Cardioradiologia Cardio TC Cardio RM Cardio TC E

Cardioradiologia Cardio TC Cardio RM

Cardio TC E’ un’angio. TC del torace cardiosincronizzata che utilizza il tracciato ECG per ottenere delle immagini a cuore ’’fermo’’. Sfruttiamo la velocità delle apparecchiature multistrato per eseguire delle TC spirali con spire molto sovrapposte tanto che della stessa ’’fetta’’ cardiaca abbiamo informazioni in tutto il ciclo cardiaco. Una volta acquisito lo studio è possibile in post-processing richiedere alla macchina di ’’ripulire’’ i dati dandoci solo quelli di una o più fasi del ciclo cardiaco.

Cardio TC

Cardio TC La qualità dell’indagine è strettamente correlata a una frequenza regolare (le extrasistoli frequenti sono una controindicazione) Alta dose radiante Coronaro TC Studio dell’atrio sin e delle vene polmonari

Coronaro TC (senza mdc) L'entità delle calcificazioni può essere espressa mediante la stima del calcium score index. Nelle analisi multivariate è dimostrato che un elevato calcium score index è un fattore di rischio indipendente, predittivo di morte cardiaca e/o infarto miocardico, anche dopo aggiustamento per gli altri fattori di rischio coronarico. I pazienti che dimostrino una qualsiasi quantità di calcio(>0) presentano un rischio assoluto di eventi pari al 3% all'anno, mentre il rischio assoluto per quelli che non ne hanno è pari allo 0, 12% per ogni anno. Quindi, l'assenza di calcificazioni coronariche ha un forte potere predittivo negativo 98 -100%. L'esclusione di calcificazioni coronariche seleziona un gruppo sostanziale di pazienti che hanno una probabilità molto bassa di avere stenosi coronariche di significato clinico.

Coronaro TC (con mdc) Angio TC coronarie ECG gated (frequenza stabile e <80 bpm) Betabloccanti (Seloken) Nitroderivati (Carvasin) Apnea (<15 sec) Mdc (Iomeron)

Coronaro TC (con mdc) • Identificare una malattia coronarica clinicamente significativa • Quantifica la stenosi in > o < del 50% • Elevata predittività negativa

Coronaro TC (con mdc)

Coronaro TC (con mdc)

Coronaro TC (con mdc)

INDICAZIONI Coronaro TC Escludere la malattia coronarica, nei pazienti con dolore toracico e rischio medio-basso. Studio bypass Studio stent (se di calibro ampio) Anomalie coronariche congenite Studio albero coronarico prima di un intervento cardiochirurgico

Studio dell’atrio sin e delle vene polmonari (con mdc) Valutazione morfologica dell’anatomia e del numero delle vene polmonari al loro ingresso in atrio di sinistra Preoperatorio nell’ablazione delle F. A. (Carto) Valutazione dell’auricola e di eventuali trombi

Studio dell’atrio sin e delle vene polmonari (con mdc) Angio TC cardiaca ECG gated (frequenza <90 bpm) No calcium score No Premedicazione Apnea (<10 sec) Mdc (Iopamiro)

Cardioradiologia Cardio RM

INDICAZIONI CARDIO RM Cardiomiopatie (ipertrofica, dilatativa, infiltrativa) Displasia aritmogena del ventricolo destro (pazienti con sincopi ripetute o aritmie ventricolari) Funzione ventricolare • malattie congenite • funzione ventricolare residua post IMA (quando l’eco è limitata) Studio valvolare (quando l’eco è limitata) Miocarditi con enzimi cardiaci positivi e senza ostruzione coronarica Masse ventricolari Malattie del pericardio Studio delle vene polmonari Stress MRI (adenosina) Studio della cicatrice e del miocardio vitale dopo IMA

Cardio RM La RMC costituisce uno strumento preciso ed affidabile per la diagnosi e la stratificazione prognostica delle cardiomiopatie quando riconducibili ad un danno strutturale. Richiede una buona collaborazione da parte del paziente Durata non inferiore ai 50 minuti Prevede la somministrazione di mdc contenente Gadolinio la dotazione hardware/software di base è alla portata di molti centri (scanner da 1, 5 o 3 T con cardiosincronizzazione) Fattori limitanti: expertise e accesso allo scanner.

