NOAC bij AF een taak voor de huisarts

  • Slides: 64
Download presentation
NOAC bij AF, een taak voor de huisarts? ! 1

NOAC bij AF, een taak voor de huisarts? ! 1

Leerdoelen Na afloop van deze scholing is uw kennis en inzicht vergroot op het

Leerdoelen Na afloop van deze scholing is uw kennis en inzicht vergroot op het gebied van: ü Diagnostiek en behandeling van patiënten met atriumfibrilleren ü Antistollingstherapie bij patiënten met atriumfibrilleren ü Patiëntencasuïstiek toepassen in de dagelijkse praktijk 2

Agenda § § § § Sinusritme Boezemfibrilleren/Atriumfibrilleren (AF) § Wat is het? § Diagnose

Agenda § § § § Sinusritme Boezemfibrilleren/Atriumfibrilleren (AF) § Wat is het? § Diagnose § Klachten & oorzaken § Prevalentie en risico Plaats AF in totale trombosezorg Stollingscascade en nieuwe middelen Richtlijnen Antidotum Casuïstiek 3

Sinusritme 4

Sinusritme 4

Sinusritme • De prikkel bij sinusritme ontstaat in de sinusknoop en gaat via de

Sinusritme • De prikkel bij sinusritme ontstaat in de sinusknoop en gaat via de AV knoop en bundel van His naar de ventrikels. 5

Boezemfibrilleren Nadelen § Meestal versneld ritme § Geen optimale bloedstroom § Verlies van boezemcontractie

Boezemfibrilleren Nadelen § Meestal versneld ritme § Geen optimale bloedstroom § Verlies van boezemcontractie § Pompfunctiestoornissen 6

Anamnese bij boezemfibrilleren Soms geheel geen klachten Soms heel veel klachten § Hartkloppingen §

Anamnese bij boezemfibrilleren Soms geheel geen klachten Soms heel veel klachten § Hartkloppingen § Kortademigheid § Moeheid § Duizeligheid § Pijn op de borst § Syncope § Een TIA of CVA Daarom belangrijk om bij anamnese door te vragen naar klachten (hoe lang, hoe vaak, etc) 7

Hoe stelt men de diagnose boezemfibrilleren? Verhoogde verdenking naar aanleiding van: § Bloeddrukmeting (handmatig)

Hoe stelt men de diagnose boezemfibrilleren? Verhoogde verdenking naar aanleiding van: § Bloeddrukmeting (handmatig) § Auscultatie van het hart § Polsdeficit § Tekenen van hartfalen Bewijs voor boezemfibrilleren § ECG 8

Hoe stelt men de diagnose boezemfibrilleren? ECG obligaat! Normaal sinusritme § § Normale hartfrequentie

Hoe stelt men de diagnose boezemfibrilleren? ECG obligaat! Normaal sinusritme § § Normale hartfrequentie Regulair ritme P-toppen Rechte basislijn Boezemfibrilleren § Hartfrequentie verhoogd (verminderd is ook mogelijk) § Afwezige P-top (afleidingen II en V 1) § Afstand tussen de QRS-complexen irregulair § Golvende onregelmatige basislijn 9

Holter of eventrecorder Holter Continue registratie over (meestal) 24 uur Eventrecorder Wordt door patiënt

Holter of eventrecorder Holter Continue registratie over (meestal) 24 uur Eventrecorder Wordt door patiënt ingeschakeld bij klachten Indicaties § Verdenking AF bij normaal ECG § Verband symptomen en hartritmestoornis 10

Screening devices: My. Diagnostick of Alive. Cor My. Diagnostick Alive. Cor Indicatie § Actieve

Screening devices: My. Diagnostick of Alive. Cor My. Diagnostick Alive. Cor Indicatie § Actieve opsporing van (stil) AF kan 2500 CVAs per jaar voorkomen 11

Laboratoriumonderzoek Vanwege mogelijke oorzaken, uitlokkende factoren § TSH § Hb § Glucose Vanwege mogelijke

