 -Classification chimique Chlorpromazine Largactil® Thioridazine Melleril® Périciazine Neuleptil® Lévomépromazine Nozinan® Cyamémazine Tercian® S E D A T I F s Butyrophénones et dés pipéridinés Pipampérone Dipipéron® Halopéridol Haldol® Pimozide Orap® Penfluridol Semap® Benzamides Sultopride Barnétil® Sulpiride Dogmatil®, Synédil® Tiapride Tiapridal® Antipsychotiques atypiques Amisulpride Solian® Arippiprazole Abilify® Clozapine Leponex® Rispéridone Risperdal® Olanzapine Zyprexa® Quetiapine Xeroquel® Zuclopenthixol Clopixol® Flupentixol Fluanxol® Loxapine Loxapac® Thiopropérazine Majeptil® Fluphénazine Moditen®, Modecate® Pipothiazine Piportil® 11 I N C I S I F s

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-5 REPRESENTANTS 2 -Classification thérapeutique Antipsychotiques atypiques (NRL 2ème génération) Abilify® Leponex® Risperdal® Solian® Zyprexa® Xeroquel® Action sur les symptômes positifs et négatifs NRL classiques antidéficitaires ou désinhibiteurs Prazinil® Orap® Dogmatil® Piportil® Apathie – Repli autistique NRL classiques incisifs ou antiproductifs Haldol® Largactil® Moditen® Fluanxol® Semap® Délires - Hallucinations NRL classiques sédatifs Tercian® Nozinan® Melleril® Neuleptil® Sédation 12

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-5 REPRESENTANTS 3 - Différentes voies d’administration a- Per os différentes formes : cp, cp orodispersibles, gouttes buvables, solution buvables. b- Injectable Représentants Utilisations NRL inj. à action immédiate NRL sédatifs Largactil® 25 mg IM Tercian ® 50 mg IM Tiapridal ® 100 mg IM-IV Droleptan® 5 mg IM Nozinan® 25 mg IM NRL polyvalents Haldol® 5 mg IM-IV-SC Loxapac® 50 mg IM Piportil® 10 mg IM Zyprexa® 10 mg IM Abilify® 7. 5 mg IM Action rapide et brève utile dans l’urgence de l’agitation NRL desinhibiteurs Dogmatil® 100 mg IM Solian® 200 mg IM 13

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-5 REPRESENTANTS 3 - Différentes voies d’administration 2 -3 semaines ou + b- Injectable Représentants Utilisations NRL inj. à action prolongée (NAP) • Trt au long cours des syndromes psychotiques et de leurs poussées aiguës. Haldol decanoas® 50 mg IM profonde Fluanxol LP® IM IM profonde Clopixol® AP 200 mg IM profonde Clopixol® ASP 100 mg, 50 mg IM profonde Rispedalconsta LP® 25 mg, 37. 5 mg, 50 mg IM profonde Zypadhera® IM Xeplion® IM • utiles en cas de non observance du traitement par voie orale. • Indications: patients réfractaires aux NRL oraux ou ayant fait de nombreuses rechutes sous thérapeutique alors que la pathologie était stabilisée en milieu hospitalier 14

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-5 REPRESENTANTS 3 - Différentes voies d’administration b- Injectable Focus sur les NAP • TOUS: Administration par voie IM, à raison d’une injection toutes les 2 à 3 semaines ou plus, selon la spécialité (avec une exception: Clopixol® ASP durée de seulement 3 jours) • Utilisables chez les malades STABILISES • Relais!!!: Ø lors de la première injection (technique générale des « relais » ) , on procède à une administration simultanée d’ 1 NRL « classique » à demi-vie courte et du NAP. Ø Le NRL à demi-vie courte doit être poursuivi jusqu’à ce que le NAP commence à agir 15

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-5 REPRESENTANTS 3 - Différentes voies d’administration b- Injectable Focus sur les NAP Délai d’obtention du taux sérique maximum Demivie DCI Nom de spécialité Fluphénazine Modecate® Perphénazine Trilifan retard® 12 h-5 j 2 -4 sem Flupenxitol Fluanxol® 11 -17 j 2 -3 sem 36 h 2 -3 j Zuclopenthixol Clopixol® ASP 48 h Zuclopenthixol Clopixol® AP 1 sem Pipotiazine Piportil L 4® 5 -11 j Halopéridol Haldol decanoas® 1 -2 j Rispéridone Risperdalconsta® 4 -6 sem 7 -10 j 19 j Délai séparant deux prises 3 -4 sem 2 -4 sem 3 sem 3 -4 sem 2 sem 16