Cardio RM Morfologia Cinetica ventricolare Caratterizzazione tissutale Perfusione Velocità/flusso Angio RM

Cardio RM Morfologia

Cardio RM Cinetica ventricolare

Cardio RM Cinetica ventricolare

Cardio RM Caratterizzazione tissutale

Nel caso di un infarto acuto, il gadolinio penetra nelle cellule e produce il tipico aumento di segnale (late enhancement) già dopo pochi minuti dalla lesione. Successivamente, ed è ciò che si evidenzia nella fase di riparazione, il gadolinio occupa lo spazio extracellulare lasciato libero dalle cellule. In tal modo la presenza di aree di late enhancement rappresenta la fibrosi riparativa. Pertanto la presenza di aree di delayed enhancement non può essere a priori attribuita alla fibrosi, ma questa relazione dipende dalla malattia in esame e anche dal suo stadio.

Al di fuori dell’etiologia ischemica, in presenza di una disfunzione ventricolare sinistra di origine incerta, la RMC può indirizzare verso l’etiologia di una cardiopatia. Grazie alla combinazione di aspetti morfo -funzionali e, soprattutto, della presenza di specifici pattern di delayed enhancement dopo mezzo di contrasto

Miocarditi La RMC ha dimostrato di possedere un ruolo rilevante nel riconoscere i segni di infiammazione e di interessamento miocardico nelle miocarditi. Late enhancement • Sede tipica, ma non esclusiva, della parete laterale • espressione prevalente subepicardica • transitorietà Il late enhancement di questa condizione nella fase acuta non rappresenta la fibrosi ma piuttosto l’iperemia e la aumentata cellularità

Cardiomiopatia dilatativa RMC offre una precisa valutazione di volume e funzione presentandosi come un valido strumento per monitorizzare l’effetto della terapia sui parametri morfo-funzionali e per avere un follow-up affidabile in soggetti con grandi volumi ventricolari e valori di frazione di eiezione ridotti. Sicuramente però l’elemento più interessante è senz’altro la possibilità di escludere con buona accuratezza l’etiologia ischemica di una CMP 1. documentazione o meno di una progressiva dilatazione del ventricolo 2. modificazioni della funzione sistolica 3. presenza di fibrosi miocardica. La fibrosi, oltre ad evidenziare una prognosi peggiore, è stata correlata alla presenza di aritmie ventricolari maligne.

Cardiomiopatia dilatativa

Cardiomiopatia dilatativa

Cardiomiopatia ipertrofica Viene facilmente riconosciuta con l’ecocardiografia. La RMC: • superiore capacità nel riconoscere aree di ipertrofia in segmenti miocardici ecograficamente mal esplorabili • misura con maggior precisione la massa miocardica • Evidenzia aree cicatriziali nel contesto del ventricolo sinistro di molti (rivestono significato clinico indicando una propensione alle aritmie ventricolari e allo sviluppo di scompenso cardiaco).

Cardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro È la tecnica più affidabile ed accurata per lo studio del ventricolo destro. • • • alterazioni del profilo endocardico aree di bulging diastolico Microaneurismi accentuata trabecolatura Aumento della presenza di grasso epicardico (molto ridimensionato) • Aree di late enhancement (più specifiche ma rare) Il ruolo clinico della risonanza magnetica nel caso di CAVD sospetta o confermata è ancora incerto

Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro

Amiloidosi cardiaca CMP restrittiva, causa di significativa morbilità ed è in generale fatale. Non tutti i tipi di amiloidosi interessano il cuore. In presenza di amiloidosi cardiaca, la RMC può evidenziare: • aumento degli spessori di parete del miocardio • alterato rilasciamento diastolico • dilatazione biatriale • versamento pericardico o pleuropericardico • Late enhancement caratteristico Poiché l’amiloide inizia a deporsi a livello subendocardico, è questo strato miocardico quello che mostra le maggiori alterazioni di segnale. La presenza di late enhancement tardivo possiede un valore prognostico indipendente di mortalità ad 1 anno

Amiloidosi cardiaca

Non compattazione È caratterizzata dalla presenza di aree di marcata e inusuale trabecolatura in genere dei segmenti medi ed apicali del ventricolo sinistro, talora associata a disfunzione e dilatazione Utilizzando la RMC, diagnosi accurata quando si documenti un rapporto tra lo spessore di parete non compatta con quella compatta in telediastole>2. 349. Sarcoidosi Fino al 50% dei pazienti con sarcoidosi polmonare ha un interessamento cardiaco. La RMC può evidenziare l’interessamento infiammatorio miocardico o gli esiti di questo con il late enhancement.

Il fattore più limitante della ricerca di aree di LE nelle cardiomiopatie non ischemiche è legato al fatto che spesso il processo di fibrosi non è localizzato, ma diffuso; questo fa sì che non vi siano regioni sane di tessuto miocardico che possono essere utilizzate come riferimento per un confronto del segnale. Questo problema ha portato allo sviluppo di sequenze potenzialmente in grado di quantificare la fibrosi miocardica diffusa non basandosi sull’intensità del segnale del contrasto. La RM sfrutta le proprietà magnetiche dei protoni dei nuclei dell’idrogeno posti all’interno di un campo magnetico. Il tempo di rilassamento longitudinale (T 1) e il tempo di rilassamento trasversale (T 2) sono le due componenti fondamentali. T 1 e T 2 sono determinati dalle caratteristiche molecolari del tessuto, in particolare dalla quota di acqua che esso contiene. La composizione del tessuto miocardico quindi può essere analizzata non invasivamente attraverso la misurazione del T 1 del tessuto stesso, cioè attraverso il T 1 mapping.

Obiettivo: creare mappe parametriche quantitative dei tempi di rilassamento T 1 e T 2 così da permettere una distinzione oggettiva dei tessuti in esame. Per conoscere il valore del T 1 o del T 2 miocardico, sarà sufficiente misurare una regione di interesse (ROI) della mappa per avere il valore in millisecondi del parametro di interesse. Mappe T 1: per la valutazione della fibrosi miocardica Mappe T 2: per la valutazione quantitaiva dell’edema

IL MAPPING T 1: LA SEQUENZA MOLLI Nonenhanced T 1 Mapping • Tutti i tessuti hanno un intrinseco tempo di rilassamento T 1 basato sulla loro composizione cellulare e sui componenti dell’interstizio (acqua, proteine, tessuto adiposo e ferro). • In uno scanner RM 1, 5 T, il tempo di rilassamento T 1 del miocardio normale è intorno 940 -1000 millisecondi. • Acquisizione di una serie di immagini a diversi tempi di inversione del miocardio da cui si ottiene una mappa T 1 che descrive i valori di rilassamento T 1 pixel by pixel, rappresentata su una scala colorata e su cui è possibile disegnare regioni di interesse • (ROI) per l’analisi di mirate porzioni di miocardio.

IL MAPPING T 1: LA SEQUENZA MOLLI Contrast-enhanced T 1 Mapping L’impiego del Gadolinio determina un accorciamento del tempo di rilassamento nativo T 1 del miocardico di alcune centinaia di millisecondi. Aree di patologico accumulo di gadolinio (fibrosi) mostrano un tempo di rilassamento T 1 più corto del miocardio normale nelle sequenze T 1 mapping post-contrastografiche. • Le mappe T 1 post-contrastografico dipendono da: ü dose di mdc ü tempo trascorso dalla somministrazione di mdc e l’acquisizione della sequenza ü clearance renale ü ematocrito