Laboratoriumonderzoek Vanwege mogelijke oorzaken, uitlokkende factoren § TSH § Hb § Glucose Vanwege mogelijke therapie § Creatinine (GFR) § Kalium Bij vermoeden van hartfalen § B-type natriuretisch peptide (BNP) 12

Luxerende factoren: niet-cardiale oorzaken boezemfibrilleren § § § § § Schildklierlijden Overmatig alcohol, koffiegebruik,

Luxerende factoren: niet-cardiale oorzaken boezemfibrilleren § § § § § Schildklierlijden Overmatig alcohol, koffiegebruik, drugs Slaapapneu, COPD Inspanning, stress, postprandiaal Infecties Koorts Post-operatie Anemie Medicatie, betasympaticomimetica, levothyroxine, theofylline 13

Achtergrond -prevalentie en risico § 1 op de 4 mensen > 55 ontwikkelt ooit

Achtergrond -prevalentie en risico § 1 op de 4 mensen > 55 ontwikkelt ooit AF 1 § 5 x verhoogde kans op een ischemisch CVA 2, 3 § De CHA 2 DS 2 -VASc-score 2, 4 -6 schat het daadwerkelijke jaarlijkse CVA risico dat een patiënt loopt 1 Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016 doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 210 2 Savelieva I et al. Ann Med 2007; 39: 371– 91 3. Wolf PA, et al. Stroke 1991; 22: 983 -988 4. NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (derde partiële herziening). Huisarts Wet 2017; 60(9): 460 5. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for AF; Europace. 2006 Sep; 8(9): 651 -745 6 Camm AJ, et al. Europace. 2012 Oct; 14(10): 1385 -413

CVA: mét en zonder AF CVA met AF (N=216) CVA zonder AF (N=845) Beperking

CVA: mét en zonder AF CVA met AF (N=216) CVA zonder AF (N=845) Beperking bij klinische presentatie 1 Mortaliteit 30 dagen na CVA 2 60 p<0. 005 p<0. 048 25 Patiënten (%) 50 30 40 30 20 20 15 10 10 0 0 Ernstige parese Bedlegerig CVA met AF (N=103) CVA zonder. AF (N=398) 1. 1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003; 22: 118 -123. 2. 2. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham Study. Stroke 1996; 27: 1760 1764 15

Plaats van AF in trombosezorg 2014: 307. 126 patiënten met VKA i. v. m.

Plaats van AF in trombosezorg 2014: 307. 126 patiënten met VKA i. v. m. AF. Waarvan +/-50. 000 nieuwe patiënten § Atriumfibrilleren is daarmee bij antistolling de belangrijkste indicatie! Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2014. www. fnt. nl

Coumarines § Warfarine verlaagt het CVA-risico met 64% t. o. v. placebo 1, maar

Coumarines § Warfarine verlaagt het CVA-risico met 64% t. o. v. placebo 1, maar wordt effectief beschouwd als TTR>70%2 § Aspirine verlaagt het CVA-risico minder effectief (19% reductie t. o. v. placebo)1, met gelijk bloedingsrisico aan warfarine bij ≥ 75 jr 3 § Echter, coumarines hebben vanwege hun werkingsmechanisme veel beperkingen, zoals 4 -6: § Onvoorspelbare respons § Smalle therapeutische breedte § Langzame onset/offset § Routinematige INR controle § Frequente dosisaanpassingen § Voedselinteracties § Medicijninteracties § Resistentie 1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 857 -867: A meta-analysis of 29 trials in 28044 patients. 2. Camm AJ, et al. Europace. 2012 Oct; 14(10): 1385 -413 3. Mant J, et al. Lancet 2007; 370: 493 -503 4. Ansell J, et al. Chest 2008; 133; 160 S-198 S. 5. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: 129 -137. 6. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26: 169 -187.