V- 6 EFFETS INDESIRABLES Pôle PHARMACIE 17

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES Effets indésirables Corrections EI NEUROLOGIQUES (selon chronologie d’apparition) • Signes extrapyramidaux précoces: dystonies (36 premières heures): protusion de la langue, trismus, crise oculogyre, hypersalivation, contorsions diverses (+++ avec phénothiaziniques – butyrophénones) • Syndrome extrapyramidal (au cours des 1ères semaines de traitement): akinésie (rareté du mouvement et de la mimique), hypertonie plastique, tremblement de repos • Akathisie (le plus fréquent des effets extrapyramidaux): difficulté à rester assis – tasikinésie besoin de mouvement parfois irrepressible • Signes extrapyramidaux tardifs (au-delà des 3 mois): dyskinésies tardives Adm° d’antiparkinsoniens anticholinergiques: Lepticur®, Artane®, Parkinane®, Akineton retard® BZP ou NRL sédatifs Diminution des posologies de NRL Arrêt antiparkinsoniens anticholinergiques 18

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES Effets indésirables Corrections EI NEUROVEGETATIFS • Hypotension artérielle orthostatique avec tachycardie réactionnelle Alitement strict, éviter de se lever trop rapidement Effortil®, Heptamyl® • EI anticholinergiques -Sécheresse buccale (avec risque de caries dentaires) Gomme à mâcher, lavage de bouche à l’eau citronnée ou bicarbonatée, Sulfarlem® - Constipation chronique à surveiller pour éviter de sérieuses complications (occlusion intestinale) Régime riche en fruits et en légumes Laxatifs Forlax® … -Tachycardie, rétention urinaire - Elevation Pintraoculaire, troubles de l’accommodation. . . K. MULLER 19

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES EI ENDOCRINIENS ET METABOLIQUES • Troubles du cycle menstruel (secondaires à une hyperprolactinémie induite par l’action antidopaminergique) • Syndrome d’aménorrhée-galactorrhée • Gynécomastie • Troubles sexuels • Prise de poids Oestroprogestatifs Diminution posologies NRL ou + Parlodel® Diminution des posologies des NRL Régime, activité physique EI PSYCHIQUES Sédation, indifférence affective, états dépressifs, plus rarement syndrome confusionnel (favorisé par les anticholinergiques) Diminution posologies NRL 20

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES SYNDROME MALIN HYPERTHERMIQUE NEUROLEPTIQUE Hyperthermie majeure, déshydratation, tachycardie, convulsions, troubles de la conscience, troubles hydroélectrolytiques Rare mais gravissime (risque de décès) Réanimation et Dantrium® EI HEMATOLOGIQUES Clozapine LEPONEX® risque d’agranulocytose Surveillance stricte de la NFS avec carnet de surveillance obligatoire pour chaque patient (NFS préalable puis hebdomadaire pdt 18 semaines, puis au minimum mensuelle) 21 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES Focus sur le syndrome malin des neuroleptiques Syndrome assez rare Urgence thérapeutique!!!, pouvant mettre en jeu le pronostic vital (mortalité autour de 10 -15%) Neuroleptiques concernés: TOUS !!! (butyrophénone et NRL retard+++), attention également aux NRL utilisés comme antiémétiques ( Primpéran ®) La dose de NRL n’est pas en cause. Le traitement doit être le plus précoce possible… (or c’est un syndrome que l’on tarde souvent à évoquer) 22 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES Focus sur le syndrome malin des neuroleptiques Circonstances de diagnostic: • Fièvre (>38° 5) associée à une rigidité musculaire et une rhabdomyolyse (traduite par l’élévation des CPK) • survenant chez un sujet traité par NRL. • il s’y associe: - des troubles de la conscience (confusion, coma, agitation) - des troubles neurovégétatifs: troubles du rythme cardiaque, variations de la PA (HTA) Attention, les caractères cliniques peuvent ne pas être tous présents simultanément 23 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 EFFETS INDESIRABLES Focus sur le syndrome malin des neuroleptiques Traitement: • arrêt du médicament incriminé. • refroidissement et remplissage • DANTRIUM® dantrolène inj. • Oxygénothérapie …. 24 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-6 INTERACTION MEDICAMENTEUSE Interactions communes Associations déconseillées: alcool antiémétisants apparentés aux neuroleptiques (métoclopramide, métopimazine, alizapride ) Associations à prendre en compte: autres dépresseurs du SNC 25 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-7 CONDUITE DE TRAITEMENT • But du trt : réduire les symptômes et favoriser l’insertion sociale et professionnelle du patient. • Ce trt s’étend sur plusieurs années • Il comprend : 1. trt médicamenteux 2. + soutien psychothérapeutique 3. + éducation du patient et de la famille sur la maladie 4. + mesures de réinsertion sociale • Choix du NRL dépend de la prédominance de certains symptômes, des habitudes du médecin, de la tolérance du patient, de la forme galénique, et de la réponse ou de l’échec des trt antérieurs. • La cure NRL peut commencer à fortes doses et sous forme injectable (délires agités), ou par une augmentation progressive des doses par voie orale. • Recherche de la posologie minimale efficace+++ 26