IL MAPPING T 1: LA SEQUENZA MOLLI Contrast-enhanced T 1 Mapping L’impiego del Gadolinio determina un accorciamento del tempo di rilassamento nativo T 1 del miocardico di alcune centinaia di millisecondi. Aree di patologico accumulo di gadolinio (fibrosi) mostrano un tempo di rilassamento T 1 più corto del miocardio normale nelle sequenze T 1 mapping post-contrastografiche. • Le mappe T 1 post-contrastografico dipendono da: ü dose di mdc ü tempo trascorso dalla somministrazione di mdc e l’acquisizione della sequenza ü clearance renale ü ematocrito

IL MAPPING T 1: LA SEQUENZA MOLLI Extracellular Volume Fraction Le mappe T 1 post-contrastografiche permettono di calcolare la frazione del volume extracellulare (ECV): una misura della proporzione dello spazio extracellulare dentro al miocardio. Interesse nei confronti ECV nasce dalla possibilità che questo parametro possa offrire un’informazione prognostica riguardo a morbidità e mortalità cardiaca. L’incremento di ECV è un marker di rimodellamento miocardico dovuto nella maggior parte a una deposizione eccessiva di collagene (in assenza di edema o amiloide).

Cardiomiopatia ipertrofica Elevato tempo T 1 nativo Tempo T 1 più corto rispetto al miocardio normale

Coronaro TC Dose radiante Durata Claustrofobia Pace Maker Insufficienza Renale Coronarie Funzione Cardiaca Caratterizzazione tissutale

Cardio RM Dose radiante Durata Claustrofobia Pace Maker Insufficienza Renale Coronarie Funzione Cardiaca Caratterizzazione tissutale

Cardio Radiologia Organizzazione Faenza Lugo Ravenna Indagini non prenotabili a CUP Portare (o inviare via FAX) le richieste alla segreteria della Cardiologia di Ravenna n° tel 0544 285745 (in alternativa alla segreteria della Radiologia Ravenna) I pazienti verranno contattati per l’appuntamento dalla segretaria della Cardiologia

Cardio Radiologia Volumi attività Cardio RM: 110 -120 esami anno Cardio TC: 150 -160 esami anno

Riduzione della dose Modulazione della dose Ottimizzazione nell’uso della tensione Tecniche di ricostruzioni iterative

Angio. TC • Informazioni Morfologiche OLTRE il lume vascolare • Informazioni Quantitative

Quantificazione della stenosi carotidea

TC 64 cervical rib subclavian artery stenosis

stenosi succlavia TC 64

Evoluzione Tecnologica Proglide Usato in combinazione chiude fino al 21 Fr

TAVI

TAVI

TAVI

AUSL ROMAGNA Ospedale S. M. delle Croci Ravenna UOC Radiologia Direttore dott. C. Orzincolo UOS Radiologia Vascolare Interventistica Dott. D. Palmarini Dott. N. Pannacci Dott. C. Cecchelli

Cardiologia Neurologia Medicina Generale MMG Angio TC/RM Angiogr diagnostica Fibrinolisi PTA-Stenting Gastro Enterologi a Oncologia Chirurgia Nefrologia Dialisi Angio TC/RM Angiogr diagnostica Int. Biliare Embolizzazioni Chemioembolizzazioni Radiologia Vascolare Interventistica h 24 de co e Pi beti a Di Angio TC/RM Angiogrdiagnostica Piede Diabetico CAS Int. Periferica Procedure Ibride Chirurgia Vascolare Diabetologia Angio TC/RM Angiogr diagnostica Embolizzazioni Filtri Cavali URGENZA h 24 Angio TC/RM Angiogr diagnostica PTA/Stenting FAV PTA/Stenting Renali Cateteri per Dialisi Int. Periferica Angio TC/RM Angiogr diagnostica Embolizzazioni Filtri Cavali Piede Diabetico Vertebroplastica Ortopedia Cardio TC/RM Angio TC/RM CAS Int. Periferica Angio TC/RM Angiogr diagnostica Accertamento di morte Embolizzazioni P. S. Rianimazione h 24 Angio TC/RM Angiogr diagnostica S. E. Varicoceli Embolizzazioni E. Fibromi Uterini Urologia Ginecologia ECODOPPLER Medicina Vascolare