Non-VKA Orale Anti. Coagulantia NOAC’s DOAC’s 18

Non-VKA Orale Anti. Coagulantia NOAC’s DOAC’s 18

Non vka Orale Anticoagulantia (NOAC’s) O. a. geregistreerd voor CVA preventie bij nonvalvulair AF*

Non vka Orale Anticoagulantia (NOAC’s) O. a. geregistreerd voor CVA preventie bij nonvalvulair AF* en behandeling DVT/LE Volledig vergoed, mits initiële artsenverklaring § Directe trombineremmer: § § Pradaxa (dabigatran etexilaat) Factor Xa remmers: § § § Xarelto (rivaroxaban) Eliquis (apixaban) Lixiana (edoxaban) * Preventie van CVA en SE bij volwassen patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren (NVAF), met één of meer risicofactoren, zoals een eerdere CVA of TIA; leeftijd ≥ 75 jaar; hypertensie; diabetes mellitus; symptomatisch hartfalen (NYHA klasse ≥ II).

Stollingscascade en nieuwe middelen bij AF Verminderde aanmaak door vitamine K antagonisten: Acenocoumarol Fenprocoumon

Stollingscascade en nieuwe middelen bij AF Verminderde aanmaak door vitamine K antagonisten: Acenocoumarol Fenprocoumon Warfarine Weefsel factor/VIIa X IX VIIIa IKa Directe factor Xa inhibitors: Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Va Xa II Fibrinogeen AT Directe trombine inhibitors: Dabigatran etexilaat Trombine Fibrine AT= antitrombine 20

NOAC zijn in ieder geval even effectief als coumarine (in randomised clinical trials) Stroke/SE

NOAC zijn in ieder geval even effectief als coumarine (in randomised clinical trials) Stroke/SE Dabigatran 150 mg vs. warfarin 1* 35% A meta-analysis of the Dabigatran 110 mg vs. warfarin 1* Dabigatran 150 mg/110 mg according to EU label vs. warfarin 2* Apixaban 5/2. 5 mg vs. warfarin 3* Rivaroxaban 20/15 mg vs. warfarin 4* four randomised clinical 26% 21% trials comparing NOAC with warfarin in patients with AF shows that NOAC reduce stroke or systemic embolism events by 19% compared with warfarin 6 Edoxaban 60/30 mg vs. warfarin 5* SE = systemic embolism. * NOAC studies verschillen onderling qua design, overzicht is niet geschikt voor vergelijkingen tussen NOAC. 1. Pradaxa® SPC 2016; 2. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014; 111: 933 942; 3. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 992; 4. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011; 365: 883 891; 5. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013; 369: 2093 2104; 6. Verheugt FW & Granger CB. Lancet 2015; 386: 303– 310. 21

NOAC zijn geassocieerd met een lager risico op intracraniele bloedingen vergeleken met coumarine (in

NOAC zijn geassocieerd met een lager risico op intracraniele bloedingen vergeleken met coumarine (in randomised clinical trials) Major bleeding Dabigatran 150 mg vs. warfarin 1* ICH Major Gl bleeding 59% 48% Dabigatran 110 mg vs. warfarin 1* 20% 70% Dabigatran 150/110 mg according to EU label vs. warfarin 2* 15% 72% 31% 58% Apixaban 5/2. 5 mg vs. warfarin 3* Rivaroxaban 20/15 mg vs. warfarin 4, 5* 33% 66% Edoxaban 60/30 mg vs. warfarin 6* 20% 53% 23% Edoxaban low-dose** 30/15 mg vs. warfarin 6* 53% 70% 33% *NOAC studies verschillen onderling qua design, overzicht is niet geschikt voor vergelijkingen tussen NOAC. **Low-dose edoxaban is not authorised due to an increase of ischaemic stroke vs. warfarin. ICH = intracranial haemorrhage; GI = gastrointestinal. 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 1151 [Erratum: Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010; 363: 1875 1876 & Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2014; 371: 1464 1465]; 2. Lip GY, et al. Thromb Haemost 2014; 111: 933 942. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 992; 4. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011; 365: 883 891; 5. Sherwood MW, et al. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2271– 2281; 6. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013; 369: 2093 2104. 22

Overgebruik lage dosering? Er wordt (te)veel gekozen voor een lage dosering Bij keuze voor

Overgebruik lage dosering? Er wordt (te)veel gekozen voor een lage dosering Bij keuze voor een lage dosering is het van belang goed te checken wat de inclusie criteria waren in de registratiestudies zodat de juiste patiënt de juiste dosering krijgt!

