PATHOLOGIES BUCCO DENTAIRES Docteur Pierre GANGLOFF Service dOdontologie

PATHOLOGIES BUCCO -DENTAIRES • Docteur Pierre GANGLOFF • Service d’Odontologie CHR Metz-Thionville • IFSI (Mars 2010)

Interactions avec les autres appareils et systèmes Exemple de l’endocardite d’Osler

PLAN DU COURS • Complexe stomatognatique • Histologie • Physiologie • Carie dentaire • Foyers infectieux dentaires et manifestations à distance • Traumatismes • Transplantations • Implantologie

LE COMPLEXE STOMATOGNATIQUE KAWAMURA 1973 « Chaque élément du complexe stomatognatique peut, lorsqu’il est perturbé ou altéré, induire l’apparition d’un cercle vicieux qui intéresse le complexe dans son ensemble »

Encéphale Dent - Périodonte Structure parodontale A. T. M Muscles masticateurs

HISTOLOGIE DE L’ORGANE DENTAIRE • Aspect macroscopique • Aspect microscopique • Environnement de la dent

Incisive : coupe longitudinale avec alvéole et ligament

EMAIL DENTAIRE • Substance la plus minéralisée de l’organisme 97% minéral avec des cristaux d’hydroxy- apatite (Ca)10 (PO 4)6 – X 2 X= hydroxy (OH) X= Carbonato (CO 3) X=Fluoro (F) résistance +++ aux acides, Excès de fluor = fluorose • Émail = subst. et non tissu. Non Carie vascularisé, non innervé, plus de ¢, extrême amélaire résistance importance dans indolore identifications médico-légales

Émail dentaire (micro électronique à balayage)

LES DENTINES § Tissu avec prolongements ¢ innervé, vascularisé Carie dentinaire = sensibilité § Sécrétion d’une prédentine, puis minéralisation en dentine § Mantle dentine, dentine primaire, 2 re, tertiaire

LA PULPE DENTAIRE • Tissu conjonctif spécialisé avec des ¢, des vaisseaux, des nerfs • Complexe dentino-pulpaire = unité biologique fondamentale et indissociable • Si atteinte pulpaire : inflammation d’un tissu dans une cavité inextensible Douleurs +++

PHYSIOLOGIE DE L’ORGANE DENTAIRE • Nomenclature OMS et numérotation des dents

Denture lactéale • 20 dents lactéales soit par hémi-arcade: Incisives (2) Canine (1) Molaires (2)

• Numérotation des dents en chiffre romain (I, III, IV, V) ou cadran 5, 6, 7 et 8 • 20 dents lactéales • Évolution étalée de naissance à 3 ans Denture lactéale

Denture définitive • 32 dents soit par hémi-arcade: 2 incisives, 1 canine, 2 prémolaires, 3 molaires

Denture définitive • Numérotation des dents en chiffre arabe (18, 17, …) • 32 dents définitives • Évolution de 6 à 18 -25 ans.

Examen orthopantomogramme

PATHOLOGIE DENTAIRE 1 - La carie de l’émail 2 - Les caries dentinaires 3 - Les pulpopathies 4 - La desmodontite 5 - Les complications

1 – LA CARIE DE L’EMAIL Maladie infectieuse due à des bactéries cariogènes responsables de la destruction des tissus durs de la dent. 3ème fléau OMS Trilogie de KEYES : • Accumulation de plaque bactérienne ( hygiène) • Présence de sucres fermentescibles ( acides) • Notion de « terrain » : émail et dentine propices à la carie

DIAGRAMME DE KEYES 1962

Interactions flore / hôte

Amélogénèse imparfaite

Plaque bactérienne • Accumulation hétérogène de bactéries aérobies et anaérobies au sein d’une matrice intercellulaire muco protéique • Développement en quelques heures en l’absence de brossage

Écosystème buccal • • Bouche = site anatomique septique 108 à 109 bactéries/ mg de plaque 220 à 250 espèces bactériennes Entre 10 et 50 mg de plaque ds cav. buccale • Plus de bactéries que de ¢ (1013) dans le corps humain !!! • Écosystème en équilibre

Écosystème buccal

Bactéries cariogènes : Bactéries cariogènes § Streptococcus mutans : utilise et transforme le saccharose nécessaire à sa croissance et à sa survie, produit en retour des acides organiques (p. H ) A partir du saccharose, synthétise des polysaccharides extracellulaires insolubles participant au développement de la plaque : favorisent la cohésion des bactéries entre-elles et leur adhérence aux surfaces dentaires. § Autres bactéries : Actinomyces - Lactobacillus

Rôle du p. H sur la plaque § p. H par production Exposition de la plaque bactérienne aux sucres fermentescibles d’acides organiques § Pouvoir tampon de la salive débordé § Déminéralisation de l’émail par passage de Ca et phosphates en solution