Angio TC Organizzazione Faenza Lugo Ravenna - Accesso allo scanner - Filtraggio delle richieste Ravenna

R. M. MULTIPARAMETRICA DELLA PROSTATA

RMN MULTIPARAMETRICA DELLA PROSTATA

VALUTAZIONE E REFERTAZIONE Uno degli obiettivi principali di un esame RM mp della prostata è quello di identificare e localizzare le anomalie che corrispondano a un Ca clinicamente significativo. RM mp è in grado di rilevare i ca dalle forme intermedie a quelle di alto grado con volumi ≥ 0. 5 cc PI RADS definisce come ca clinicamente significativi, sul reperto patologico/istologico Gleason score ≥ 7 (including 3+4 with prominent but not predominant Gleason 4 component), and/or volume ≥ 0. 5 cc, and/or extra prostatic extension (EPE). PI RADS utilizza una scala a 5 punti (derivante dal punteggio ottenuto per ogni sequenza in T 2 W, DWI e DCE ) che correla con la probabilità di un tumore clinicamente significativo per ogni lesione individuata

PIRADS 1 – Very low (clinically significant cancer is highly unlikely to be present) PIRADS 2 – Low (clinically significant cancer is unlikely to be present) PIRADS 3 – Intermediate (the presence of clinically significant cancer is equivocal) PIRADS 4 – High (clinically significant cancer is likely to be present) PIRADS 5 – Very high (clinically significant cancer is highly likely to be present)

Carcinoma prostatico Epidemiologia Primi cinque tumori diagnosticati e proporzione sul totale dei tumori (esclusi i carcinomi della cute) per sesso. Stime per l’Italia 2017, AIOM. 68

Iter diagnostico standard I livello • Valutazione clinico-anamnestica del rischio di carcinoma prostatico (età, familiarità, etnia, eventuali segni e sintomi) • PSA sierico libero e totale • DRE II livello • TRUS + biopsia sistematica mp-MRI riservata a: stadiazione di malattia a rischio intermedio e alto (classificazione di D’Amico) e pz con sospetto clinico ma TRUS-biopsy negativa. (Linee guida EAU 2017) 69

Criticità I livello: DRE – sensibilità e specificità diagnostica circa del 50% PSA – marker organo specifico ma non patologia specifico II livello: • TRUS-biopsy sistematica – Frequente invio a biopsia di pz senza neoplasia. • Frequente identificazione di lesioni non clinicamente significative e perdita di lesioni clinicamente significative. • Sensibilità 42 -55%, specificità 94 -98%. 70

Criticità Un pz che si sottopone a TRUSbiopsy ha il 25% di probabilità di diagnosi di tumore, mentre nella sua vita ha il 6 -8% di rischio di sviluppare un ca prostatico impattante sulla sua aspettativa di vita. Tasso di falsi negativi della TRUS-biopsy del 30 -45%. Perdita di lesioni nella PZ, ma soprattutto, per difficoltà anatomiche, nella parte anteriore, periuretrale, apice. 71

Criticità Dall’iter descritto risulta SCARSA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA verso malattia neoplastica CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA e SCARSA CAPACITA’ DI STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO tumorale. DIFFICOLTÀ nella scelta del PERCORSO TERAPEUTICO maggiormente APPROPRIATO (es. sorveglianza attiva, intervento immediato). Frequenti casi di sovradiagnosi+overtreatment o viceversa sottodiagnosi+undertreatment. 72

mp-MRI Risonanza magnetica multiparametrica Definizione Performance ADC Protocollo di ACQUISIZIONE e INTERPRETAZIONE INTEGRATA DI IMMAGINI, contenenti INFORMAZIONI: • ANATOMICHE • FUNZIONALI Ottima ACCURATEZZA DIAGNOSTICA in virtù della valutazione contestuale di più parametri (Intensità di segnale, Restrizione di Diffusione, Contrast Enhancement) proprietà istopatologiche del tessuto in esame. Coefficiente di Diffusione Apparente – derivato da sequenze DWI. ADC = - b ln(DWI/b 0) Alta cellularità → Restrizione di diffusione → ADC basso. 73