Praktijkervaringen versus reguliere therapie 24

Praktijkervaringen versus reguliere therapie 24

Groeiend bewijs in dagelijkse klinische praktijk bij >250 000 patiënten bevestigt veiligheids- en effectiviteitsprofiel

Groeiend bewijs in dagelijkse klinische praktijk bij >250 000 patiënten bevestigt veiligheids- en effectiviteitsprofiel van dabigatran Klinische praktijk: (n>250 000 patiënten) RE-LY (n>18 000) FDA Medicare study (n>134 000)1 US Dept of Defense database (n>25 000)2 2 US insurance databases (n>38 000)3 US insurance database (n>64 000)6 Danish observational studies (n>21 000)4, 5 Hong-Kong hospital study (n>8 000)7 In de US zijn 150 mg BID en 75 mg BID de geregistreerde doseringen Groningen study (n=766) 8 1. Graham et al. Circulation 2015; 2. Villines et al. Presented at AHA 2014; 3. Seeger et al. Presented at AHA 2014; 4. Larsen et al. Am J Med 2014 a; 5. Larsen et al. Am J Med 2014 b; 6. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc. 2015; 7. Ho CW et al. Stroke. 2015. 8. Korenstra et al. Europace 2016

NL Praktijkervaring - Groningen Conclusie: 50% minder bloedingen met dabigatran versus acenocoumarol TTR acenocouamrol

NL Praktijkervaring - Groningen Conclusie: 50% minder bloedingen met dabigatran versus acenocoumarol TTR acenocouamrol (INR 2, 0 -3, 5) = 78% Korenstra J et al. Efficacy and Safety of Dabigatran versus Acenocoumarol in “Real World” Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2016: doi: 10. 1093/europace/euv 397 26

Richtlijnen 27

Richtlijnen 27

Beleid antistolling door huisarts – NHG Bij vrijwel alle patiënten ouder dan 65 jaar

Beleid antistolling door huisarts – NHG Bij vrijwel alle patiënten ouder dan 65 jaar met atriumfibrilleren zijn orale anticoagulantia geïndiceerd; alleen bij mannen jonger dan 75 jaar en zonder cardiovasculaire comorbiditeit is antitrombotische medicatie niet noodzakelijk. 28

September 2016: NHG-standpunt September 2017: NHG-Standaard

September 2016: NHG-standpunt September 2017: NHG-Standaard

2016 NHG Standpunt/2017 NHG standaard atriumfibrileren 1, 2: Cumarine en DOAC* zijn gelijkwaardig alternatief

2016 NHG Standpunt/2017 NHG standaard atriumfibrileren 1, 2: Cumarine en DOAC* zijn gelijkwaardig alternatief voor de meeste patiënten. Terughoudendheid met DOAC bij verminderde nierfunctie, kwetsbare ouderen, mogelijk slechte therapietrouw. DOAC: • Geen verschil in effectiviteit, wel mogelijke verschillen in veiligheid • Alleen voor dabigatran specifiek antidotum beschikbaar • Controleer jaarlijks (of vaker indien verminderd) de nierfunctie, pas indien nodig dosis aan. • Adviseer dabigatran en rivaroxaban tijdens maaltijd in te nemen • Verwijs naar 2 e lijn indien e. GFR<30 ml/min 1 Donk , M van den et al. NHG Standpunt anticoagulantia. Huisarts& Wetenschap 2016; 59(9) september: 406 -409 2 NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (derde partiële herziening). Huisarts Wet 2017; 60(9): 460. *DOAC = directe orale anti-coagulantia = nieuwe orale anti-coagulantia = NOAC

ESC RICHTLIJNEN 2016 CHA 2 DS 2 VASc score: 0 Geen antitrombotische behandeling* =1

