Niet te missen ECGs voor de huisarts Cardio

Niet te missen ECG’s voor de huisarts Cardio 2011 Zaterdag 4 december 2010 Kinepolis Hasselt 1

Casus 1 Mevrouw C. VDB ° 1949 Toenemende dyspnee d’effort sedert 2 maanden Arteriele hypertensie Diabetes mellitus type II Hypercholesterolemie Ex – rookster 2

Casus 1 Mevrouw C. VDB ° 1949 Medicatiegebruik: – Cardioaspirine 100 mg – Metformax 3 x 850 mg – Coversyl 10 mg – Emconcor mitis 5 mg – Indapamide 4. 5 mg – Docsimvastatine 20 mg 3

Casus 1 Mevrouw C. VDB ° 1949 Klinische gegevens BD 136/84 mm. Hg Pols lichtjes onregelmatig aan 120/’ CVD normaal, HJR negatief Normale longauscultatie Geen malleolaire oedemen MI geruis graad 2/6 4

5

Welke ritmestoornis vertoont Mevr. C. VDB? 1. Atriale tachycardie met wisselend block 2. Typische VK flutter 3. Voorkamerfibrillatie 4. Atypische flutter 5. Weet het (nog) niet 6

7

Voorkamerflutter 8

Casus 1 Mevrouw C. VDB ° 1949 Typische voorkamerflutter Counterclockwise verloop van het flutterfront Isthmusdependent Hemodynamisch goed verdragen 9

10

Vraag 2 Mevrouw C. VDB ° 1949 Welke behandeling zou u haar geven? 1. Geen behandeling want stabiel 2. Starten van therapeutische anticoagulatie 3. Starten van antiarrythmica 4. Verwijzen voor CTI ablatie 5. Alle voorgaanden behalve 1. 11

ESC Guidelines voor behandeling van stabiele voorkamerflutter Frequentiecontrole: ü Verapamil of diltiazem ü Beta blokkers ü Amiodarone ü Digoxine 12

ESC Guidelines voor behandeling van stabiele voorkamerflutter Reconversie ü Medicamenteus: • Amiodarone • Klasse Ic : propafenone, flecainide • Betablokkers: vnl. sotalol • Ibutilide ü Electrische reconversie ü Atriale of transesofagale pacing 13

ESC Guidelines voor behandeling van stabiele voorkamerflutter Systemische anticoagulatie snel opstarten vb. met S. C. LMGH Frequentiecontrole best met betablokker. Verwijzing voor uitsluiten intra-atriale trombi en bepaling van de reconversiestrategie 14

Casus 2 Mevrouw I. D. ° 1940 Palpitaties sedert de zomermaanden COPD patient Perifeer arterieel vaatlijden R/ PTA a. iliaca Peptische ulcera in de antecedenten 15

Casus 2 Mevrouw I. D. ° 1940 Medicatiegebruik: – Cardioaspirine 100 mg – Symbicort TH – Lipitor 10 mg 16

Casus 2 Mevrouw I. D. ° 1940 Klinische gegevens BD 136 / 82 mm. Hg Pols onregelmatig , snel aan CVD normaal HJR negatief Wheezing Geen malleolaire oedemen Normale cardiale auscultatie Labo normaal +/- 130 -140/’ 17

18

Vraag 3 Wat is uw ECG diagnose? 1. Sinusritme met talrijke SVES 2. Atypische voorkamerflutter 3. Voorkamerfibrillatie met snelle ventrikulaire respons 4. Multifocale atriale tachycardie 19

20

Vraag 4 Mevrouw I. D. ° 1940 Welke behandeling zou u haar geven? 1. Starten van antiarrythmica 2. Starten van bradycardiserende medicatie 3. Starten van beide 21

Vraag 5 Mevrouw I. D. ° 1940 Welke behandeling zou u haar geven? 1. Starten van LMGH 2. Starten van ASA 3. Starten van orale anticoagulatie 22

ESC Guidelines voor behandeling van pas ontdekte voorkamerfibrillatie 1. Aanvaarden van de vkf : Ø dan OAC en frequentiecontrole 2. Poging tot reconversie ondernemen Ø hetzij medicamenteus Øhetzij electrische reconversie 23

Hoe noodzaak tot opstarten van orale anticoagulatie beoordelen? • CHADS 2 Vasc score: Ø Zo meer dan of 2 punten indicatie voor OAC Ø Zo meer dan 1 : ASA 75 -325 mg/d maar voorkeur OAC Ø Zo 0 punten: ASA 75 -325 mg/d of geen behandeling • HAS-BLED score: Ø zo score meer dan of 3: hoog risico op bloeding 24