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-7 CONDUITE DE TRAITEMENT • Les NRL à action prolongée (NAP) sont réservés aux patients non compliants ou aux demandeurs de ce type de trt. La durée d’action des NAP varie de 2 à 6 semaines. • . Les antipsychotiques dits atypiques sont souvent utilisés en 1ère intention (meilleure tolérance que les NRL classiques). Ils sont utilisés pour des trt de longue durée. • Les NRL classiques sont plutôt utilisés en 2° intention dans le trt de la schizophrénie; • La clozapine Leponex® n’est utilisée qu’en cas de schizophrénie sévère et résistante à au moins deux traitements bien conduits. K. MULLER 27

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-8 ROLE DE L’IDE 1 –Administration - surveillance Administration Les 2 voies principales d’administration sont les voies: • orales • et parentérales. La voie parentérale est utilisée: • dans les situations d’urgence et chez les malades agités et opposants. • dans les traitements d’entretien avec les formes retard limitant les administrations (ttes les 2 à 4 semaines) En trt ambulatoire, la voie orale est la plus usitée; mais attention à la non observance 28 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-8 ROLE DE L’IDE 1 –Administration-surveillance Surveillance Après administration IV de NRL: • maintenir le patient alité pendant au moins 1 heure • surveiller la pression artérielle afin de dépister une réaction hypotensive Surveiller la survenue: • d’intolérances cutanées et de symptômes d’hypersensibilité (fièvre, asthme, œdème laryngé, œdème de Quincke) • de symptômes extrapyramidaux: akinésie, hypertonie cédant par à-coup (signe de la roue dentée), réflexe naso-palpébral, tremblement • de signes précoces d’un ictère cholestatique (fièvre, douleur abdominale, éruption cutanée). Prudence chez les malades ayant présenté des atcd d’hépatite (bilan hépatique) • de fièvre, d’hyperthermie pouvant être annonciateur d’un syndrome malin hyperthermique • de troubles digestifs (rétention urinaire, constipation) 29 • d’irrégularités du cycle menstruel

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-8 ROLE DE L’IDE 2 -Conseils au patient Règles à respecter • Prendre régulièrement le médicament et ne pas arrêter le traitement sans avis médical • Ne pas consommer de boissons alcoolisées • Éviter les changements brutaux de position: en particulier, le matin au réveil (rester assis qqs instants sur le bord du lit) • Somnolence +++ en début de trt: attention à la conduite de véhicule 30 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-8 ROLE DE L’IDE 2 -Conseils au patient Informations concernant le traitement NRL et prise de poids: • Informer le patient dès l’augmentation du trt d’une augmentation possible de son appétit • Conseiller au patient de se peser régulièrement • Encourager une bonne hygiène alimentaire avec des conseils diététiques simples • Activité physique régulière • adresser le patient à un nutritionniste qui lui proposera un régime adapté 31 K. MULLER

V- NEUROLEPTIQUES Pôle PHARMACIE V-8 ROLE DE L’IDE 2 -Conseils au patient Informations concernant le traitement EI possibles: constipation, irrégularité dans le cycle menstruel, sensibilisation de la peau au soleil En cas de sécheresse de la bouche, on peut boire de l’eau bicarbonatée, mâcher du chewing-gum+hygiène dentaire+++ Le patient doit informer son médecin : -Si il utilise d’autres médicaments (tranquillisants……) - si il est atteint de maladie cardiovasculaire, d’insuffisance hépatique, de glaucome à angle fermé, de maladie de parkinson - de la survenue d’effets gênants (torticolis, raideur des membres, mouvements anormaux des muscles de la langue, fièvre…. ) 32 K. MULLER

Quelques définitions… Pôle PHARMACIE • La catatonie est un syndrome psychiatrique s'exprimant à la fois dans la sphère psychique et motrice. Elle constitue une forme d'expression de la schizophrénie • Mouvements choréiques : gestes incohérents et anormaux • Apathie: terme médical désignant un état de fatigue physique ou intellectuelle profond (mais le plus souvent réversible) se caractérisant par une indifférence à l'émotion et aux désirs • L'akathisie est un symptôme qui se définit par le besoin impérieux de bouger, surtout au niveau des membres inférieurs. Il survient surtout en position assise ou allongée. Il est désagréable et peut s'accompagner de troubles de l'humeur, d'anxiété. • Protrusion: État anormal d'un organe (ou d'une partie d'un organe) poussé en avant à la suite d'un processus pathologique (affection quelconque). • Le réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau et nerf facial L'examinateur percute la racine du nez et obtient normalement une fermeture bilatérale des paupières K. MULLER 33

Quelques définitions… Pôle PHARMACIE • Le réflexe naso-palpébral : nerf trijumeau et nerf facial L'examinateur percute la racine du nez et obtient normalement une fermeture bilatérale des paupières • L'akinésie est une lenteur d'initiation des mouvements avec une tendance à l'immobilité (mouvements volontaires, mouvements associés, mouvements d'ajustement postural, mouvements d'expression gestuelle et émotionnelle), et ce, en l'absence de paralysie • phénomène de « la roue dentée » : mouvements saccadés K. MULLER 34