ESC RICHTLIJNEN 2016 CHA 2 DS 2 VASc score: 0 Geen antitrombotische behandeling* =1 Overweeg orale antistolling# ≥ 2 Orale antistolling# * Inclusief ♀ zonder andere risicofactoren # Voorkeur NOAC boven VKA (VKA enige optie bij valvulair AF) Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016 doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 210 31

Belangrijkste veranderingen van LSKA bij NOAC gebruik § § De trombosedienst speelt in het

Belangrijkste veranderingen van LSKA bij NOAC gebruik § § De trombosedienst speelt in het casemanagement van NOACpatiënten in principe geen rol. Start NOAC door klinisch werkzame specialist (vanaf 19 oktober 2016 kan ook de huisarts initieren). § § § Chronische patiënt: (verpleeg)huisarts neemt de zorg over. De voorschrijvende specialist is verantwoordelijk voor een adequate overdracht van taken/verantwoordelijkheden (vastgelegd in het patiëntendossier). Bij ingrepen (in 1 e lijn) is overleg met de voorschrijvende arts aangewezen. Behandelaarschap en uitvoerder van ingrepen: § Hoofdbehandelaar = Arts die de ingreep uitvoert = Verantwoordelijke voor het op juiste wijze onderbreken van de antistollingsmedicatie. Idealiter moet dit volgens een lokaal protocol geschieden, in overleg met de voorschrijvende arts. http: //www. fnt. nl/media/docs/Stuurgroep/LSKAaug 2014. pdf

AF-gerelateerde kosten § Gem. trombosedienstpatiënt kost € 289, - /jr (medicatie (incl. afleveren) +

AF-gerelateerde kosten § Gem. trombosedienstpatiënt kost € 289, - /jr (medicatie (incl. afleveren) + bloedprikken, excl. reiskosten patiënt/verpl. ) § § § NOAC: € 840, - /jr POC = Point of Care, werkt middels een vingerprik Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2013. www. fnt. nl/media/docs/Positionpaper_FNT. pdf Kosten zelfmanagement (>6, 7% v. d. patiënten): Eerste 3 maanden € 290, - (training), daarna ± € 1000, - /jr (inclusief bruikleen POC apparaat).

AF-gerelateerde kosten Ter overweging § Als iedere AF patiënt in Nederland op een NOAC

AF-gerelateerde kosten Ter overweging § Als iedere AF patiënt in Nederland op een NOAC staat (ipv VKA) voorkomt dit 725 ischemische CVAs en 1100 intracraniële bloedingen 1, 2 § Kosten 1 CVA: 30. 000€ in het eerste jaar!!!3 1 Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139 1151. 2 Adriaansen HJ, et al. FNT: Samenvatting medische jaarverslagen 2014. www. fnt. nl 3. Eeden M van. BMJ Open 2015; 5: e 008220. doi: 10. 1136/bmjopen-2015 -008220.

Antidotum 36

Antidotum 36

Bloedingsrisico en effectiviteit NOAC hebben belangrijke voordelen ten opzichte van VKAs bij CVA preventie

Bloedingsrisico en effectiviteit NOAC hebben belangrijke voordelen ten opzichte van VKAs bij CVA preventie MAAR, veel AF patiënten krijgen geen (N)OAC uit angst voor bloedingen Bloedingsrisico is maar 2% per jaar 1 Bloedingsrisico en ontbreken antidotum hebben grotere invloed op behandelaren dan effectiviteit in beroertepreventie waardoor er een barrière is voor het voorschrijven van NOAC 1 1. Sarich TC et al. Am Heart J 2015; 169: 751– 57

Bloedingsrisico en effectiviteit Median age 84 years Jaspers Fox et al J throm hemostasis

Bloedingsrisico en effectiviteit Median age 84 years Jaspers Fox et al J throm hemostasis 2016

Patiënten met antistollingstherapie worden blootgesteld aan dagelijkse risico’s en noodsituaties Levensbedreigende of ongecontroleerde bloeding

Patiënten met antistollingstherapie worden blootgesteld aan dagelijkse risico’s en noodsituaties Levensbedreigende of ongecontroleerde bloeding Ernstig trauma Spoed operatie / spoed ingrepen Auto ongeluk Ischemische CVA Spoedoperatie GI bloeding Opzettelijke overdosering Intracraniële bloeding

Groepsvraag • Aan welke voorwaarden moet een antidotum voldoen?