Alimentation • Sucres fermentescibles (saccharose) rôle clé dans production acide et polysaccharides par les bactéries • Ex: Sd du biberon (polycaries chez enfant)

Hôte • Pathologies Générales exposant à la carie modification de sécrétion salivaire : ü Déséquilibre hormonal (diabète) ü Lupus érythémateux, polyarthrite rhum. ü Sd de Gougerot Sjögren (mal. auto-imm. ) ü Irradiation cavité buccale, Chimiothérapie ü Pathologie pancréatique, hépatique, neuro, toxicomanie, …

Caries radiques, dents d’ébène: conséquences de la radiothérapie

ORN mandibulaire

Traitements responsables de la diminution du débit salivaire • antidépresseurs • anti-psychotiques • anticholinergiques • antihistaminiques • anti-hypertenseurs • diurétiques • hypnotiques • anti-parkinsoniens

Prévention de la carie • Hygiène + + + • Consultation odontologique ts les 6 mois (prévention + +) • Bilan individuel de cariosusceptibilité • Scellements des sillons (sealants) • Éducation collective et individuelle + + • Bon équilibre alimentaire • Vaccin contre la carie : prob ++ • Génie génétique : équipe Suédoise modifie le génome d’une bactérie (lactobacillus) gène capable de tuer Steptococcus Mutans (Nature 2002)

Le fluor = agent carioprophylactique § Sel fluoré = méthode communautaire offerte à tous , utilisable dès la diversification de l’alimentation de l’enfant Ne pas utiliser si eau de boisson contient plus de 0, 3 mg de F/ l (DRASS) § Cp ou gouttes non prescrits si : • Eau de boisson teneur en F 0, 3 mg/l • Enfant consomme du sel fluoré • Enfant avec brossage régulier avec dentifrice fluoré § Enfant 3 ans : pas de dentifrice fluoré car ingestion § Enfant de 3 à 6 ans : dentifrice fluoré faiblement dosé en F ( 250 à 600 ppm) § Enfant 6 ans : dentifrice familial ( F : 1000 à 15 OO ppm)

2 – LES CARIES DENTINAIRES Évolution vers la dentine de caries de l’émail non traitées. Parfois : dysplasies de l’émail ou lésions dystrophiques Signe : douleur (inconstante) spontanée ou provoquée par irritation thermique ( chaud, froid) ou chimique ( sucre, acide) Traitement : excision de la dentine pathologique, coiffage dentinaire et mise en place d’une obturation

3 - LES PULPOPATHIES soit : évolution et complication de carie dentaire ou amélodentinaire non traitée, ou traumatisme, ou irritation chimique / physique , ou infection parodontale (pulpite à rétro) Traitement : pulpectomie Si absence de traitement évolution vers : q Pulpite aiguë (douleurs spontanées, intenses, avec paroxysmes nocturnes) q Pulpite purulente ( douleurs spontanées moins nettes) q Pulpite nécrosante ou gangreneuse ( disparition des douleurs spontanées, odeur putride à l’exploration)

4 – LA DESMODONTITE : atteinte inflammatoire du ligament parodontal • Conséquence d’une pulpite non traitée • Douleur continue, irradiant, intense, pulsatile • Mobilité de la dent causale • Impression de « dent longue » • Sensibilité à la percussion axiale • Phase congestive suppuration

5 – COMPLICATIONS loco-régionales • Granulome radiculo-dentaire = épitheliogranulome • Kyste radiculo-dentaire • Ostéo-périostite • Cellulite ou phlegmon

Granulome radiculo-dentaire : Tumeur inflammatoire localisée à l’apex d’une dent • évolution à bas bruit • Subit des poussées inflammatoires • Image radio-claire (raréfaction osseuse à l’apex)

Kyste radiculo-dentaire Évolution du granulome non traité Déformation osseuse Disparition progressive de la corticale osseuse Accident de surinfection kystique

Ostéo-périostite • Migration du pus depuis l’apex vers l’extérieur puis fistulisation au périoste • Douleur intense et pulsatile, intra-osseuse

Les cellulites odontogéniques inflammation du tissu celluleux périmaxillaire (tissu de remplissage) • Fistulisation au périoste, le pus pénètre les tissus mous • formes anatomo-pathologiques (séreuse, suppurée, gangreneuse) • formes topographiques ( génienne, mentonnière, …)

Cellulites odontogéniques : formes anatomo-pathologiques • CAC séreuse : prédominance vasodilatation et œdème • CAC suppurée : collection purulente (flot) • CAC gangreneuse : + grave, + rare, zone de nécrose intéresse muqueuse, peau, os, muscles… • cas particuliers : terrain (immunodéprimés, TTT agressifs, germes anaérobies)