Risonanza magnetica multiparametrica mp-MRI: elevata accuratezza diagnostica verso lesioni clinicamente significative mp-MRI riduce l’individuazione di malattia non clinicamente significativa. mp-MRI triage test: un quarto dei pz con PSA elevato eviterebbe TRUS-biopsy in sicurezza, gli altri indirizzati a biopsia target. (Studio PROMIS) Obiettivo di PI-RADS v 2: «Sviluppare categorie di accertamento che sintetizzino livelli di sospetto o rischio e che possano essere usate per selezionare i pz candidati a biopsia e per la gestione dei pz (es. strategie osservazionali, intervento immediato). » Ovvero, duplice obiettivo: • Accuratezza diagnostica • Stratificazione del rischio 74

Significatività clinica Tumore NON clinicamente significativo seppur non trattato, non ha impatto clinico sul soggetto. Definizione di significatività non univoca. PI-RADS v 2 propone: Gleason score ≥ 7 e/o volume ≥ 0. 5 cc e/o estensione extraprostatica (EPE). ! STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di malattia. Il tumore a basso rischio nei 2/3 dei casi non progredisce. Il pz è candidabile a STRATEGIA OSSERVAZIONALE piuttosto che a trattamento immediato. 75

Analisi quantitativa di mp. MRI Ad oggi non esistono BIOMARKER NON INVASIVI di aggressività del carcinoma prostatico. Gleason score, PSA sono i maggiori fattori prognostici e predittivi del carcinoma prostatico. Obiettivo del nostro studio: individuare PARAMETRI QUANTITATIVI derivati da MP-MRI che correlino efficacemente con GS≤ 6 vs ≥ 7 e GS≤ 3+4 vs ≥ 4+3, predicendo l’aggressività delle lesioni tumorali. L’ANALISI QUANTITATIVA della MRI permetterebbe di VALIDARE OGGETTIVAMENTE l’interpretazione visiva dell’immagine, ma anche di APPROFONDIRLA. 76

migliorare il tasso di rilevazione complessiva di Ca. P clinicamente significativi non individuati dalla biopsia standard NPL PROSTATICA SOTTOCAPSULARE DUBBIA ALL’ECO TR con RIALZO PSA , PRECEDENTI BIOPSIE NEGATIVE PI-RADS 4 MDC

Individuare i pazienti con estensione extracapsulare Infiltrazione capsula e vescichetta seminale di sinistra PI-RADS 5 mdc

Infiltrazione dotto eiaculatore in prossimità del veru montanum con ectasia vescichetta seminale di sinistra PI-RADS 4 adc mdc

Individuare i pazienti con estensione extracapsulare INVASIONE FASCIO -VASCULO NERVOSO DI DESTRA PI-RADS 5

Possibili biomarkers non invasivi Il nostro studio ha indagato 2 tipi di parametri quantitativi. ADC – Apparent Diffusion Coefficient Features radiomiche 81

Radiomica – Ciò che l’occhio non vede Features = proprietà quantitative dell’immagine, correlate al fenotipo tumorale, potenziale potere predittivo e /o prognostico. QIB – Quantitative Imaging Biomarker o Radiomic signature, batteria di features con lo stesso valore predittivo/prognostico. 82

Risonanza magnetica multiparametrica Accesso allo scanner 83

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Contatti fabio. ansaloni@auslromagna. it Segreteria Radiologia Ravenna 0544 285837 Fax Radiologia Ravenna 0544 285721