Groepsvraag • Aan welke voorwaarden moet een antidotum voldoen?

Idarucizumab laat bij gezonde vrijwilligers onmiddellijke, volledige en aanhoudende neutralisatie van dabigatran-antistollingsactiviteit zien Dabigatran

Idarucizumab laat bij gezonde vrijwilligers onmiddellijke, volledige en aanhoudende neutralisatie van dabigatran-antistollingsactiviteit zien Dabigatran verlengt de stollingstijd Einde van idarucizumab (infusie van 5 minuten) Dabigatran + placebo Dabigatran + idarucizumab 70 d. TT (s) 65 60 Onmiddellijke, volledige en aanhoudende neutralisatie 55 • 50 • Consistent patroon bij oudere vrijwilligers en vrijwilligers met een matige nierfunctiestoornis Geen ernstige bijwerkingen gemeld 45 40 35 30 – 2 0 2 4 6 8 10 12 24 36 Tijd na beëindiging van de infusie (uren) De gemiddelde stollingstijden keerden direct terug naar normaal, waaruit het onmiddellijke en volledige effect van het specifieke antidotum blijkt 48 60 72

PRAXBIND® neutraliseert antistolling PCC’s voegen procoagulantia toe 1, 2 Voor dabigatran is Praxbind het

PRAXBIND® neutraliseert antistolling PCC’s voegen procoagulantia toe 1, 2 Voor dabigatran is Praxbind het specifieke antidotum. Voor apixaban, edoxaban en rivaroxaban nog geen specifiek antidotum beschikbaar voor 2018. 1. Praxbind SPC 2. Octaplex. R SPC

In ontwikkeling Andexanet is nog in ontwikkeling. Studie loopt nog Brede beschikbaarheid in Europa

In ontwikkeling Andexanet is nog in ontwikkeling. Studie loopt nog Brede beschikbaarheid in Europa mogelijk vanaf tweede helft 20181 • Siegal D et al, N Engl J Med 2015

Praktisch – bloedingen bij NOAC § Milde bloedingen § § Mechanisch compressie Uitstel volgende

Praktisch – bloedingen bij NOAC § Milde bloedingen § § Mechanisch compressie Uitstel volgende dosis Heroverweeg co-medicatie (trombocytenaggregatieremmers) Matige (ernstige) bloeding of levensbedreigende bloeding § Insturen naar ziekenhuis (voor dabigatran is er een specifiek antidotum) Werkgroep NOAC van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten; 2012.

Praktisch – ingrepen bij NOAC Ingrepen NOAC’s continueren bij laag bloedingsrisico: § Behandeling door

Praktisch – ingrepen bij NOAC Ingrepen NOAC’s continueren bij laag bloedingsrisico: § Behandeling door mondhygiënisten § Tandheelkundige ingrepen (ACTA richtlijnen) § extractie van 1 -3 tanden of kiezen § operatieve verstandskies verwijdering § operatieve wortelkanaalbehandelingen § parodontale behandelingen § plaatsen van implantaten § Abcesincisie § Kleine dermatologische excisies § Cataract en glaucoomoperatie (mits GEEN retrobulbaire anesthesie) § Iedere ingreep waarbij goede lokale haemostase maatregelen mogelijk zijn Werkgroep NOAC van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten; 2012.