Clinique d’une C. A. C suppurée • Douleur continue, intensité moyenne, si dent causale postérieure : trismus • Tuméfaction d’une région périmaxillaire + signe du flot • Signes généraux : fièvre à 38°-39°, A. E. G, fatigue, appétit

Formes topographiques des cellulites topographiques

Abcès sous périosté

Extraction dent causale, drainage chirurgical, antibiothérapie

Cellulites chroniques • Évolution sur plusieurs mois , voire années • Nœud celluleux = tuméfaction dure localisée • Pas de signes fonctionnels majeurs • Fistulisation vers la peau ou CB • Aspects inesthétiques • Traitement difficile tjrs avec séquelles

Cellulites diffuses Cas particulier : NOMA • Afrique subsaharienne • Stomatite gangreneuse foudroyante cancrum oris = visage de la pauvreté • Perte de substance +++ de la CB, et structures adjacentes

Complications infectieuses régionales • Sinusite (dents maxillaires antrales) • Thrombophlébite de la Veine Faciale • Staphylococcie maligne de la face • Adénite, adéno-phlegmon • Atteintes OPH (uvéites, …)

Infections focales = Manifestations à distance par divers mécanismes étiopathogéniques des foyers infectieux et/ou pathologies bucco-dentaires. Historiquement: 1891 Miller (C. Buccale = source d’infection) 1912 Billings (Arthrite chronique et infection orale) Etiopathogénie des infections focales: Théorie infectieuse, immuno-allergique, irritative réflexe

Formes cliniques d’infections à distance en relation avec un foyer dentaire • Endocardite infectieuse (OSLER) +++ • Abcès cérébral • Méningite • Maladie coronaire (foyers parodontaux) • Arthralgies • Abcès hépatique • Thrombose du sinus caverneux • Choc septique et septicémies • Abcès pulmonaire par incidence décroissante

Théorie de Van Velzen • Infection métastatique (colonisation à distance) • Libération de toxines par les organismes (réactions plaquettaires infarcissement tissulaire) • Inflammation métastatique en relation avec traumatisme immunologique

Pathologie dermatologique • Pelade • Eczémas • Allergies streptoccociques et staphyloccociques • Prurigo • Urticaire • Acné rosacé • Périartrite noueuse cutanée

Pathologie ophtalmique • Uvéite séreuse, exsudatives • Pathologie du vitré • Neuropathies optiques • Manifestations secondaires à des épines irritatives dentaires

Maladies parodontales- pathologies générales • Processus infectieux et réaction inflammatoire tissus de soutien de la dent • Gingivite - Parodontite

• Diabète - Patho cardiovasculaires - Respiratoire- Naissances prématurées • Diagnostic précoce et prise en charge +++

Kystes d’origine dentaire • Liés au développement de la dent ( non plus d’origine infectieuse)

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• Perles d’Epstein kystes gingivaux du Nné • Kystes gingivaux de l’adulte • Kératokystes odontogènes isolés ou multiples (Naevomatose basocellulaire) • Kystes folliculaires ou dentigères • Kystes d’éruption

Tumeurs odontogèniques bénignes • Améloblastome • Tumeur odontogénique épidermoide • Tumeur de Pindborg • Odontomes composés et complexes

Traumatismes dentaires • Fêlures • Fracture coronaire • Fracture radiculaire • Contusion • Subluxation • Luxation complète

Traumatismes dentaires • Fréquence élevée chez enfants 8 -11 ans • Surtout dents antérieures (luxation incisives) • Denture temporaire : risque retentissement sur les dents sus-jacentes (définitives) • Denture définitive : CAT en cas luxation complète

Traumatismes dentaires • Fêlure : problème herméticité • Fracture coronaire, radiculaire : restauration ou avulsion • Luxation partielle: traitement contention 4 à 6 semaines • Luxation complète : réimplantation immédiate et contention Délai +++

Rôle de l’IDE face à une luxation complète dentaire • Rassurer patient et parents +++ • Ne pas essuyer la dent (conservation des fibres ligamentaires ++) • Ne pas rincer la dent sous l’eau • Ne pas immerger la dent dans solution antiseptique • Conservation de la dent dans milieu approprié : sérum physiologique stérile, salive vestibule buccal, lait, à T° de 37° C

Transplantation - Réimplantation • Utilisation d’un germe dentaire et transplantation à la place d’une dent délabrée non conservable • Présentation d’un cas clinique

Implantologie • Branemark (Suède) 1969 • Racine artificielle titane: ostéo-intégration • Avenir +++ • Coût +++ • Critères et sélection des patients +++ état de santé, évaluation locale (hygiène, os disponible, obstacles anatomiques, occlusion, tissus gingivaux…) bilan radiographique, type de restauration prothétique