Stroke risk assessment with CHA 2 DS 2 -VASc criteria Score CHA 2 DS 2 -VASc total score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 0 0 Hypertension 1 1 0. 6 (0. 0– 3. 4) 2 1. 6 (0. 3– 4. 7) Age 75 yrs 2 3 3. 9 (1. 7– 7. 6) Diabetes mellitus 1 4 1. 9 (0. 5– 4. 9) Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 5 3. 2 (0. 7– 9. 0) 6 3. 6 (0. 4– 12. 3) 7 8. 0 (1. 0– 26. 0) 8 11. 1 (0. 3– 48. 3) 9 100 (2. 5– 100) Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65– 74 yrs 1 Sex category (i. e. female gender) TE = thromboembolism Lip GYH et al. Chest 2010; 137: 263 -72 1 Rate of stroke/other TE (%/year) (95% CI)* (0– 0) *Theoretical rates without therapy corrected for the % of patients receiving Aspirin within each group, assuming 22% reduction in risk with Aspirin 25

CHA 2 DS 2 VASC bij Mevrouw I. D. ° 1940 Congestief hartlijden 0 Hypertensie 0 Leeftijd > 75 0 Diabetes mellitus 0 Stroke 0 Vasculair lijden 1 Leeftijd 65 - 74 0 Vrouw? 1 Totaal : 2 punten MET DE OUDE CHADS 2 –score 0 punten OAC 26

Bleeding risk assessment with HAS-BLED risk criteria Score HAS-BLED total score N Hypertension >160 mm. Hg 1 0 798 9 1. 13 1 1286 13 1. 02 2 744 14 1. 88 3 187 7 3. 74 4 46 4 8. 70 5 8 1 12. 5 6 2 0 0. 0 7 0 – – 8 0 – – 9 0 – – Abnormal renal or liver function (1 point each) Stroke 1 or 2 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly (e. g. age >65 yrs) Drugs or alcohol (1 point each) INR=international normalized ratio 1 1 or 2 Number Bleeds per 100 of bleeds patient-yrs* *P value for trend = 0. 007 Pisters R et al. Chest. 2010; [Epub ahead of print]; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print] 27

HASBLED score Mevrouw I. D. ° 1940 Hypertensie 0 Abnormale lever of nierfunctie 0 Stroke 0 Bleeding 1 pt (peptische ulcera ) Labiele INR 0 Leeftijd 1 pt (>65 maar< 74) Medicatie 1 pt (gebruik van Cardioaspirine) Totaal 3 punten MAAR Gebruik van ASA wordt obsoleet zo gebruik van OAC 28

ESC Pocket Guidelines Afib versie 2010 WORDEN VOOR DE ARTSEN ONDER U TER BESCHIKKING GESTELD

Casus 3 Meneer D. Y. ° 1927 COPD patient, corticodependent Peptische ulcera in de antecedenten Chronische voorkamerfibrillatie Chronische HDC met cardiorenaal syndroom Deed een syncope in zittende houding 30

Casus 3 Meneer D. Y. ° 1927 Klinische gegevens BD 108 / 68 mm. Hg Pols +/- 60/’ CVD nu normaal HJR negatief Arm Vag , geen crepitaties Geen malleolaire oedemen Normale cardiale auscultatie Labo normaal 31

Casus 3 Meneer D. Y. ° 1927 Medicatiegebruik: – Marcoumar, INR correct geregled. – Spiriva, Seretide, Duovent + Medrol 4 mg – Burinex 2 mg + HCTZ 12. 5 mg + Aldactone 25 – Tritace 2 x 5 mg 32

33

Welk advies zou u deze patient geven? 1. Gerustellen 2. Medicatie reduceren wegens hypotensie 3. Verwijzen voor verder cardiologisch nazicht 34

35

Casus 3 Meneer D. Y. ° 1927 3 • Voorkamerfibrillatie • Rustige maar erg regelmatige respons zonder enige interferentie van bradycardiserende medicatie • Bedacht zijn op combinatie van VKF met totaal AV block • R/ VVI pacemaker 36

Take home messages • Voorkamerfibrillatie : anticoaguleren in het begin met LMGH • Frequentiecontrole toepassen met beta blokker of bradycardiserende Ca antagonist 37

Take home messages • Laat u leiden door de scoresystemen om de noodzaak tot OAC beter te evalueren • Laat u leiden door de scoresystemen om de patient met een hoog risico op bloeding te detecteren 38

39

40

41

42

43

44

45

46