Take home messages (uit NHG-Standaard 2017) § § Cumarinederivaten en DOAC’s kunnen voortaan als

Take home messages (uit NHG-Standaard 2017) § § Cumarinederivaten en DOAC’s kunnen voortaan als gelijkwaardig worden beschouwd Bij patiënten met een verminderde nierfunctie en bij kwetsbare ouderen is echter terughoudendheid geboden vanwege de kans op maag- en darmbloedingen De huisarts bepaalt samen met de patiënt welk antistollingsmiddel het meest geschikt is Als patiënten tevreden zijn met de bestaande behandeling, wordt het overzetten van cumarinederivaten naar DOAC’s niet aanbevolen

Casuistiek 47

Casuistiek 47

De casus: mevrouw Van Dongen § Mevrouw Van Dongen is 73 jaar. Moeheid en

De casus: mevrouw Van Dongen § Mevrouw Van Dongen is 73 jaar. Moeheid en futloosheid sinds 8 weken. Geen hartkloppingen. Ze vermijdt lichamelijk inspanning vanwege haar duizeligheid. § Verder goed gezond, geen cardiale voorgeschiedenis. Geen medicatie. § RR 145/90, pols 100 onregelmatig, hart en longen geen afwijkingen, geen oedemen aan de enkels. § Lab: geen afwijkingen. ECG: AF volgfrequentie De huisarts stelt de diagnose atriumfibrilleren 48

Antistolling bij AF Doel: voorkomen van trombo-embolie met name CVA Risico: ernstige bloedingen, vooral

Antistolling bij AF Doel: voorkomen van trombo-embolie met name CVA Risico: ernstige bloedingen, vooral intracranieel Gebruikelijk medicatie (NHG-standaard): § Vitamine-K-antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon) § Nieuwe orale anti-coagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) § Acetylsalicylzuur als bovenstaande middelen zijn gecontraindiceerd 49

Groepsvraag Wat is de CHA 2 DS 2 -VASc-score bij mevrouw Van Dongen? 50

Groepsvraag Wat is de CHA 2 DS 2 -VASc-score bij mevrouw Van Dongen? 50

CHA 2 DS 2 -VASc score Risk factor Score Congestive heart failure/ LV dysfunction

CHA 2 DS 2 -VASc score Risk factor Score Congestive heart failure/ LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age ≥ 75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/thromboembolism 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease, or aortic plaque) 1 Age 65– 74 years 1 Sex category (i. e. female gender) only > 65 years 1 Mevr Van Dongen’s CHA 2 DS 2 -VASc score is 3 1. Lip GY, et al. Chest 2010; 137: 263– 272. 51

Groepsvraag Is er op grond van de NHG-standaard een indicatie voor antistolling? En zo

Groepsvraag Is er op grond van de NHG-standaard een indicatie voor antistolling? En zo ja, wat is uw beleid? 52

De casus: mevrouw Van Dongen § Huisarts en patiënt hebben voorkeur voor NOAC. §

De casus: mevrouw Van Dongen § Huisarts en patiënt hebben voorkeur voor NOAC. § Huisarts stuurt mevrouw Van Dongen door naar de cardioloog voor verdere analyse en advies. § Volgens de ESC richtlijn zijn NOAC eerste keus boven een vitamine K-antagonist. Hij kiest voor dabigatran. (150 mg 2 dd) 53

Achtergrond de NHG-standaard § De NHG-Standaard atriumfibrilleren uit 2017 adviseert antitrombotica bij een CHA

Achtergrond de NHG-standaard § De NHG-Standaard atriumfibrilleren uit 2017 adviseert antitrombotica bij een CHA 2 DS 2 -VASc score ≥ 2 13. Er zou onderbehandeling kunnen worden geconstateerd door de cardioloog, die volgens de ESC richtlijn behandelt (waarbij meer patiënten in aanmerking komen voor OAC) 15 -18 § Een ander verschil met de cardioloog is dat de NHG Standaard Atriumfibrilleren 2017 DOAC en cumarine als gelijkwaardig ziet, de ESC richtlijn geeft voorkeur aan DOAC 13, 19 13. NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (derde partiële herziening). Huisarts Wet 2017; 60(9): 460. 15. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J 2005; 26: 2422 -2434 16. Pisters R, et al. Europace. 2010 Jun; 12(6): 779 -84 17. Willemsen R, et al. Huisarts&Wetenschap 54(4) april 2011 18. Arts D, et al. Huisarts&Wetenschap 56(8) augustus 2013 19. Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016 doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 210 54

Stelling Ik laat al mijn patiënten met AF ten minste één keer door de

Stelling Ik laat al mijn patiënten met AF ten minste één keer door de cardioloog beoordelen 55

De casus: mevrouw Van Dongen § Na een jaar verwijst de cardioloog mevrouw van

De casus: mevrouw Van Dongen § Na een jaar verwijst de cardioloog mevrouw van Dongen terug naar de huisarts. § Mevrouw van Dongen vraagt een herhaalrecept bij u aan voor de NOAC die ze nu gedurende langere tijd gebruikt. § De follow-up van deze patiënt is nu voor de huisarts. 56

Groepsvragen • Wat is uw beleid? • Wat kan er worden afgesproken rondom patiënten

Groepsvragen • Wat is uw beleid? • Wat kan er worden afgesproken rondom patiënten die starten op een NOAC? • Wat voor een therapietrouw afspraken kunnen er worden gemaakt? • Hoe verloopt de overdracht van patiënten die van coumarine naar een NOAC worden omgezet? • Welke patiënt acht u geschikt voor een bepaalde NOAC? • Zijn er keuzes, voorkeuren, ervaringen voor NOAC in uw regio?

Advies European Heart Rythm Association (EHRA)/European Society of Cardiology (ESC) Heidebuchel H, et al

Advies European Heart Rythm Association (EHRA)/European Society of Cardiology (ESC) Heidebuchel H, et al Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; doi: 10. 1093/europace/euv 309. 58

Groepsvragen • Wat wordt er gedaan met patiënten die onderbehandeld (niet conform richtlijn zijn

Groepsvragen • Wat wordt er gedaan met patiënten die onderbehandeld (niet conform richtlijn zijn ontstold) zijn? • Wat wordt er gedaan met de instabiele coumarine patiënt? • Zijn deze instabiele coumarine patiënten bij u bekend?

Casus 2: De heer van Amerongen § § § De heer van Amerongen (67

Casus 2: De heer van Amerongen § § § De heer van Amerongen (67 jaar) komt binnen op uw spreekuur met klachten over hartkloppingen. Deze heeft hij al tenminste een week. Verder goed gezond, geen cardiale voorgeschiedenis. Geen medicatie. RR 180/110 (2 x gemeten), hartfrequentie 100 onregelmatig, hart en longen geen afwijkingen, geen oedemen aan de enkels. Lab: geen afwijkingen. ECG: AF volgfrequentie Ø Wat is uw beleid? 60

Casus 3: Mevrouw van Coeverden § § Patiënte 65 jaar meldt zich 1 maal

Casus 3: Mevrouw van Coeverden § § Patiënte 65 jaar meldt zich 1 maal per 3 maanden met palpitaties, 1 maal is er op een ECG een AF geconstateerd. Andere ECG's lieten een normaal sinusritme zien. § § Wat is haar CHA 2 DS 2 -VASc score? Wat is uw beleid ? Is zij een kandidate voor OAS ? 61

Casus 4: Mevrouw Visser § § § § Bij mevrouw Visser van 86 wordt

Casus 4: Mevrouw Visser § § § § Bij mevrouw Visser van 86 wordt voor de eerste keer boezemfibrilleren gedetecteerd middels een ECG. Nader onderzoek wijst uit dat er sprake is van veel comorbiditeit: COPD, DMII, PAV Verder heeft de patiënt een scootmobiel en is weinig mobiel. Daarnaast valt de patient vaak. Haar hartfrequentie in rust is 75 Medicatie: Simvastatine, meerder inhalers, ASA, metformine, valsartan, inhibin, HCTZ, insuline allopurinol en pantozol. Wat is het beleid? 62

Stelling Bij de preventie van CVA’s bij atriumfibrilleren mag het ‘valrisico’ van een patiënt

Stelling Bij de preventie van CVA’s bij atriumfibrilleren mag het ‘valrisico’ van een patiënt geen rol spelen 63

Vragen?

Vragen?